Die folgenden Fragen betreffen den Tag und den Ablauf an dem Tag Ihrer Operation: 22. Wie lange mussten Sie vom geplanten OP-Termin bis zum OP-Beginn warten? Minuten 23. Waren Sie kurz vor Ihrer Operation ruhig und entspannt? Ja Nein 24. Haben Sie sich nach Ihrer Operation im Aufwachraum gut versorgt gefühlt? Ja Nein 25. Hatten Sie die nötige Ruhe während Ihrer Erholungsphase im Aufwachraum? Ja Nein 26. Hatten Sie auf Ihrem Weg nach Hause jemanden zur Begleitung? Ja Nein 27. Wie sind Sie nach Ihrer Operation nach Hause gekommen? Taxi Öffentliche Verkehrsmittel Krankentransport Privater PKW Sonstiges Hatten Sie nach der Operation Beschwerden durch: (Bitte wählen Sie das Kästchen aus, das Ihre Beschwerdestärke am besten beschreibt) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 28. Übelkeit.............................................. Überhaupt nicht Unerträglich 29. Kreislaufprobleme.............................. Überhaupt nicht Unerträglich 30. Schlafprobleme.................................. Überhaupt nicht Unerträglich 31. Kopfschmerzen.................................. Überhaupt nicht Unerträglich 32. Halsschmerzen.................................. Überhaupt nicht Unerträglich 33. Muskelschmerzen.............................. Überhaupt nicht Unerträglich 34. Wundschmerzen bis zum 3. Tag........ Überhaupt nicht Unerträglich 35. Wundschmerzen nach dem 3. Tag.... Überhaupt nicht Unerträglich 36. Schwellung über den 5. Tag hinaus... Überhaupt nicht Unerträglich 37. Schwierigkeiten beim Stuhlgang........ Überhaupt nicht Unerträglich 38. Schwierigkeiten beim Wasserlassen.. Überhaupt nicht Unerträglich Hatten Sie eine oder mehrere der folgenden Komplikationen: EZ 39. Entzündung der Wunde: Ja Behandlung: Keine Medikamente/Antibiotika Spülung Operation notwendig 40. Thrombose Ja Behandlung: Keine Medikamente Sonstiges 41. Bluterguss/Nachblutung: Ja Behandlung: Keine Salbenverband Punktion Operation notwendig 42. Mussten Sie notfallmäßig einen anderen Arzt oder ein Krankenhaus aufsuchen? Ja Nein 43. Wurden Sie nach der Operation von Ihrem Operateur/Narkosearzt angerufen? Ja Nein 44. Hatten Sie die Möglichkeit, den Operateur/Narkosearzt jederzeit zu erreichen? Ja Nein 45. Hatten Sie das Gefühl, zu Hause ausreichend betreut zu sein? Ja Nein 46. Waren Sie zu Hause ausreichend mit Medikamenten versorgt? Ja Nein 47. Würden Sie sich wieder ambulant operieren lassen? Ja Nein 48. Würden Sie uns weiterempfehlen? Ja Nein Vielen Dank Copyright © 2004, 2005 MedicalTex GbR, Mauerkircherstr. 10, 81679 München Telefon: 089/98290120, Internet: http://www.medicaltex.de Kunden- und Mitarbeiterbefragungen ® AQS1 Qualitätssicherungssystem für ambulante Operationen AQS1® Dokumentationsbogen Interne Nummer: Arztteil/Operateur Allg. Dokumentation Diagnose (ICD10) Hauptdiagnose Lfd. OP-Nr. 1. OP-Datum 3. Liebe Patientin, lieber Patient, . . 4. Männlich Weiblich Geschlecht: . . 2. Ihre Meinung ist uns sehr wichtig. Deshalb lassen wir unsere Qualität über die gesetzlichen Vorgaben hinaus von unseren Patienten beurteilen. Bitte füllen Sie den Bogen zwei Wochen nach Ihrer Operation vollständig und genau aus. Alle Angaben werden nach den Bedingungen des Datenschutzgesetzes von einer unabhängigen Einrichtung streng anonym erfasst. Ihre Antworten werden nicht an Ihre behandelnden Ärzte zurückgeschickt, sondern fließen ausschließlich in eine statistische Gesamtauswertung ein. Patientendaten Nebendiagnose Nebendiagnose Helfen Sie bitte mit, durch Ihre Meinung und Rückantwort die Qualität ambulanter Operationen weiter zu verbessern. Vielleicht kommt es Ihnen beim nächsten Eingriff schon selbst zugute. Geburtsjahr: Nebendiagnose Medizinische Risikofaktoren Herz-Kreislauf Respirationstrakt Adipositas Allergie Sonstiges AQS1® Patientenfragebogen Zahlenfelder bitte so ausfüllen: z.B. Arbeitsunfähigkeit vor der Operation: Sonstige Fragen mit einem Kreuz markieren: Dringlichkeit des Eingriffs Gerinnungsstörung Erhöhtes Thromboserisiko Diabetes (behandlungspflichtig) Sonst. Stoffwechselstörung Planbarer elektiver Eingriff Dringlicher Eingriff (binnen 7 Tagen) Notfalleingriff (binnen 24 Stunden) 1. Betreuung Second Opinion: Primäreingriff: Ja Ja Nein Nein Histologie entnommen: Diagnose intraop. bestätigt: Ja Ja Nein Nein Sind Sie alleinstehend? Ja Nein Komplikationen intraoperativ Blutung Nervenläsion Gewebsläsion Sonstiges Technisch/Instrumentell Abbruch der geplanten OP Erweiterung der geplanten OP Ärztliche Assistenz: Nichtärztliche Assistenz: Therapie (ICPM/OPS-301) 1. 