private Platinum Card

DIE PLATINUM CARD FÜR IHRE PRIVATEN AUSGABEN
Ihr Business Platinum Card Komplettpaket beinhaltet für Sie als Hauptkarteninhaber auch eine
private Platinum Card und Zusatzkarte - ohne zusätzliche Jahresgebühr. So können Sie Ihre privaten
und geschäftlichen Ausgaben übersichtlich trennen.
Bitte vollständig ausfüllen, unterschreiben und an American Express zurücksenden.
AM07105089
Faxnummer 089 35879-300
Ja, ich möchte die private Platinum Card beitragsfrei kennenlernen und bitte American Express zu prüfen, ob mir ein Angebot zum Abschluss eines Kartenvertrages unterbereitet werden kann. Mit dem Ausfüllen und Rücksenden dieser Einladung geben Sie keine rechtsverbindliche Willenserklärung zum Abschluss eines Kartenvertrages ab.
PERSÖNLICHE ANGABEN
Herr
Frau
Prof.
Dr.
UNSERE SERVICES FÜR SIE
Ja, ich möchte von American Express Gesellschaften über attraktive Angebote, Kartenleistungen sowie
ausgewählte Produkte und Dienstleistungen informiert werden:
Name
Vorname/-n
Platinum Card
Kartennummer
per E-Mail
3 7
per SMS
telefonisch
Ja, bitte senden Sie mir eine SMS bei Fragen im Zusammenhang mit der Kontobearbeitung.
Von diesen Services profitieren Sie, sobald der Kartenvertrag zustande kommt. Ihre Auswahl können Sie
jederzeit telefonisch, schriftlich oder in den Einstellungen Ihres persönlichen Online-Zugangs ändern oder
widerrufen.
Straße /Nr.
PLZ /Ort
Telefon
(privat)
Telefon
(geschäftlich)
Mobiltelefon
Geburtsdatum
(mind. 18 Jahre)
T T MM J J
Geburtsname
der Mutter
(als Kennwort)
KARTENABRECHNUNG
Bankname
Bankverbindung seit
BIC
IBAN
MM J J
SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige American Express® Services Europe Ltd., Zweigniederlassung Frankfurt
am Main („American Express“), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich
mein Kreditinstitut an, die von American Express auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Meine Kartenabrechnung erhalte ich online. Bitte unbedingt gültige E-Mail Adresse angeben.
D E
E-Mail
BONUSPROGRAMM MEMBERSHIP REWARDS
Ja, ich nehme am American Express Bonusprogramm Membership Rewards® teil. Die Teilnahmebedingungen und nähere Informationen zur Prämienauswahl erhalten Sie
vorab im Internet unter www.membershiprewards.de oder telefonisch unter 069 9797-1515.
ZUSATZKARTE ZUR PRIVATEN PLATINUM CARD
Herr
Name
Telefon
Vorname(n)
Mobiltelefon
Straße / Hausnr.
Wohnhaft seit
MM J J
Frau
Geburtsdatum
(mind. 18 Jahre)
Prof.
Dr.
T T MM J J
PLZ / Ort
Ich/Wir bestätige(n) die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir mit Einreichung dieses Formulars keine rechtliche Willenserklärung zum Abschluss des
Kartenvertrages abgebe(n), sondern lediglich American Express bitte(n) zu prüfen, ob mir/ uns ein Angebot auf Abschluss eines Kartenvertrages für die American Express Platinum Card(s)
unterbreitet werden kann. Der Vertrag kommt erst zustande, wenn ich/wir ein eventuelles Angebot von American Express annehmen und ich/wir mir/uns einer Identifikationsprüfung gemäß
Geldwäschegesetz unterzogen habe(n).
Im Falle des Zustandekommens eines Kartenvertrages wird für die private Platinum Card und für die Zusatzkarte zur privaten Platinum Card keine zusätzliche Jahresgebühr erhoben. Vorbehaltlich
Ziffer 20d) und e) der Mitgliedschaftsbedingungen haftet der Hauptkarteninhaber für alle Kartenbelastungen, die mit der American Express Karte bis zu ihrer Rückgabe verursacht werden.
Angaben nach dem Geldwäschegesetz: Ich bestätige auf eigene Rechnung zu handeln.
GETM 132029
Datum
✗
Unterschrift Business Platinum Card Hauptkarten-Inhaber/-in
✗
Unterschrift Zusatzkarten-Interessent/-in
American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main, Registergericht Frankfurt am Main HRB
57783 | Geschäftsleitung Deutschland: Björn Hoffmeyer | Zweigniederlassung einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung nach dem Recht des Vereinigten Königreichs mit Sitz
in London, England | Directors: David Bailey, Jill E. Grafflin, Paul Hargreaves, Rafael F. Marquez Garcia, Vanessa A. Murden, Emily E. Turner | Registrar of Companies for England and
Wales, Cardiff, No. 1833139 | American Express Services Europe Limited hält eine Erlaubnis der Financial Conduct Authority mit Sitz im Vereinigten Königreich zur Erbringung von
Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten 2009; Referenznummer [415532]; Gläubiger-Identifikationsnummer (DE19ZZZ00000437097).
CAM6486g 11/15
AM07105089
Datenschutzrechtliche Einwilligung: Ich/Wir erkläre(n) mich/uns mit meiner/unseren Unterschrift(en) hierunter damit einverstanden, dass meine/unsere im Rahmen der Zweckbestimmung
dieses Vertrages gespeicherten Daten zu Marketingzwecken gemäß Ziffer 17d) der Mitgliedschaftsbedingungen an American Express Gesellschaften und Gesellschaften, deren Firmenname
oder –logo auf der Karte wiedergegeben ist, übermittelt werden dürfen (falls nicht zutreffend bitte streichen). American Express ist berechtigt, bei meinem/unseren Arbeitgeber(n), Bank(en)
und anderen Stellen, die für die Ausstellung und die Benutzung der Karte(n) erforderlichen Auskünfte einzuholen.

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