und Kleinunternehmen (1142)

innova Versicherungen AG · Postfach · 3073 Gümligen
Anschlussvereinbarung (AV) zum Rahmenvertrag für
Mikro- und Kleinunternehmen (Nr. 1142)
zwischen (Firmenadresse)
Bei Personengesellschaften (Einzelfirmen und Kollektiv-Gesellschaften) Name und Privatadresse der/s Inhaber/s
und
innova Versicherungen AG, Bahnhofstrasse 4, 3073 Gümligen
Versicherungsnehmer und Prämienzahler
Firma/Name
Strasse/Postfach
PLZ/Ort
Telefon-Nr. G
Zuständige Person
Telefon-Nr. P
E-Mail
Mobile-Nr.
Branche/Tätigkeit
Rechtsform
UVG-Risiko Nr.
Handelsregister-Eintrag
❏ Ja (bitte Kopie beilegen)
❏ Nein
Deckung Tarifschutz für ganzen Vertrag
❏ versichern (+15 % der gesamten jährlichen Versicherungsprämie)
❏ nicht versichern
Wir möchten die innova-News (Kundenpublikation)
❏ elektronisch
(E-Mail
)
❏ gedruckt
(Anzahl
)
Zahlungsverbindung
Name, Ort der Bank
IBAN
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Postcheckkonto-Nr.
Zahlungsart
Vertriebspartner-Nr.
❏ jährlich bis Jahresprämie 5 000 Franken
❏ halbjährlich ab Jahresprämie 5 001 Franken
Vertrags-Nr.
(bitte leer lassen)
1 von 9
Lohnausfallversicherung für Arbeitgeber
❏ Neuantrag
❏ Ergänzt Policen-Nummer
❏ Änderungsantrag (Erhöhung, Herabsetzung)
❏ Ersetzt Policen-Nummer
Versicherte PersonengruppeName
Vorname
Geburtsdatum
Beruf
Ausländer: Ausweis
Versicherungsvariante
❏ cash
Versicherte Leistungen
❏ Schadenversicherung
❏ 80 % der festen Jahreslohnsumme
❏ 90 % der festen Jahreslohnsumme
❏ 100 % der festen Jahreslohnsumme
❏ Summenversicherung
Unfallrisiko
❏ versichern
❏ nicht versichern
Mutterschaft*
❏ versichern
❏ nicht versichern
Lohnnachgenuss
❏ versichern (+ 0.2 %) ❏ nicht versichern
(bitte Kopie beilegen)
in der Schweiz seit:
❏ win
Feste Jahreslohnsumme
Franken
Wartefrist
Tage
Prämiensatz
%
Jahresprämie
Franken
Die Mindestprämie beträgt 1’000 Franken pro Anschlussvereinbarung und Versicherungsjahr
(respektive 1’150 Franken wenn Tarifschutz mitversichert).
Versicherungsbeginn1.
cash: Prämiensätze in Prozent der festen Jahreslohnsumme (Schadenversicherung)
Leistung
Wartefrist
pro Fall
Krankheit
Krankheit
Unfall
Krankheit
Mutterschaft
112 Tage*
Krankheit / Unfall
Mutterschaft
112 Tage*
80%
90%
100%
80%
90%
100%
80%
90%
100%
80%
90%
100%
0
3.25
3.66
4.06
3.62
4.07
4.53
3.42
4.01
4.56
3.79
4.42
5.03
3
2.87
3.23
3.59
3.22
3.62
4.03
3.04
3.57
4.08
3.39
3.96
4.52
7
2.44
2.75
3.05
2.72
3.06
3.40
2.61
3.09
3.53
2.89
3.40
3.88
14
1.61
1.81
2.01
1.80
2.03
2.25
1.78
2.13
2.48
1.97
2.35
2.72
30
0.88
0.99
1.10
0.99
1.11
1.24
1.05
1.29
1.51
1.16
1.41
1.65
60
0.70
0.79
0.88
0.80
0.90
1.00
0.91
1.09
1.28
1.01
1.20
1.40
90
0.50
0.57
0.63
0.57
0.63
0.71
0.72
0.82
0.93
0.79
0.88
1.01
* Die Leistungen erfolgen abzüglich der Leistungen aus der gesetzlichen Mutterschaftsversicherung und allfälligen kantonalen und
kommunalen Mutterschaftsversicherungen.
