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Newsletter 69 – Januar 2016
UPDate
Psychotherapie und Psychopharmakologie
Wo liegt die Balance?
Unter diesem Titel fand am 10. Dezember 2015 vor einer Rekordzahl von ungefähr 175 Teilnehmenden das traditionelle Berner Herbst-Symposium auf
dem Gurten statt. Vier externe und drei
interne Referentinnen und Referenten
hielten kurzweilige und teils überraschende Vorträge zu einzelnen Störungsbildern.
Der Moderator PD Dr. med. Sebastian Walther
führte elegant ins Thema ein. Er zeigte auf, dass
in einer Behandlung neben Psychotherapie und
Psychopharmakologie generell weitere «Bausteine» zum Einsatz kommen. Unter anderem
sind das Stimulationsverfahren (EKT, TMS, Tiefenhirnstimulation), Kunst- und Musiktherapie,
Sport, Yoga und Körpertherapie, Milieu- und Ergotherapie sowie soziale und berufliche Rehabi-
Prof. Dr. med. Dominique Eich-Höchli, leitende Ärztin an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich referiert über ADHS
im Erwachsenenalter.
Antrittsvorlesung
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Neujahrs-Apéro 5
GP Bern
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Veranstaltungen
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Newsletter 69 – Januar 2016
Langzeitstudie aus Neuseeland fanden Wissenschaftler heraus, dass nur 3 von 61 Personen,
die als Kind ein ADHS hatten, als Erwachsene die
volle Diagnose zeigten. Meist würden im Sinne
einer multimodalen Therapie sowohl Pharmakotherapie als auch Psychotherapie empfohlen.
litation. Damit erweiterte er das Spannungsfeld
zwischen Psychotherapie und Psychopharmakologie bereits am Anfang um weitere unabdingbare Elemente. Er schloss mit der Aussage, dass
die Kombination der Elemente meist besser abschneide als eine Monotherapie.
es darum, ein Vertrauensverhältnis aufzubauen,
jedoch ohne sich zu stark zu verbünden und instrumentalisiert zu werden. Im Vordergrund stehe
die Behandlung der komorbiden Störungen. Leider gebe es zu diesen Störungen noch kaum gute
Studien.
Ob das wohl für alle an diesem Nachmittag untersuchten Krankheitsbilder zutrifft?
Die posttraumatische Belastungsstörung
(PTSD) sei eine Erkrankung, die über die Ursache, nämlich ein Trauma, definiert werde, sagte
Prof. Dr. med. Thomas Reisch, Münsingen. Ein
Trauma sei ein Ereignis, das Leib und Leben
oder die sexuelle Integrität eines Menschen betreffen. Die Art und Dauer des Traumas sowie
individuelle Fähigkeiten seien entscheidend dafür, ob sich eine PTSD entwickle. So trete eine
solche beispielsweise bei 14 Prozent der Opfer
von Verkehrsunfällen auf, während es bei Vergewaltigungen 50 bis 80 Prozent betreffe. Es gebe
verschiedene Faktoren, die schützend wirkten.
Der wichtigste Schutzfaktor sei ein tragfähiges, soziales Netzwerk. Aber auch ein mentales Vorbereitetsein, eine Kontrollüberzeugung
und Kommunikationsmöglichkeiten wirkten der
PTSD entgegen. Direkt nach einer traumatischen Erfahrung sollten weder Benzodiazepine
gegeben, noch ein «Debriefing» durchgeführt
werden. Beide Behandlungen seien kontraproduktiv. Nach drei Monaten sei Psychotherapie
das Mittel der ersten Wahl. Es gebe Hinweise,
dass bei Therapieresistenz Pharmakotherapie
der Psychotherapie überlegen sei. Nach sechs
Monaten sei die Psychotherapie der Pharmakotherapie jedoch deutlich überlegen, wobei interessanterweise die Kombination nicht besser als
eine Monotherapie sei.
