Literatur Highlights 2015 Traumatologie Karl-Georg Kanz Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Überregionales Traumazentrum - www.unfallchirurgie.mri.tum.de Geschichte der Wundreinigung 24.08.15 2 Geschichte der Wundreinigung 24.08.15 3 TED 1 (Kanz) § Eine 26-jähriger Waldarbeiter hat sich beim Arbeiten mit der Kettensäge eine ca. 9 cm lange tiefe Verletzung des Oberschenkels dorsalseitig mit Beteiligung der Faszie zugezogen. § Wie spülen sie die Wunde vor der Naht? A Leitungswasser da sauber und kostengünstig B Kochsalzlösung C Kochsalzlösung mit Kernseife D Octenisept E Jetlavage im OP Leitungswasser § Internationale Empfehlung § Auch warm (37°C) oder kalt (17°C) möglich § 60 ml pro 1 cm Wunde oder mindestens 200 ml Wasserhahn Bild gelöscht Europäische Arzneibuch § Wundspüllösungen steril und in Einmalbehältnissen § Robert-Koch-Institut: „auch jede Wundspüllösung muss steril sein, Leitungswasser ist nicht frei von Mikroorganismen“ Bakterizider Effekt (nach 2min) Polyhexanide Octenidine Hydrogen-Peroxide Povidone-Iodine S.J. van Meurs et al. J Bone Joint Surg Am 2014;96:285-291 Chlorhexidine Zytotoxischer Effekt Polyhexanide Povidone-Iodine Hydrogen-Peroxide Chlorhexidine S.J. van Meurs et al. J Bone Joint Surg Am 2014;96:285-291 Octenidine Octenisept® § Octenidindihydrochlorid und Phenoxyethanol § Synergistische Wirkung § Keine systemische Resorption und Toxizität § Keine Eiweissbindung § Kein „Brennen“ § Keine Resistenzentwicklung bei MRSA Flasche Octensisept Bild gelöscht Stichverletzung - Spülung mit Octenisept® Histologischer Befund durch Octenisept® Histologischer Befund durch Octenisept® Kernseife – Jetlavage Seife Bild gelöscht Spülsystem Bild gelöscht Jetlavage Bild gelöscht Randomisiert 2.447 offene Frakturen Randomisiert 2.447 offene Frakturen TED 1 (Kanz) § Eine 26-jähriger Waldarbeiter hat sich beim Arbeiten mit der Kettensäge eine ca. 9 cm lange tiefe Verletzung des Oberschenkels dorsalseitig mit Beteiligung der Faszie zugezogen. § Wie spülen sie die Wunde vor der Naht? A Leitungswasser da sauber und kostengünstig B Kochsalzlösung C Kochsalzlösung mit Kernseife D Octenisept E Jetlavage im OP TED 2 (Kanz) § Eine 36-jährige Architektin ist auf der Baustelle durch den Boden etwa 2,50 m abgestützt, hat sich hierbei eine Femurfraktur zugezogen und gibt einen Druckschmerz über den Rippen 7-9 seitlich an. Sono Abdomen und präop Rö Thorax sind unauffällig. § Welche weitere Bildgebung ist erforderlich? A Keine, bereits Rö Thorax nach NEXUS Chest unnötig B Rö Thorax ausreichend, da NEXUS Chest abgedeckt C CT des Thorax D CT des Thorax mit KM E Ganzkörper-CT mit KM (Traumaspirale) NEXUS Chest JAMA 2013 NEXUS Chest NEXUS Chest Decision Instrument 7 NEXUS Chest Kriterien § Alter > 60 Jahre § schnelle Dezeleration (z. B. Sturzhöhe > 6,0 m oder Kraftfahrzeugunfall mit > 64 km/h) § Brustschmerz § Druckschmerz über der Thoraxwand § Intoxikation § Störung der Orientierung oder Bewusstseinslage § ablenkender Schmerz („distracting injury“) Distracting Injury? § Nach NEXUS präzise Definition ablenkender Schmerz § Jede Art von Zustand, bei dem der untersuchende Arzt annimmt, dieser Schmerz könne den Patienten von einer zweiten vorliegenden Verletzung ablenken und diese somit unerkannt bleiben. § Hierzu können beispielsweise Frakturen der langen Röhrenknochen zählen, viszerale Verletzungen, die eine chirurgischen Intervention benötigen, größere offene Wunden oder Quetschungen, großflächige Verbrennungen sowie jede weitere Verletzung, die akute Funktionseinschränkungen hervorruft. NEXUS Chest CT Patient Characteristics NEXUS Chest CT Decision Instrument § Abnormaler Rö Thorax § Ablenkende Verletzung § Druckschmerz Brustwand § Druckschmerz Sternum Kritische Verletzungen § Druckschmerz BWS § Druckschmerz Schulterblatt § schnelle Dezeleration z. B. Sturzhöhe > 6,0 m oder Kraftfahrzeugunfall mit > 64 km/h Alle Verletzungen Schlichtungsstelle: § Wenn es für eine Behandlungssituation keine validierten Empfehlungen gibt, ist die Sorgfalt eines vorsichtigen Arztes anzuwenden. § Ob dies dann dazu führt, dass eine radiologische Diagnostik durchgeführt werden muss oder nicht, ist eine rein medizinische Abwägung. § Ein derartiges Vorgehen sollte mit dem Patienten ausführlich in Bezug auf Vor- und Nachteile sowie … in Bezug auf Beobachtung bzw. Diagnostik erörtert werden. § Der Inhalt des Gesprächs sollte in jedem Fall entsprechend