2 von 9
win: Prämiensätze in Prozent der festen Jahreslohnsumme (Schadenversicherung)
Leistung
Wartefrist
pro Fall
Krankheit
Krankheit
Unfall
Krankheit
Mutterschaft
112 Tage*
Krankheit / Unfall
Mutterschaft
112 Tage*
80%
90%
100%
80%
90%
100%
80%
90%
100%
80%
90%
100%
0
3.54
3.98
4.43
3.96
4.46
4.95
3.71
4.42
4.93
4.13
4.90
5.45
3
3.14
3.53
3.93
3.52
3.96
4.40
3.31
3.96
4.42
3.69
4.39
4.89
7
2.68
3.02
3.35
3.00
3.38
3.75
2.85
3.44
3.83
3.17
3.80
4.23
14
1.82
2.05
2.28
2.03
2.28
2.54
1.99
2.45
2.75
2.20
2.68
3.01
30
1.04
1.17
1.30
1.18
1.33
1.48
1.21
1.53
1.71
1.35
1.69
1.89
60
0.91
1.03
1.14
1.03
1.15
1.29
1.13
1.38
1.54
1.24
1.50
1.69
90
0.70
0.79
0.87
0.79
0.89
0.99
0.92
1.07
1.17
1.01
1.17
1.29
cash: Prämiensätze in Prozent der versicherten Summe (Summenversicherung)
Leistung
Krankheit
Krankheit
Unfall
Krankheit
Mutterschaft
112 Tage*
Krankheit / Unfall
Mutterschaft
112 Tage*
0
5.68
6.34
6.38
7.04
3
5.03
5.64
5.71
6.33
7
4.27
4.76
4.94
5.43
14
2.81
3.15
3.47
3.81
30
1.54
1.74
2.11
2.31
60
1.23
1.40
1.79
1.96
90
0.88
1.00
1.30
1.42
Wartefrist
pro Fall
win: Prämiensätze in Prozent der versicherten Summe (Summenversicherung)
Leistung
Krankheit
Krankheit
Unfall
Krankheit
Mutterschaft
112 Tage*
Krankheit / Unfall
Mutterschaft
112 Tage*
0
6.20
6.93
6.90
7.63
3
5.50
6.16
6.19
6.85
7
4.69
5.25
5.36
5.92
14
3.19
3.56
3.85
4.21
30
1.82
2.07
2.39
2.65
60
1.59
1.80
2.15
2.36
90
1.21
1.38
1.64
1.80
Wartefrist
pro Fall
*D
ie Leistungen erfolgen abzüglich der Leistungen aus der gesetzlichen Mutterschaftsversicherung und allfälligen kantonalen und
kommunalen Mutterschaftsversicherungen.
3 von 9
Fragen zu Ihrer Person
1.Waren Sie in den letzten zwei Jahren arbeitslos?
Ja ❏Nein ❏
Wenn ja, wann und wie lange?
2.Wurde die Aufnahme einer beantragten Taggeldversicherung abgelehnt,
zurückgestellt oder von erschwerten Bedingungen abhängig gemacht?
Wenn ja,
wann:
Ja ❏Nein ❏
Grund:
bei welchem Versicherer:
Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand
3. Bestehen bei Ihnen gegenwärtig gesundheitliche Störungen?
Ja ❏Nein ❏
4. Ist Ihre Arbeitsfähigkeit eingeschränkt?
Ja ❏
5. Waren Sie in den letzten fünf Jahren länger als zwei aufeinander folgende Wochen arbeitsunfähig?
Ja ❏Nein ❏
6. Sind Sie zurzeit in ärztlicher, therapeutischer oder komplementärmedizinischer
Behandlung, Kontrolle oder Abklärung?
