Auftragsformular

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HS Flex Serie
1-Wege-Hörer
2-Wege-Hörer
3-Wege-Hörer
 HS 1 Pro Flex
 HS Twin Pro Flex
 HS 3 Pro Flex
 HS 4 Pro Flex
 HS 2 Pro Flex
 HS 5 Pro Flex
Namensbeschriftung: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
( max. 11 Zeichen )
 HS 7 Pro Flex
 Ambience System
( inkl. Verschlussstöpsel )
HS ER
 ER-Stöpsel
Filterwahl:
 ER-Concha
 ER-9
 ER-15
 Bändchen an Otoplastik (gegen Aufpreis )
 ER-25
 ER-Concha+
 ER-Concha²
 HS Dynamik
 Vollstöpsel
 Farbwahl (transparent ist standard) : _______________
(gegen Aufpreis)
Sonstiges
 Ambience System
Termin: __________________________
( inkl. Verschlussstöpsel )
( ca. 10 Tage Lieferzeit, ansonsten Liefertermin nach Absprache )
HS MEP 2G
 MEP 2G-Stöpsel
 MEP 2G-Concha
Filterwahl:
 Music 10
 Music 15
 Music 19
 Music 22
 Vollstöpsel

 Bändchen an Otoplastik (gegen Aufpreis )  Farbwahl (transparent ist standard) : _______________ (gegen Aufpreis)
HS 15er Hörer für die ER-Maßanfertigung
1-Wege-Hörer
2-Wege-Hörer
3-Wege-Hörer
Farbauswahl
 HS 15
 HS 15-Twin
 HS 15-5
 transparent
 HS 15-4
 HS 15-2
 beige
______________________________________________________________
Persönliche Daten
Name, Vorname:
________________________________________________________________
Anschrift:
________________________________________________________________
PLZ / Ort:
________________________________________________________________
Telefonnummer:
___________________________Mobil: ________________________________
E-Mail:
________________________________________________________________
Bankdaten für das Lastschriftverfahren
BIC:
________________________
IBAN:
Bankinstitut:
________________________
Inhaber:_____________________________
Ort / Datum:
________________________
Unterschrift:..................................................
HEARSAFE Technologies GmbH & Co KG
Geschäftsführer Eckhard Beste
Kölner Str. 195
51149 Köln
UST-ID-Nr.: DE 812 078 412
_____________________________
Tel:
0 22 03 / 91 000
Fax:
0 22 03 / 91 002
[email protected]
www.hearsafe.de
HRA 15789
Sparkasse Köln/Bonn
KTO: 100 7272 832
BLZ: 370 501 98

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