asclepios Medizintechnik asclepios Medizintechnik e.K. Elzacher Straße 6, D -79261 Gutach phone +49 (0)76 85 - 90 93 33 fax +49 (0)76 85 - 90 93 34 [email protected], www.asclepios.de Dokument per e-mail versenden Name und Anschrift des Krankenhauses/Sanitätshauses Maßblatt bitte ausgefüllt zurücksenden Verantwortlicher Arzt Name des Patienten Gemessen am/Datum Vorname Gemessen von Geb. am FUSS (nur in Verbindung mit Hose) Geschlecht STRUMPF Umfangmaße rechts o.................................u o.........u o..........................................uo.....................................................................................u o...................................................................................................................................................................................u 12 links 1 über Zehengrundgelenk 2 über Mittelfußgrundgelenk 3 vorderes Sprunggelenk u. Fußgewölbe 4 oberes Sprunggelenk u. Ferse 5 um Knöchel 6 kleinster Umfang oberhalb Sprungelenk 7 Wadenansatz 8 größter Wadenumfang 9 unterhalb Knie / Ende 8 o..................................................... u o................................ 6 u 11 11 bis o..................................... 5 u .... u . . . . . ..... ..... . . . . ... 4.... ..... . 3 . . . .. ..... . . . . .... 14 13 o Längenmaße 2 o.........u 7 o........................................... u o......................u o..........................................................................................................................u o............................................. u 9 Alle Maße in mm 1 o.................................................................................................................. u 10a/b rechter Fuß geschlossen offen linker Fuß geschlossen offen Gewebe Coolmax Standard Wellness Fabrics Farbe Haut Jeansblau Schwarz (nach Absprache) Reißverschlüsse Nein Ja Bitte genaue Position auf der Zeichnung markieren 10a aufgesetzter Fuß/Ende lateral 10b aufgesetzter Fuß/Ende medial 11 Höhe des Strumpfschaftes* 11 bis Knöchel bis unterhalb Wade* 12 Wadenansatz bis oberes Strumpfende* 13 Fußsohle bis oberes Strumpfende* 14 Fußsohle bis größter Wadenumfang * nicht am Bein entlang, sondern senkrecht messen Z U S AT Z I N F O R M AT I O N E N ITEMS SUPPLEMENTAIRES asclepios Medizintechnik Name des Patienten Dokument per e-mail versenden asclepios Bestell-Nr. asclepios Medizintechnik e.K. Elzacher Straße 6, D -79261 Gutach phone +49 (0)76 85 - 90 93 33 fax +49 (0)76 85 - 90 93 34 [email protected], www.asclepios.de Maßblatt bitte ausgefüllt zurücksenden Datum S T R U M P F CHAUSSETTE REISSVERSCHLUSS AM SPRUNGGELENK/ENDE Fermeture à glissière bord cheville Ja Nein FUSSOHLEN MIT NOPPEN BESCHICHTET Plante du pied avec nopes Ja Nein Länge Longueur …….. cm Internal External Posterior Anterior FARBE DER NÄHTE Couleur de couture Haut Beige Blau Bleu Schwarz Noir Weiss Blanc HAFTBAND Antiglisse Ja Nein FUSSZEHEN EINZELN Confection orteils Ja Nein Wenn Ja, bitte separates Massblatt für Fußzehen ausfüllen. Si oui, joindre fiche de mesures supplémentaire «Confection orteils»
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