Ja ❏Nein ❏
7. Leiden oder litten Sie in den letzten fünf Jahren an einer Krankheit, einer Unfallfolge und/oder einem Gebrechen (inkl. Suchtkrankheiten wie Drogen, Medikamente, Alkohol, Bulimie usw.)?
Ja ❏Nein ❏
8. Stehen ärztliche, therapeutische und/oder komplementärmedizinische Behandlungen, Abklärungen, Operationen oder Kuren bevor?
Ja ❏Nein ❏
9. Bestehen Folgen einer Krankheit, eines Unfalls oder eines Geburtsgebrechens? Ja ❏Nein ❏
10.Wurden Sie in den letzten fünf Jahren behandelt oder beraten: von Psychotherapeuten,
(zum Beispiel Psychiater, Psychologen), von Chiropraktikern, Physiotherapeuten?
Ja ❏Nein ❏
11.Wurden Ihnen in den letzten fünf Jahren für mehr als zwei Wochen Medikamente verabreicht oder
verschrieben?
Ja ❏Nein ❏
12. Ist bei Ihnen ein AIDS-Test vorgenommen worden?
Ja ❏Nein ❏
Wenn ja: wann, wo, Resultat?
13. Besteht eine Schwangerschaft (nur für weibliche Personen)?
Nein ❏
Ja ❏Nein ❏
Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin?
Nähere Angaben zu den mit «Ja» beantworteten Fragen (3–11):
Zu Frage
Krankheiten / Unfälle
Gebrechen / Beschwerden
14.Körpergrösse Wann / weshalb / wie lange / Abschluss
cm
Behandelnder Arzt / Spital / Therapeut
Gewicht Bleibende Folgen
kg
Aktueller Krankenversicherer:
Name/Adresse/Telefon Ihres Hausarztes:
4 von 9
Der Antragsteller erklärt, alle Fragen dieses Versicherungsantrages vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet sowie die ak
tuel
len Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die allfälligen Zusatzbedingungen für die beantragte Versicherung sowie das
Merkblatt Kundeninformation/Datenschutz nach Artikel 3 VVG erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Zudem entbindet der
Antragsteller Spitäler, Ärzte, andere Leistungserbringer, Amtsstellen, andere Krankenversicherer und Versicherungsgesellschaften von
ihrer Schweigepflicht gegenüber innova und ermächtigt sie, ihr alle im Zusammenhang mit der Versicherung gewünschten Auskünfte
zu erteilen. Bei unvollständigen und unwahren Angaben ist innova berechtigt den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Das
Kündigungsrecht erlischt vier Wochen nachdem innova von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat (Artikel 6 VVG).
Der Unterzeichner erklärt:
– vorliegend einen Antrag zu einer Versicherung nach VVG (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag) gestellt zu haben;
– die vorstehenden Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben;
– davon Kenntnis genommen zu haben, dass unwahre Angaben eine Kündigung zur Folge haben; Die Leistungspflicht von innova
für bereits eingetretene Schäden erlischt nur, wenn deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche
Gefahrentatsache beeinflusst worden ist.
Falls der Versicherungsabschluss über einen für innova tätigen Vertriebspartner erfolgt, bestätigt der Antragssteller, die Vertriebspartnerinformation gemäss Versicherungsaufsichtsgesetz (Artikel 45 VAG) zur Kenntnis genommen zu haben. Der Versicherungsnehmer nimmt ferner zur Kenntnis, dass es in seiner alleinigen Verantwortung liegt, allfällige Vorschriften und Mindestleistungen eines Gesamtarbeitsvertrages
zu beachten. Für eventuelle Differenzen, die zwischen den aufgrund dieses Antrages vereinbarten Leistungen und allfälligen Bestimmungen
eines Einzel- oder Gesamtarbeitsvertrages bestehen, kommt innova nicht auf.