schriftlich dokumentiert werden. TED 2 (Kanz) § Eine 36-jährige Architektin ist auf der Baustelle durch den Boden etwa 2,50 m abgestützt, hat sich hierbei eine Femurfraktur zugezogen und gibt einen Druckschmerz über den Rippen 7-9 seitlich an. Sono Abdomen und präop Rö Thorax sind unauffällig. § Welche weitere Bildgebung ist erforderlich? A Keine, bereits Rö Thorax nach NEXUS Chest unnötig B Rö Thorax ausreichend, da NEXUS Chest abgedeckt C CT des Thorax D CT des Thorax mit KM E Ganzkörper-CT mit KM (Traumaspirale) TED 3 (Kanz) § Durch den Notarzt wird ein 70-jähriger endotracheal intubierter Polytraumapatient mit einem BMI > 30 in den Schockraum eingeliefert. Im EKG zeigt sich Asystolie. Seit 6 min wird eine Herzdruckmassage durchgeführt. § Wie gehen Sie vor? A Sonographie unter Fortführung der Herzdruckmassage B Beidseitige Nadeldekompression im 2.-3. ICR MCL C Beidseitige Nadeldekompression im 4.-5. ICR MCL D Beidseitige Thorakostomie mit Skalpell und Schere E Einstellen der Maßnahmen da infauste Prognose Effektivitat der Thoraxkompression § Thoraxkompressionen sind noch immer die Standardmaßnahme bei Kreislaufstillständen sämtlicher Ätiologien. § Ist dieser durch eine Hypovolämie, eine Perikardtamponade oder einen Spannungspneumothorax verursacht, so ist die Herzdruckmassage wahrscheinlich nicht so effektiv wie bei einem Kreislaufstillstand unter normovolämischen Verhältnissen. § Aufgrund dieser Tatsache hat die Thoraxkompression eine geringere Prioritat als die sofortige Behandlung der reversiblen Ursachen (z. B. Thorakotomie, Blutungskontrolle). Spannungspneumothorax § Durch einen Spannungspneumothorax werden 13 % aller traumabedingten Kreislaufstillstände verursacht. § Führen Sie im Kreislaufstillstand zur Entlastung eine bilaterale Thorakostomie durch, die im Bedarfsfall zu einer bilateralen, queren Thorakotomie („ClamshellZugang“) erweitert werden kann. § Bei überdruckbeatmeten Patienten sind einfache Thorakostomien wirksamer als Nadeldekompressionen und schneller durchgeführt als die Einlage einer Thoraxdrainage. Dicke der Thoraxwand § 20 Leichen, Punktion mit 14 G Kanüle 5 cm § 2. ICR MCL: Dicke 4,5 ±1,1 cm; 57% § 5. ICR VAL: Dicke 3,5 ±0,9 cm, 100%; p<0,001 § Männer: 2. ICR: 4.1 ±1.0 cm (17%); 5. ICR: 3,3 ±0.8cm § Frauen: 2. ICR: 5.2 ±1.0 cm (75%); 5. ICR: 4.1 ±0.9 cm; Inaba K et al. (2011) J Trauma 71:1099-103 Thoraxdekompression Thorakostomie mit der Schere Bild gelöscht Thorax Punktionsorte Bild gelöscht Aus Neitzel, Ladehoff: Taktische Medizin 2012 Primäre Explosionsverletzungen Durchbrechen der Schallmauer Schallmauer Bild gelöscht Primäre Explosionsverletzungen Lungenödem Bild gelöscht Epidurale Blutung Bild gelöscht TED 3 (Kanz) § Durch den Notarzt wird ein 70-jähriger endotracheal intubierter Polytraumapatient mit einem BMI > 30 in den Schockraum eingeliefert. Im EKG zeigt sich Asystolie. Seit 6 min wird eine Herzdruckmassage durchgeführt. § Wie gehen Sie vor? A Sonographie unter Fortführung der Herzdruckmassage B Beidseitige Nadeldekompression im 2.-3. ICR MCL C Beidseitige Nadeldekompression im 4.-5. ICR MCL D Beidseitige Thorakostomie mit Skalpell und Schere E Einstellen der Maßnahmen da infauste Prognose Take Home Message § Spülung von verschmutzten Wunden: ü Kochsalz- oder Ringerlösung, insgesamt wenig Evidenz, kein Leitungswasser in D, keine Jetlavage, keine Seife, kein Alkohol, kein Octenisept, kein H2O2 Take Home Message § Spülung von verschmutzten Wunden: ü Kochsalz- oder Ringerlösung, insgesamt wenig Evidenz, kein Leitungswasser in D, keine Jetlavage, keine Seife, kein Alkohol, kein Octenisept, kein H2O2 § Bildgebung bei stumpfem Thoraxtrauma: ü CT bei abnormalem Rö-Thorax, ablenkender Verletzung, Druckschmerz Thorax/BWS, > 6,0 m oder > 64 km/h, > 60 Jahre, Intoxikation, GCS < 15 Take Home Message § Spülung von verschmutzten Wunden: ü Kochsalz- oder Ringerlösung, insgesamt wenig Evidenz, kein Leitungswasser in D, keine Jetlavage, keine Seife, kein Alkohol, kein Octenisept, kein H2O2 § Bildgebung bei stumpfem Thoraxtrauma: ü CT bei abnormalem Rö-Thorax, ablenkender Verletzung, Druckschmerz Thorax/BWS, > 6,0 m oder > 64 km/h, > 60 Jahre, Intoxikation, GCS < 15 § Traumatisch bedingter Kreislaufstillstand: ü Thoraxdekompression mit der Schere im 4.-5. ICR VAL ersatzweise mit einer 9 cm Nadel im 2. ICR MCL oder mit einer 5 cm Nadel im 4.-5. ICR
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