Betreffend Dysthymie und Zyklothymie gebe
es laut Dr. med. Katharina Stegmayer noch kaum
Studien zum Langzeitverlauf. Dennoch sei die
beste Evidenz bei beiden Störungsbildern eine
Kombination von Psychotherapie und Pharma
kotherapie. Als generelle Prinzipien der Behandlung nannte sie, dass die Therapie an das klinische Bild (zum Beispiel Art und Ausprägung von
Symptomen) anzupassen sei, zusätzliche behandlungsbedürftige Krankheiten (sogenan
nte
Komorbiditäten) zu beachten seien, die Therapie
individuell zu gestalten sei, dass die Behandlungsphasen eine Rolle spielten und dass es Evidenz für eine kombinierte Psychotherapie gebe.
Über Cluster A-Störungen referierte Prof. Dr.
med. Thomas Müller. Dabei handelt es sich um
die paranoide und die schizoide Persönlichkeitsstörung sowie die schizotype Störung. Solche
Patienten hätten häufig mit Behörden zu tun.
Bei den paranoiden Persönlichkeitsstörungen
kämen Verdächtigungen ohne hinreichenden
Grund, starke Eingenommenheit von ungerechtfertigten Zweifeln an der Loyalität, zögerliches
Öffnen, Hineinlesen von versteckten, abwertenden oder bedrohlichen Bedeutungen, langes
Nachtragen, Zornreaktionen bzw. Gegenangriffe
sowie Verdächtigung der Untreue des Partners
vor. Manche hätten auch ein ausgeprägtes Gerechtigkeitsgbedürfnis. In der Behandlung gehe
Frau Prof. Dr. med. Dominique Eich-Höchli, Zürich, befasste sich mit der Aufmerksamkeitsdefizithyperaktivitätsstörung (ADHS). In einer
Bei Psychosen gehe es nicht ohne Pharmakotherapie, sagte Prof. Dr. med. Wolfram Kawohl,
Zürich. Es bestünden unterschiedliche Empfehlungen, wann Psychotherapie angezeigt sei. Bezüglich Psychotherapie bestünden Forschungsdefizite. Die Kognitive Verhaltenstherapie werde
bevorzugt angewandt. Noch weniger erforscht
seien soziotherapeutische Interventionen, welche unabdingbar seien. Wie sieht es hier mit
der Balance aus? Es brauche jenseits von allen
Empfehlungen den erfahrenen Arzt, der die Interventionen in ein optimales Verhältnis setze.
PD Dr. med. Marc Walter, Basel, schliesslich
sprach über spezifische Süchte. Zwischen Sucht
und Abhängigkeit bestehe ein Unterschied. Abhängigkeitserkrankungen entstünden durch
den Konsum psychotrop aktiver Substanzen
(Alkohol, Nikotin, Kokain, etc.), während Suchterkrankungen zusätzlich die Verhaltenssüchte
(z. B. Spielsucht) umfassten. Alkoholabhängigkeit könne auch medikamentös behandelt werden, Substitution sei die Therapie der Wahl bei
schwerer Opioidabhängigkeit. Suchtspezifische
Psychotherapie könne bei allen Suchterkrankungen erfolgreich eingesetzt werden. Auch hier
dürften komorbide psychische Störungen nicht
vergessen werden, sie erforderten zusätzliche
störungsspezifische Behandlungsmethoden.
Die eingangs gestellte Frage der Balance zwischen Psychotherapie und Pharmakotherapie
greift also zu kurz. Einerseits müssen weitere
Elemente in die Therapie psychischer Erkrankungen einbezogen werden und andererseits gibt es
viele Faktoren, die mitbestimmen, wann welche
Behandlungsmethoden bei wem zum Einsatz
kommen sollen. Häufig sind auch Komorbiditäten zu berücksichtigen. Die Fachperson ist also
gefordert, unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Behandlungsrichtlinien den im Einzelfall optimalen Mix von Therapiemethoden zu
suchen und einzusetzen.
Die Folien zu den Vorträgen sind auf der Website upd.gef.ch unter «Veranstaltungen ➝ Publikationen ➝ Unterlagen zu Veranstaltungen» zu
finden.
Lic. phil. Daniela Krneta,
Stabschefin Universitätsklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie
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Morgen fange ich ein neues Leben an!
In seiner Antrittsvorlesung befasste
sich Prof. Dr. phil. Franz Moggi mit den
Wirkfaktoren in der Alkoholbehandlung.
Die meisten von uns wissen, dass es selten
klappt, wenn man unvorbereitet versucht, von
einem Tag auf den andern ein neues Leben anzufangen. Dass das auch bei der Alkoholproblematik eines Menschen so ist, darüber sprach Prof.