Sofern Sie mit diesem Versicherungsantrag die Erhöhung bestehender Versicherungen oder den Einschluss weiterer Leistungen beantragen, kann innova den ganzen Vertrag den neuesten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unterstellen.
Ort und Datum:
Die versicherte Person:
Bitte unterzeichnen Sie auch die letzte Seite.
5 von 9
Schadenversicherung
Lohnausfallversicherung für alle Arbeitnehmer (ohne Unfallrisiko)
❏ Neuantrag
❏ Ergänzt Policen-Nummer
❏ Änderungsantrag (Erhöhung, Herabsetzung)
❏ Ersetzt Policen-Nummer
Versicherte Personengruppe
Alle gemäss Arbeitsvertragsrecht beim Versicherungsnehmer angestellten Arbeitnehmer
auszuschliessende Personengruppen: siehe Frage 19
Versicherte Leistungen
❏ 80% des AHV-Bruttolohnes
❏ 90% des AHV-Bruttolohnes
❏ 100% des AHV-Bruttolohnes
Versicherungsvariante
❏ cash
❏ win
Mutterschaft*
❏ versichern
❏ nicht versichern
Lohnnachgenuss
❏ versichern (+ 0.2 %) ❏ nicht versichern
Frauen
AHV-Bruttolohnsumme
Männer
Wartefrist
Prämiensatz
Voraussichtliche Jahresprämie
Tage
Tage
%
%
Franken
Franken
Die Mindestprämie beträgt 1’000 Franken pro Anschlussvereinbarung und Versicherungsjahr
(respektive 1’150 Franken wenn Tarifschutz mitversichert).
Versicherungsbeginn1.
cash: Prämiensätze in Prozent des AHV-Bruttolohnes
Wartefrist
pro Fall
Krankheit / Mutterschaft
112 Tage*
Krankheit
Leistung
80%
90%
100%
80%
90%
100%
0
3.25
3.66
4.06
3.42
4.01
4.56
3
2.87
3.23
3.59
3.04
3.57
4.08
7
2.44
2.75
3.05
2.61
3.09
3.53
14
1.61
1.81
2.01
1.78
2.13
2.48
30
0.88
0.99
1.10
1.05
1.29
1.51
60
0.70
0.79
0.88
0.91
1.09
1.28
90
0.50
0.57
0.63
0.72
0.82
0.93
win: Prämiensätze in Prozent des AHV-Bruttolohnes
Krankheit
Leistung
Wartefrist
pro Fall
Krankheit / Mutterschaft
112 Tage*
80%
90%
100%
80%
90%
100%
0
3.54
3.98
4.43
3.71
4.42
4.93
3
3.14
3.53
3.93
3.31
3.96
4.42
7
2.68
3.02
3.35
2.85
3.44
3.83
14
1.82
2.05
2.28
1.99
2.45
2.75
30
1.04
1.17
1.30
1.21
1.53
1.71
60
0.91
1.03
1.14
1.13
1.38
1.54
90
0.70
0.79
0.87
0.92
1.07
1.17
*D
ie Leistungen erfolgen abzüglich der Leistungen aus der gesetzlichen Mutterschaftsversicherung und allfälligen kantonalen und kommunalen Mutterschaftsversicherungen.
6 von 9
Fragen an den Versicherungsnehmer
15. Besteht oder bestand für die zu versichernden Personen beziehungsweise den zu versichernden
Betrieb bereits eine Kollektiv-Lohnausfallversicherung?
Ja ❏Nein ❏
Wenn ja, bei welchem Versicherer?
Policen-Nummer
Prämie der letzten drei Jahre
Franken
Bezogene Taggeldleistungen der letzten drei Jahre
Franken
Datum der Vertragsauflösung
Durch wen?
Grund des Wechsels beziehungsweise der Aufhebung
16. Bestehen nicht abgeschlossene Schadenfälle (Krankheit oder Unfall)?
Ja ❏Nein ❏
Wenn ja,
Name
Arbeitsunfähigkeit ab
Vorname
Arbeitsaufnahme ab
Jahrgang
Leiden
des/r Versicherten
17. Leiden Personen an Krankheiten, Folgen von Unfällen oder Gebrechen oder beziehen Personen
Leistungen oder eine Rente?
