Name, Vorname Anwendernummer / Personalnummer / , Anschrift Bearbeiternummer Geburtsdatum Telefonnummer Durchführung Staatsvertrag Versorgungslastenteilung bei Dienstherrenwechseln -Datenerhebung für Ermittlung der Ablösebeträge- Landesbesoldungsamt Mecklenburg-Vorpommern Schloßstraße 7 17235 Neustrelitz Dienststelle: Dienststellennummer Bearbeiter/-in: Aktuelles Beschäftigungsverhältnis Dienstherr (Anschrift): 1) Rechtsverhältnis : Beginn: Ende: 2) 4) Besoldungsgruppe : ruhegehaltfähige Zulagen : 3) Dienstherrenwechsel zum (Datum) Zustimmung gem. § 107b ohne Zustimmung Zustimmung nicht erforderlich gem. § 3 Abs. 3 Alter im Zeitpunkt des Dienstherrenwechsels Zeiten von Teilzeitbeschäftigung Abordnungszeiten von-bis von-bis Anteil in Wochenstunden Versorgungszuschlag gezahlt ja nein Früheres Beschäftigungsverhältnis Dienstherr (Anschrift): 1) Rechtsverhältnis : B Beginn: Ende: 2) 4) Besoldungsgruppe : ruhegehaltfähige Zulagen : 3) Dienstherrenwechsel zum (Datum) Zustimmung gem. § 107b ohne Zustimmung Zustimmung nicht erforderlich gem. § 3 Abs. 3 Alter im Zeitpunkt des Dienstherrenwechsels Zeiten von Teilzeitbeschäftigung Abordnungszeiten von-bis von-bis Anteil in Wochenstunden Versorgungszuschlag gezahlt Ort, Datum ja nein Unterschrift LBesA-6630-2014-12-VLT -2- Ergänzungsblatt für mehrfache Dienstherrenwechsel Früheres Beschäftigungsverhältnis Dienstherr (Anschrift): 1) Rechtsverhältnis : Beginn: Ende: 2) 4) Besoldungsgruppe : ruhegehaltfähige Zulagen : 3) Dienstherrenwechsel zum (Datum) Zustimmung gem. § 107b ohne Zustimmung Zustimmung nicht erforderlich gem. § 3 Abs. 3 Alter im Zeitpunkt des Dienstherrenwechsels Zeiten von Teilzeitbeschäftigung Abordnungszeiten von-bis von-bis Anteil in Wochenstunden Versorgungszuschlag gezahlt ja nein Früheres Beschäftigungsverhältnis Dienstherr (Anschrift): 1) Rechtsverhältnis : Beginn: Ende: 2) 4) Besoldungsgruppe : ruhegehaltfähige Zulagen : 3) Dienstherrenwechsel zum (Datum) Zustimmung gem. § 107b ohne Zustimmung Zustimmung nicht erforderlich gem. § 3 Abs. 3 Alter im Zeitpunkt des Dienstherrenwechsels Zeiten von Teilzeitbeschäftigung Abordnungszeiten von-bis von-bis Anteil in Wochenstunden Versorgungszuschlag gezahlt Ort, Datum ja nein Unterschrift Erläuterungen zum Formular: Fußnoten 1) Die Art des Rechtsverhältnisses ist einzutragen: z. B. Beamter auf Widerruf, Beamter auf Probe, Beamter auf Zeit, Beamter auf Lebenszeit, Richter auf Lebenszeit, Soldat auf Zeit usw. 2) Die maßgebende Besoldungsgruppe zum Ende des jeweiligen Dienstverhältnisses ist einzutragen. 3) Die entsprechenden Nachweise (z. B. Versetzungsverfügung) sind in Kopie beizufügen. 4) Einzutragen sind alle ruhegehaltfähigen Zulagen (z. B. nach BBesO A VB 27, Amtszulagen, bei Professoren Leistungszulagen u.ä.). Soweit zusätzliche Erläuterungen notwendig sind, können diese jeweils auf den Rückseiten vorgenommen werden. LBesA-6630-2014-12-VLT Erläuterungen zum Formular: Fußnoten 1) Die Art des Rechtsverhältnisses ist einzutragen: z. B. Beamter auf Widerruf, Beamter auf Probe, Beamter auf Zeit, Beamter auf Lebenszeit, Richter auf Lebenszeit, Soldat auf Zeit usw. 2) Die maßgebende Besoldungsgruppe zum Ende des jeweiligen Dienstverhältnisses ist einzutragen. 3) Die entsprechenden Nachweise (z. B. Versetzungsverfügung) sind in Kopie beizufügen. 4) Einzutragen sind alle ruhegehaltfähigen Zulagen (z. B. nach BBesO A VB 27, Amtszulagen, bei Professoren Leistungszulagen u.ä.). Soweit zusätzliche Erläuterungen notwendig sind, können diese jeweils auf den Rückseiten vorgenommen werden. LBesA-6630-2014-12-VLT
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