p fotostory pip fotostory Verzögerte Sofortimplantation und Augmentation bei hoher Lachlinie Im vorliegenden Fall wurde vor ca. zehn Jahren im Bereich des oberen rechten Eckzahnes (13) aufgrund eines Traumas eine Implantatversorgung durchgeführt. Seit einiger Zeit störte sich der Patient an der signifikant erhöhten Beweglichkeit seines ’Implantatzahnes’, als auch der schlechten Ästhetik bei seinem stark ausgeprägten ’Gummy Smile’ (hohe Lachlinie; Abb. 1, 2). Abb. 1 Abb. 2 50 Klinische Analyse und Planung: Die signifikante Erhöhung der Kronen-/Implantatbeweglichkeit konnte mit dem PerioTest Gerät (Gulden) verifiziert werden (PT-Wert +21). Auf dem initialen Einzelröntgenbild (Abb. 3) war ein erhöhter krestaler Knochenverlust bei 13 feststellbar, welcher auf der 3D DVT-Aufnahme vestibulär im Transversal- und Sagittalschnitt bestätigt werden konnte (Abb. 4). Dies spiegelte sich im erheblichen zervikalen Weichgewebsdefizit im Bereich des Implantates wider (Abb. 5, 6). Die 3D-Analyse ergab zudem, dass das Implantatbett bei der Erstversorgung achsengerecht aufbereitet wurde, und dass die Vollkeramikkrone adhäsiv auf dem Titan-/Keramikhybridaufbau verankert war. Es konnte zudem kein Lösen oder eine Fraktur der Aufbauschraube oder sogar des Aufbaus festgestellt werden, weshalb von einer bindegewebigen Integration des Implantates ausgegangen werden musste (s. auch Abb. 3, 4). Entsprechend war geplant, Krone und Aufbau zu entfernen, bei bindegewebiger Einheilung das Implantat zu explantieren, verzögert zu replantieren, und vestibulär sowie krestal einen Knochenaufbau durchzuführen. Für die Einheilzeit von vier Monaten war die Versorgung mit einem Klammerprovisorium vorgesehen. Abb. 3 Praktische Implantologie und Implantatprothetik | pip 4 | 2015 pip fotostory Abb. 4 Abb. 6 Abb. 5 Chirurgie: Abb. 7 Nach Entfernung von Aufbau und Krone konnte das bindegewebig eingeheilte Implantat (Frialit/Dentsply) im entzündungsarmen Gewebe einfach entfernt (Abb. 7) und die Lücke provisorisch versorgt werden (Abb. 8). Fünf Wochen später war der Weichteilverschluss komplett erfolgt (angewachsene Gingiva), dem Zeitpunkt der verzögerten Sofortimplantation und simultanen Augmentation (Abb. 9). Nach Bildung eines Mukoperiostlappens via leicht palatinal parakrestaler Inzision regio 13 sowie marginaler, minimalinvasiver Inzision bei 12, 14 und 15 vestibulär und einer kleinen Vertikalinzision im Bereich des mesialen ’Line-Angles’ bei 16 wurde die zirkulär intakte Implantatalveole sorgfältig gereinigt (Abb. 10). Anschließend konnte ein spezielles Soft Tissue Level Implantat (Straumann) primärstabil gesetzt werden, welches prothetisch einen Normaldurchmesser besitzt (Regular Neck), und enossal jedoch einen Molarendurchmesser aufweist (Wide Body; Abb. 11). Abb. 8 Danach erfolgte eine großzügige vestibuläre Periostschlitzung/Spaltlappenbildung, um nach lateraler und auch vertikaler Augmentation bei mäßig starker Kieferkammresorption einen spannungsfreien Lappenverschluss für eine entsprechende Primärheilung erzielen zu können. Zusätzlich wurden lateral und Praktische Implantologie und Implantatprothetik | pip 4 | 2015 51 pip fotostory Abb. 9 Abb. 11 Abb. 10 krestal regio 12-14 multiple kleine Perforationen mit dem Rosenbohrer angelegt, um die physiologische Wachstumshormonausschüttung im Augmentationsgebiet optimieren zu können (Abb. 12). Zur Augmentation lateral und vertikal wurde synthetisches Knochenersatzmaterial benutzt (BoneCeramic/Straumann), welches mit Schmelz-Matrix-Proteinen kombiniert wurde (Emdogain/Straumann), wodurch die Hart- und Weichgewebsheilung getriggert werden kann (Abb. 13). Schließlich wurde das Augmentationsareal über dessen Grenzen hinaus mit einer porcinen Kollagenmembran mit der Double-Layer-Technique abgedeckt (Bio-Gide/Geistlich; Abb. 14). Der spannungsfreie Nahtverschluss erfolgte abschließend über 5-0 pseudomonofile, nichtresorbierbare Nähte krestal/papillär (PSN/Hu-Friedy), sowie 6-0 resorbierbare Fäden im Bereich der Vertikalinzision (Vicryl Rapide/ Ethicon; Abb. 15, 16). Abb. 12 Abb. 13 Abb. 14 Prothetik: Abb. 15 52 Abb. 16 Vier Monate nach komplikationsloser Einheilung erfolgte die Implantatfreilegung und simultane, offene Implantatabformung mit Polyäther Abformmassen (Permadyne/Impregum/3M ESPE; Abb. 17, 18). Zur Ausformung eines individuellen Durchtrittsprofiles (’Emergence Profile’) wurde im Labor ein transokklusal verschraubtes Langzeitprovisorium (Titanbasis/Kunststoff) hergestellt (Abb. 19, 20). Unmittelbar nach vorsichtigem Einschrauben (ohne Anästhesie) kam es zur charakteristischen Ischämie (’Blanching’) im marginalen, papillären Bereich bei 13 (Abb. 21). Zwei Wochen später erkennt man deutlich die Inzisalmigration (’Remodeling’) im Bereich der marginalen, vestibulären Gewebe, sowie im Bereich der Papillen, welche innerhalb der Grenzen der Biologischen Breite möglich ist (Abb. 22). Das Einzelröntgenbild bestätigt diese Befunde auf dem Hartgewebeniveau mit entsprechender Implantatintegration sowie stabilem, krestalem KnoPraktische Implantologie und Implantatprothetik | pip 4 | 2015 pip fotostory Abb. 17 Abb. 18 chenaufbau via o.g. Knochenersatzmaterialien (Abb. 23). Sechs Monate nach verzögerter Sofortimplantation und simultaner Augmentation sind stabile Hart- und Weichgewebsdimensionen mit entsprechend erfolgter dreidimensionaler Gewebeaugmentation und einem ästhetischen Zwischenresultat im Vergleich zum Anfangsbefund ersichtlich (Abb. 1-6 vs. 22-25b). Nach einer 4-6-monatigen Tragezeit/Gewebematuration soll dann die definitive prothetische Versorgung erfolgen. K Joachim S. Hermann Abb. 19 Abb. 20 Abb. 22 Abb. 21 Abb. 23 Abb. 24 Abb. 25a Abb. 25b 54 Prof. Dr. Joachim S. Hermann, München, www.icc-m.de, Zahntechnische Ausführung: Zahntechniker Pascal Müller, Glattbrugg/Zürich, www.dentalceramics.ch Praktische Implantologie und Implantatprothetik | pip 4 | 2015
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