3. - . . Studienfeld: 4. A (frei verwendbar) - 2. B C D War eine stationäre Aufnahme nötig? E Ja, sofort II IV Anästhesiedurchführung Durchführung: Anästhesist Aufklärung: Am OP-Tag Nichtärztliche Assistenz: Operateur Vor dem OP-Tag Ja Nein Art der Anästhesie Intubationsnarkose Maskennarkose Periduralanästhesie Lokalanästhesie iv.-Block EX 3 Tage Arbeitsunfähigkeit nach der Operation: Tage Rentner(in) Minuten 7. Wie sind Sie auf unsere ambulant operierende Einrichtung aufmerksam geworden? Vorerfahrung Telefon-/Branchenbuch Internet Überweisung durch einen Arzt Empfehlung (z.B. Freunde, Bekannte) Sonstiges: Zeit im Aufwachraum: Minuten Bitte bewerten Sie die folgenden Fragen nach Ihrem eigenen persönlichen Empfinden Ja, < 10 Tagen Wie zufrieden waren Sie mit dem Operateur? Sehr gut Interne Nummer: Analgetika Antiemetika Antihypertensiva Antihypotensiva Sedativa Sonstiges Übelkeit/Erbrechen Wundschmerzen Muskelschmerzen Harnverhalt Prä- Intra- Post-OP Antibiotika Antikoagulantien Anticholinergika O2-Insufflation Lokalanästhetika Mittel Schlecht Sehr schlecht Ja, genug Zu wenig Schlecht Sehr schlecht Schlecht Sehr schlecht Keine 12. Zeit für offene Fragen vor der Operation..................................................... 13. Zeit für offene Fragen nach der Operation.................................................. Wie zufrieden waren Sie mit dem Narkosearzt? (Infiltration OP-Gebiet) Sehr gut Gut Mittel 14. Aufklärung über Art und Ablauf der Narkose................................................ 15. Aufklärung über Risiken durch die Narkose................................................. Medikamente Technische Probleme Sonstiges Ja, genug Zu wenig Keine 16. Zeit für offene Fragen zur Narkose.............................................................. Wie zufrieden waren Sie mit der Praxis und dem Praxisteam? Sehr gut Gut Mittel 17. Ausstattung der Praxis (Räumlichkeiten/Einrichtung).................................. 18. Organisation und Terminplanung am Empfang............................................ 19. Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft des Personals..................................... 20. Erklärung des organisatorischen Ablaufs..................................................... Halsschmerzen Kopfschmerzen Kreislaufprobleme Sonstiges Copyright © 2004, 2005 MedicalTex GbR, Mauerkircherstr. 10, 81679 München, Tel.: 089/98290-120, Internet: http://www.medicaltex.de Gut 8. Verständliche Erklärung der Diagnose......................................................... 9. Erklärung der Operation und des Operationsablaufs................................... 10. Aufklärung über Risiken sowie Vorteile durch den operativen Eingriff......... 11. Aufklärung über den zu erwartenden Verlauf nach der Operation............... Komplikationen intraoperativ Herz-Kreislauf Respirationstrakt Aspiration Hausfrau/mann 6. Wie sehr fühlten Sie sich durch Ihre Erkrankung in Ihrem gewohnten Lebensstil beeinträchtigt? Überhaupt nicht Gering Mittel Stark Sehr stark OP-Blockierungszeit: Beschwerden im Aufwachraum Larynxmaske Plexusanästhesie Spinalanästhesie Stand by Sonstiges Arbeitsunfähigkeit vor der Operation: 5. Wie beurteilen Sie Ihren allgemeinen Gesundheitszustand (Herz-Kreislauf, Lunge, Fitness) vor der Operation? Sehr gut Gut Mittel Schlecht Sehr schlecht Perioperative Medikation Nein III 2 Ja, < 24 Stunden Prä- Intra- Post-OP I 1 Minuten F Operateur Anästhesist Zuweisenden Arzt/Hausarzt ASA-Klassifikation: 0 Schnitt-Naht-Zeit: Nein Ja 3 (bis Beginn Lagerung) Befunde (Labor, EKG, etc.) Befunde am OP-Tag vorhanden: 2 Minuten Arztteil/Anästhesist Befunde durch: 1 OP-Organisation . . Gesetzliche Krankenkasse Private Krankenkasse Berufsgenossenschaft 3. Wie lange waren Sie arbeitsunfähig? 4. In welchem Arbeitsverhältnis befinden Sie sich zur Zeit? Angestellt Selbständig Beamtin/er Ausbildung Arbeitslos 0 Einleitungszeit: 2. Krankenversicherung Tage. 21. Gesamtbewertung des Eingriffs................................................................. EY Bitte wenden Copyright © 2004, 2005 MedicalTex GbR, Mauerkircherstr. 10, 81679 München Telefon: 089/98290120, Internet: http://www.medicaltex.de Kunden- und Mitarbeiterbefragungen
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