Dr. phil. Franz Moggi, Chefpsychologe und Leiter
des Schwerpunkts Psychotherapie in der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie (PP), in seiner Vorlesung am 17. Dezember
2015 im Hörsaal an der Bolligenstrasse anlässlich seiner Umhabilitation und Ernennung zum
assoziierten Professor für Klinische Psychiatrie
der medizinischen Fakultät der Universität Bern.
Ausgangslage
Laut BAG trinken in der Schweiz neun von zehn
Personen Alkohol. In der stationären Psychiatrie wird in elf Prozent der Fälle eine Alkoholabhängigkeitsdiagnose gestellt. Schweizweit gibt
es ungefähr 250 000 Alkoholabhängige und ca.
1600 Todesfälle gehen jährlich auf das Konto
Alkohol. Dabei entstehen 800 Millionen Franken
Gesundheitskosten und 3,4 Milliarden Franken
volkswirtschaftliche Kosten.
drei wichtigsten abstinenzorientierten Behandlungsansätze bei Alkoholabhängigkeit seien die
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Motivationsförderung zur Verhaltensänderung (MET)
und zwölf Schritte-Programme mit so
zialer
Unterstützung (TSF). Es existierten mehrere
Medikamente wie zum Beispiel Naltrexon und
Acamprosat. Die Wirksamkeit dieser Medikamente und Kognitiv-Verhaltenstherapeutischen
Intervention (KVI) unterschied sich in der Studie
von Raymond F. Anton et al. (2006) JAMA nicht.
Am besten schnitt eine Kombination von KVI
Ein Standardgetränk entspricht zehn bis zwölf Gramm reinem Alkohol.
Wenn Frauen täglich über zwei und Männer über
vier Standarddrinks konsumierten, spreche man
von «riskantem Konsum», erläuterte Prof. Moggi.
Ab vier respektive fünf Standarddrinks pro Gelegenheit rede man von «Rauschtrinken». Die Folgen von übermässigem Alkoholkonsum könnten
Einschränkungen von sozialen, beruflichen und
Freizeitaktivitäten, Versagen bei der Erfüllung
von wichtigen Verpflichtungen, soziale oder
zwischenmenschliche Probleme sowie körperliche (z. B. Lebererkrankungen) und psychische
Probleme (z. B. Depression) sein.
Was ist zu tun?
Die Behandlung erfolgt in der Regel medikamentös, psychotherapeutisch oder kombiniert. Die
mit Naltrexon an. Aber, nach einem Jahr gab es
keine signifikanten Unterschiede mehr.
Effizient sei die Motivationsfördernde Therapie,
sagte Prof. Moggi. Interessierte Fachleute können ab April 2016 in einem Zertifikatslehrgang
bei ihm und anderen Fachleuten, die Technik der
Motivierenden Gesprächsführung für die Praxis
erlernen. Angeboten wird der Lehrgang durch
den Schwerpunkt Sucht der PP.
Abstinenz als einziges Ziel?
Die Abstinenzraten nach stationären Behandlungen würden bloss zwischen 25 und 55 Prozent liegen, was sich in den letzten Jahren nicht
verändert habe, sagte Prof. Moggi. Wenn Abstinenz als Ziel so schwer zu erreichen ist, wie steht
es dann mit kontrolliertem Alkoholkonsum? Das
Mortalitätsrisiko zum Beispiel sinke, wenn der
Konsum eingeschränkt werde. Studien zeigten,
dass kontrolliertes Trinken in der modernen Behandlung, mit oder ohne Medikamente, wirksam
sei. Das Programm Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum (KISS) wird in der PP im
Schwerpunkt Sucht auf den Stationen Schneeberger und Flügel durchgeführt.
Wie kann der Beginn eines neues Lebens gelingen?
