BITTE SORGFÄLTIG LESEN Information über die ärztliche

Stadtverwaltung Cottbus .· Postfach 101235 . 03012 Cottbus
BITTE SORGFÄLTIG LESEN
Information
über die ärztliche Untersuchung von Jugendlichen der 10.Klassen nach §
6 Brandenburgischem Gesundheitsdienstgesetz
Geschäftsbereich/Fachbereich
Fachbereich Gesundheit
Kinder- und Jugendgesundheitsdienst
Puschkinpromenade 25
03044 Cottbus
Zeichen Ihres Schreibens
Sehr geehrte Eltern/Sorgeberechtigte,
in nächster Zeit findet im Fachbereich Gesundheit des Kinder- und Jugendgesundheitsdienstes die Untersuchung der 10. Klasse nach § 6 des Brandenburgischen Gesundheitsdienstgesetzes statt.
Um die Gesundheit Ihres Kindes zuverlässig einschätzen zu können, benötigen wir Angaben zur Entwicklung Ihres Kindes und zu gesundheitlichen Besonderheiten in Ihrer Familie. Dazu erhalten Sie mit diesem Schreiben einen
Elternfragebogen, den Sie bitte ausgefüllt und von Ihnen und Ihrem Kind unterschrieben am Untersuchungstag mitgeben. Die Angaben sind freiwillig und
unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Der Impfstatus Ihres Kindes wird an
diesem Tag ebenfalls überprüft. Sollten bei Ihrem Kind Impflücken festgestellt
werden und Sie wünschen eine Impfung durch unseren Kinderarzt, benötigen
wir hierzu eine schriftliche Einverständniserklärung (siehe Rückseite) und die
Krankenkassenkarte.
Geben Sie Ihrem Kind bitte folgende Unterlagen am Untersuchungstag mit.
Sprechzeiten
Dienstag
13.00-17.00 Uhr
Donnerstag 09.00-12.00 Uhr
13.00-18.00 Uhr
Ansprechpartner/in
Frau Geisler
Frau Lorenz
Zimmer
2.035
Mein Zeichen
Gei/Lo
Telefon
0355 612-3234/29
Fax
0355 612-13-3504
E-Mail
[email protected]
[email protected]
1. den ausgefüllten Erhebungsbogen
2. Impfbuch oder andere Impfdokumente/Krankenkassenkarte
3. Bescheinigungen, wie z. B. Schwerbehindertenausweis, Allergiepass, Herzpass
4. verschriebene Hilfsmittel, wie Brille (Brillenpass), Hörgerät .
Sollten bei Ihrem Kind im Rahmen der Untersuchung auffällige Befunde festgestellt werden, die einer weiteren Diagnostik oder Therapie bedürfen, erhalten
Sie selbstverständlich von uns eine schriftliche Information bzw. Empfehlung.
Freundliche Grüße
Ihr Kinder – und Jugendgesundheitsdienst
Stadtverwaltung Cottbus
Neumarkt 5
03046 Cottbus
Konto der Stadtkasse
Sparkasse Spree-Neiße
IBAN:
DE06 1805 0000 3302 0000 21
BIC: WELADED1CBN
www.cottbus.de
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Einverständniserklärung zur Impfung
Hiermit erkläre ich mich als Sorgeberechtigte/r einverstanden, dass mein Kind gegen die in dieser
Erklärung gekennzeichneten Krankheiten vom Kinderarzt im Kinder- und Jugendgesundheitsdienst
der Stadtverwaltung Cottbus geimpft werden darf.
Vor jeder Schutzimpfung wird der Impfling durch den impfenden Arzt über die zu verhütende Krankheit und den Nutzen der Impfung aufgeklärt.
Außerdem werden Hinweise über Dauer und Beginn der Impfung gegeben sowie Empfehlungen über
Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die Impfung.
Bei Minderjährigen ist die Einwilligung eines Elternteils bzw. Sorgeberechtigten erforderlich.
Jugendliche können selbst einwilligen, wenn sie die erforderliche Einsichts- und Entscheidungsfähigkeit besitzen. Das ist in der Regel mit 16 Jahren der Fall.
Die Krankenkasse beteiligt sich an den Impfstoffkosten des öffentlichen Gesundheitsdienstes des
Landes Brandenburg. Aus diesem Grunde benötigen wir zur Impfung die Krankenkassenkarte vom
Jugendlichen.
Folgende Schutz- bzw. Auffrischungsimpfungen werden durch den Kinder- und Jugendgesundheitsdienst angeboten:
Diphtherie, Wundstarrkrampf (Tetanus), Keuchhusten (Pertussis), Kinderlähmung
(Poliomyelitis)
Meningokokken C
Masern, Mumps, Röteln ( MMR )
Name, Vorname des Impflings:
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Geburtsdatum:
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Adresse:
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Krankenkasse:/ Versichertennummer:
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ich bin mit der Durchführung fehlender bzw. Auffrischungsimpfungen einverstanden
ich lehne die Impfung ab
ich habe keine weiteren Fragen
Fragen / Bemerkungen:
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Ort, Datum, Unterschrift des Impflings/der Sorgeberechtigten : ______________________________

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