Aufnahmeantrag als ordentliches Mitglied im JAZZ-CLUB LÜNEN e.V. Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen und senden an: JAZZ- CLUB LÜNEN e.V. Dortmunder Str. 10 44536 Lünen (Bitte alle roten Felder ausfüllen und 2 x unterschreiben!) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aufnahmeantrag Die einmalige Aufnahmegebühr beträgt 10,- € Der Jahresbeitrag beträgt 40,- € 30,- € ermäßigt* Der Jahresbeitrag bei Eintritt nach der Sommerpause beträgt 20,- € 15,- € ermäßigt* * Die Ermäßigung gilt für Arbeitslose, Auszubildende, Schüler, Sozialhilfeempfänger, Studierende, Zivildienstleistende etc. sowie für Ehebzw. Lebenspartner und Kinder. ________________________________________________________________________________________________ Name Vorname ________________________________________________________________________________________________ Straße PLZ, Ort Telefon _________________________________ Datum ___________________________________________________ Unterschrift Welche Stilrichtung bevorzugen Sie? Acid-Jazz Avantgarde Blues/Bluesrock Dixieland Jazz-Rock Mainstream Sonstiges _________________________ Meine E-Mail für Infopost: ________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Erteilung eines Sepa-Lastschriftmandates für folgende Bankverbindung: Name/Anschrift des Geldinstituts: ____________________________________________________________________________________________ IBAN : / / / / / / / ____________________________________________________________________________________________ BIC : ____________________________________________________________________________________________ Name / Anschrift der/des Kontoinhabers(in) _______________________________________________________________________________________________ SEPA-Lastschriftmandat : Jazz-Club Lünen e.V. – Dortmunder Straße 10 – 44536 Lünen Sparkasse Lünen – IBAN: DE 28 4415 2370 0000 0040 69 – BIC: WELADED1LUN Gläubiger-Identifikationsnr.: DE25ZZZ00000758544 Mandatsreferenznummer: wird vom Jazz Club vergeben _______________________________________________________________________________________________ Datum Unterschrift d. Kontoinhabers(in)