Erstens ginge es um Aufbau und Aufrechterhaltung von Veränderungsmotivation, zweitens um
die Förderung von Fertigkeiten, innere und äus
sere Rückfallsituationen erfolgreich zu bewältigen, drittens um Aufbau und Aufrechterhaltung
eines unterstützenden sozialen Umfeldes sowie
viertens um die Veränderung konditionierter
Reaktionen auf Suchtmittelreize. Beim vierten
Punkt soll der Patient mit geeigneten Techniken
lernen, beispielsweise beim Anblick eines Biers,
seine automatisierte Reaktion im Gehirn abzubauen respektive zu verändern. Die laufende
Nationalfondsstudie von Maria Stein, Leila Soravia & Franz Moggi (2015) befasst sich mit der
Veränderung konditionierter Reaktionen auf Alkoholreize. Wir können gespannt sein, was diese
Forschungsgruppe dabei herausfinden wird.
Zum Abschluss bedankte sich Prof. Moggi bei
allen, die ihn während seiner akademischen Karriere unterstützt haben respektive unterstützen.
Nach diesem doch recht ernsten Thema wurde
dann schliesslich in lockerer Runde – mit und
ohne Alkohol – auf den Erfolg angestossen.
Lic. phil. Daniela Krneta,
Stabschefin Universitätsklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie
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Interpersoneller Abstand
zeigt paranoide Bedrohung an
Ein Experiment der UPD-Forschung belegt: In unsicheren und potentiell bedrohlichen Situationen halten wir schlichtweg
mehr Abstand. Näher kommen wir uns,
wenn wir uns sicher oder vertraut fühlen.
Klassische psychologische Experimente ermittelten bereits in den 1960er Jahren, dass
der Abstand zwischen gesunden Personen abhängt von Bekanntheit, Hierarchie, Geschlecht
und kulturellen Normen. Wenn es zu eng wird,
fühlen wir uns nicht gut. Im überfüllten Bus
müssen sich zum Beispiel viele Menschen mit
Territorialverhalten vor zu viel Nähe schützen:
Wir vertiefen uns in die Zeitung, stellen Taschen
auf den Nachbarsitz oder hören die eigene Musik über Kopfhörer. So wird die Fahrt mit vielen
Fremden erträglich. Basierend auf wenigen alten
Studien ging man davon aus, dass Patienten mit
Schizophrenie generell mehr Abstand zu anderen Menschen halten. Obwohl es gerade in der
Psychiatrie wichtig wäre, nonverbalem Verhalten Bedeutung beizumessen, blieb dieses Thema
weitgehend unerforscht.
Die Arbeitsgruppe von PD Dr. med. Sebastian
Walther stellte sich die Frage, ob der interpersonelle Abstand bei Schizophrenieerkrankten
nicht von spezifischen Symptomen abhängt.
Die Angstregulation war dabei im Fokus, denn
eine Einzelfallbeschreibung berichtete von einer
Frau, die kein Abstandsgefühl hat und ganz nah
kommt. Bei ihr waren bei einer Operation beide
Amygdalae entfernt worden; ohne Angstzentrum fehlte das Distanzbedürfnis.
Das Berner Experiment umfasste 64 Patienten
mit Schizophrenie und 24 Kontrollprobanden.
Die Versuchspersonen mussten jeweils angeben, wann ihnen ein völlig Unbekannter zu nah
war. Der Abstand zwischen den Personen wurde
mit einem Laser gemessen. In zwei Bedingungen gingen die Versuchspersonen auf den Unbekannten zu und in zwei Bedingungen näherte
sich der Unbekannte, jeweils einmal mit und
einmal ohne Augenkontakt. In einem zweiten
Experiment wurden die Personen in festen Abständen voneinander aufgestellt und mussten
angeben, wie angenehm oder unangenehm der
Abstand ist. Die Patienten wurden mithilfe der
Berner Psychopathologieskala eingeteilt in solche mit aktuell paranoidem Bedrohungserleben
(n = 29), solche mit Grössenideen (z. B. Macht,
übernatürliche Fähigkeiten; n = 13) und solche
ohne affektive Auffälligkeiten (n = 22).
Spontaner interpersoneller Abstand, wenn Versuchspersonen mit Augenkontakt auf eine unbekannte Person (links und grau) zugehen. Dunkle Farben zeigen den Mittelwert der Gruppe, hellere
die Minimal- und Maximalwerte. Abstände sind proportional zur Grösse der Personen (ca. 1,8 m)
dargestellt. Kein Unterschied zwischen gesunden Kontrollprobanden und Schizophreniekranken
mit neutralem Affekt. Patienten mit Grössenideen kommen näher; Patienten mit paranoidem Bedrohungsgefühl halten mehr als doppelt so viel Abstand.