Ja ❏Nein ❏
Wenn ja, bitte nähere Angaben machen.
Name, Vorname
Geburtsdatum
IV Grad
Krankheit / Gebrechen / Unfallfolge
18. Wurde die Aufnahme einer beantragten Kollektiv-Lohnausfallversicherung abgelehnt,
Ja ❏Nein ❏
zurückgestellt oder von erschwerten Bedingungen abhängig gemacht?
Wenn ja,
wann:
Grund:
bei welchem Versicherer:
19. Folgende Personengruppen sind zu versichern:
– Kurzfristige Aushilfen bis drei Monate
Ja ❏Nein ❏
– Teilzeitpersonal unter acht Stunden pro Woche
Ja ❏Nein ❏
– Stundenlöhner ohne fixes, regelmässiges Pensum von mindestens acht Stunden pro Woche
Ja ❏Nein ❏
– Heimarbeiter
Ja ❏Nein ❏
20.Anzahl beschäftigte Personen:
(alle zu versichernden Arbeitnehmer; ausser Personen mit einer festen Jahreslohnsumme)
Bei bis zu fünf Mitarbeiter sind diese namentlich zu nennen:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Arbeitspensum in %
Eintritt in die Firma
Sind weniger als drei Mitarbeiter angestellt, ist zwingend ein Gesundheitsfragebogen pro Person auszufüllen.
7 von 9
21. Haben Sie zum Zeitpunkt der Antragsunterzeichnung Kenntnis von Mitarbeiterinnen die schwanger sind?
Ja ❏Nein ❏
22.
Ja ❏Nein ❏
aben Sie zum Zeitpunkt der Antragsunterzeichnung Kenntnis von möglichen, zukünftigen
H
Arbeitsunfähigkeiten infolge möglichen zukünftigen Operationen?
Nähere Angaben/ Bemerkungen zu den Fragen 15 – 22:
Versicherer und Durchführung Versicherungsabwicklung
Der Versicherer ist innova Versicherungen AG. Für die Versicherungsabwicklung ist innova zuständig.
Mutterschaft
Das Mutterschaftstaggeld ist ausgeschlossen. Es kann bei den Arbeitnehmerinnen und bei festen Lohnsummen nach Antrag eingeschlossen werden. Die Wartefrist läuft analog der bei Krankheit gewählten Wartefrist. Die Leistungen richten sich nach der Versicherungsdeckung:
ariante cash (Schadenversicherung)
V
Während der Dauer der Leistungen aus der gesetzlichen Mutterschaftsversicherung erfolgt die Aufzahlung auf 80, 90 oder
100 Prozent des letzten vor der Niederkunft bezogenen AHV-Lohnes (prozentuale Versicherung) respektive auf 80, 90 oder
100 Prozent des letzten vor der Niederkunft bezogenen AHV-Lohnes einschliesslich fixer Betriebskosten (feste Lohnsumme).
Danach werden während 14 Tagen die vereinbarten Leistungen ausgerichtet.
ariante win (Schadenversicherung)
V
Während der Dauer der Leistungen aus der gesetzlichen Mutterschaftsversicherung erfolgt die Aufzahlung auf 100 Prozent des letzten vor der
Niederkunft bezogenen AHV-Lohnes (prozentuale Versicherung) respektive auf 100 Prozent des letzten vor der Niederkunft bezogenen AHVLohnes einschliesslich fixer Betriebskosten (feste Lohnsumme). Danach werden während 14 Tagen die vereinbarten Leistungen ausgerichtet.
ariante Summenversicherung
V
Während der Dauer der Leistungen aus der gesetzlichen Mutterschaftsversicherung erfolgt die Aufzahlung auf die versicherte
Summe. Danach werden während 14 Tagen die vereinbarten Leistungen ausgerichtet. In jedem Fall werden Leistungen nur ausgerichtet,
wenn auch ein Anspruch auf Leistungen aus der staatlichen Mutterschaftsversicherung besteht.