Der spontane Abstand wurde ganz klar von der
aktuellen Symptomatik bestimmt. Patienten, die
sich bedroht fühlen, halten mehr als doppelt soviel Abstand wie Gesunde oder Patienten mit unauffälligem Affekt. Dagegen kommen Patienten
mit Grössenideen näher. Auch bei festen Abständen empfinden Patienten mit paranoidem Bedrohungserleben Nähe als äusserst unangenehm,
während Patienten mit Grössenideen jeden getesteten Abstand als angenehm empfanden. Gesunde Probanden halten circa eine Armlänge Abstand zu Unbekannten. Die Art der Annäherung
(aktiv oder passiv) spielte keine Rolle, auch gewöhnten sich die Teilnehmer bei mehreren Versuchen nicht an die Aufgabe. Lediglich der Augenkontakt lässt den Abstand vergrössern, aber
nur bei aktuell paranoiden Patienten. Die paranoiden Bedrohungsgefühle lassen sich anhand
des interpersonellen Abstandes mit 93 Prozent
Sensitivität und 83 Prozent Spezifität voraussagen. Nahezu alle Personen, die mehr als 1,13
Meter Abstand zu einem Unbekannten liessen,
waren aktuell paranoid. In der klinischen Praxis
kann uns dieser Test helfen, paranoides Bedrohungserleben bei Patienten zu entdecken. Denn
oft teilen die Betroffenen gar nicht mit, dass sie
Angst empfinden. Wahrscheinlich lassen sich mit
diesem Wissen auch Aggressionen vermeiden.
Personen, die spontan Abstand halten, sollten
nicht noch weiter bedrängt werden. Abstand einzuhalten kann helfen, dass sie Vertrauen fassen.
Die Berner Befunde wurden soeben in der Fachzeitschrift European Psychiatry veröffentlicht.
Das Thema ist ein sogenanntes hot topic, also
hochaktuell. Kollegen der Universitätsklinik Antwerpen in Belgien fanden mit einem ähnlichen
Experiment, dass Positivsymptome der Schizophrenie mit dem interpersonellen Abstand zusammenhängen. Forscher aus Harvard untersuchen aktuell, wie im Gehirn die Abstandsregulierung genau funktioniert. Die Arbeitsgruppe wird
2016 das Experiment verfeinern und gleichzeitig
die vegetativen Reaktionen auf Veränderungen
des interpersonellen Abstands messen.
PD Dr. med. Sebastian Walther
Artikel: Schoretsanitis G, Kutynia A, Stegmayer
K, Strik W, Walther S (2015). Keep at bay! – Abnormal personal space regulation as marker of
paranoia in schizophrenia. European Psychiatry
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Newsletter 69 – Januar 2016
Mit Schwung ins neue Jahr
Traditionell lädt die Geschäftsleitung
alle Mitarbeitenden der UPD zum Start
ins neue Jahr zu einem Apéro ein.
Zur Begrüssung blickte der Vorsitzende der
Geschäftsleitung, Stefan Aebi, zurück auf ein
ereignisreiches, anspruchsvolles, aber auch erfolgreiches Jahr 2015 zurück und dankte allen
Mitarbeitenden für ihr grosses Engagement zu
Gunsten der Patientinnen und Patienten und
betreuten Personen. Im Ausblick auf das neue
Jahr betonte er, dass uns neben dem Tagesgeschäft insbesondere die Umsetzung der beiden
Projekte «Verselbstständigung» und «Fit for Future» beschäftigen wird.
In einer kurzen Ansprache gratulierte Peter Bieri,
Geschäftsleiter der Swiss Association for Quality SAQ, den UPD zum Erreichen der zweiten
Stufe EFQM Recognised for excellence 3 Star
und überreichte das entsprechende Zertifikat
an Stefan Aebi und den Leiter QeM, Panagiotis
Lazaridis.
Im zweiten Teil erfreuten sich die rund 150 anwesenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus
allen Kliniken und Direktionen an den reichhaltigen und delikaten Gaumenfreuden aus der UPDKüche.
GP Bern wieder mit einem UPD-Team?
Am GP Bern 2015 stellten die UPD erstmals ein Team und belegten auf Anhieb
den 11. Rang von 40 Teams. Gelingt uns
an der 35. Austragung vom 14. Mai 2016
gar der Exploit in die Top Ten?
Die schönsten zehn Meilen der Welt. Vorbei an
allen wichtigen Berner Sehenswürdigkeiten:
Bärengraben, Nydeggbrücke, Zytglogge, Rathaus, Aare, Dählhölzli, Bundeshaus, Münster.
16 000 Läuferinnen und Läufer, über 100 000
Zuschauerinnen und Zuschauer und zahlreiche
Musikformationen an der Strecke. Ein Laufgenuss erster Güte! Beim Grand-Prix von Bern verbinden sich Leistungs- und Breitensport. Neben
Bestzeiten stehen bei einer Vielzahl der Läuferinnen und Läufer vor allem die Freude an der
Bewegung und der Laufspass im Vordergrund.
Im Rahmen des GP Bern (Originalstrecke
16,1 km) wird auch eine Firmentrophy ausgetragen. Um daran teilnehmen zu können, müssen
mindestens zehn Läuferinnen und Läufer aus
dem gleichen Betrieb starten. Gelaufen wird in-
dividuell, gewertet werden die zehn Schnellsten
des Teams.
Hast Du Interesse, den GP Bern im Rahmen eines UPD-Teams zu laufen, dann melde Dich bitte
bis am 1. März 2016 bei [email protected]
(031 930 95 82) oder [email protected]
(031 632 46 30).
Jedes Teammitglied meldet sich individuell an
und begleicht das Startgeld selbst. Dafür erhalten die UPD-Läuferinnen und -Läufer – falls
nicht schon 2015 bezogen – ein Funktions-Laufshirt mit dem GP- und dem UPD-Logo.
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Newsletter 69 – Januar 2016
Herzliche Gratulation!
Dienstjubiläen Januar 2016
10 Jahre
Felix Joaquim
Schärer Daniel
Muthurajah
Shanmugling
Etter Marcil
15 Jahre
Geiser Monika
Rizzi Therese
20 Jahre
Hercek Vedrana
Salzmann Marianna
30 Jahre
Fernandes José
Ferreiro Maria-Cruz
Veranstaltungen
Mittwoch, 3. Februar 2016, 17.00–18.00
Uhr auf RaBe 95.6 MHz
Bataillon ohne Waffen – Wer aus Gewissensgründen nicht zur Armee will, leistet Zivildienst.
Sind Zivis militante Pazifisten? Oder einfach
interessiert, neue, soziale Berufsfelder zu erkunden? War die Wahl des
Zivildiensts also eine «pro Zivildienst» – oder doch eher eine «contra
Militär»? Passt die Arbeit im Zivildienst zu den Ausbildungs- und Berufsplänen? Und empfehlen Zivis ihren Dienst weiter? Radio loco-motivoRedaktor Peter hat im Ausbildungszentrum Schwarzenburg nachgefragt.
Radio loco-motivo sendet auf Radio Bern RaBe 95.6 MHz. Jeweils mittwochs, alle vier Wochen, von 17–18 Uhr. Wiederholung der Sendung am
Sonntag, 14. Februar, 17.00 Uhr) Sendung verpasst? Kein Problem. Jederzeit nachzuhören auf www.radiolocomotivo.ch
22. März 2015
Sozialkonferenz Psychiatrie
Weitere Informationen unter www.gef.be.ch/upd ➝ Veranstaltungen
Schwerpunktthema: Transkulturelle Psychiatrie
Zeit: 13:30–17:00 Uhr
Ort: UPD Bern, Bolligenstrasse 111, Festsaal
9./10. Juni 2016
3. Internationaler Psychiatriekongress
Seelische Gesundheit und Recovery
Weitere Informationen unter www.recovery-psychiatrie.eu
Ort: Areal Inselspital
Impressum
Herausgeberin: Geschäftsleitung UPD
Verantwortung: Mike Sutter, Leiter Kommunikation & Information
Autorinnen, Autoren, Fotografinnen und Fotografen dieser Ausgabe:
Daniela Krneta, Sebastian Walther, Mike Sutter
Gestaltung: tasty graphics gmbh
Der nächste Newsletter erscheint im FEBRUAR 2016.
Texte und Bilder schicken Sie bitte bis am 15. Februar an:
[email protected]

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