Lohnnachgenuss
Stirbt ein Versicherungsnehmer infolge Krankheit und hinterlässt er den Ehegatten oder minderjährige Kinder oder bei deren Fehlen andere
Personen, denen gegenüber er eine Unterstützungspflicht erfüllt hat, so bezahlt innova, falls mitversichert, ein Taggeld in der Höhe des
Lohnnachgenusses gemäss OR Artikel 338 Absatz 1 und 2. Der Prämienzuschlag beträgt 0.2 Prozent.
Tarifschutz
Der Abschluss des Tarifschutzes ist freiwillig. Auf der Police ist ersichtlich, ob der Tarifschutz mitversichert ist.
Vertragsdauer (individuelle Vertragsanpassung möglich)
innova ist berechtigt, frühestens per Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer, später auf Beginn jedes Versicherungsjahres individuelle
Vertragsanpassungen vorzunehmen.
Sonstige Bestimmungen
Grundlage bilden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Kollektiv-Lohnausfallversicherung (win und cash), Ausgabe 1.
Januar 2013 sowie, falls mitversichert, die Zusatzbedingungen (ZB) zum Rahmenvertrag für Mikro- und Kleinunternehmen (Nr. 1142) über
die Summenversicherung, Ausgabe 1. Januar 2009 sowie, falls mitversichert, die Zusatzbedingungen (ZB) zum Rahmenvertrag 1142 über
den Tarifschutz, Ausgabe 1. Juli 2012.
________________________________________________________________________________________________________________________
8 von 9
Der Antragsteller erklärt, alle Fragen dieses Versicherungsantrages vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet sowie die aktuel
len
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die allfälligen Zusatzbedingungen für die beantragte Versicherung sowie das Merkblatt
Kundeninformation/Datenschutz nach Artikel 3 VVG erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Zudem entbindet der Antragsteller
Spitäler, Ärzte, andere Leistungserbringer, Amtsstellen, andere Krankenversicherer und Versicherungsgesellschaften von ihrer Schweigepflicht
gegenüber innova und ermächtigt sie, ihr alle im Zusammenhang mit der Versicherung gewünschten Auskünfte zu erteilen. Bei unvollständigen
und unwahren Angaben ist innova berechtigt den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen
nachdem innova von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat (Artikel 6 VVG).
Der Unterzeichner erklärt,
– vorliegend einen Antrag zu einer Versicherung nach VVG (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag) gestellt zu haben;
– die vorstehenden Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben;
– davon Kenntnis genommen zu haben, dass unwahre Angaben eine Kündigung zur Folge haben; Die Leistungspflicht von innova für bereits eingetretene Schäden erlischt nur, wenn deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrentatsache beeinflusst worden ist.
Falls der Versicherungsabschluss über einen für innova tätigen Vertriebspartner erfolgt, bestätigt der Antragssteller, die Vertriebspartnerinformation gemäss Versicherungsaufsichtsgesetz (Artikel 45 VAG) zur Kenntnis genommen zu haben. Der Versicherungsnehmer nimmt
ferner zur Kenntnis, dass es in seiner alleinigen Verantwortung liegt, allfällige Vorschriften und Mindestleistungen eines Gesamtarbeitsvertrages zu beachten. Für eventuelle Differenzen, die zwischen den aufgrund dieses Antrages vereinbarten Leistungen und allfälligen Bestimmungen eines Einzel- oder Gesamtarbeitsvertrages bestehen, kommt innova nicht auf.
Sofern Sie mit diesem Versicherungsantrag die Erhöhung bestehender Versicherungen oder den Einschluss weiterer Leistungen beantragen, kann innova den ganzen Vertrag den neuesten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unterstellen.
Ort und Datum:
Der Versicherungsnehmer:
24/4/06d – 06.15
9 von 9

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