Anlage 3 Studienbedingter Mehraufwand – für besonders teure Leistungen Studientitel: Kurztitel: Studienleiter: Abteilung: Datum: Der UKGM GmbH stehen als Erstattung von studienbedingtem Mehraufwand pauschal 5% aus den patientenbezogenen Vergütungen zu. Mit dieser 5%igen Pauschale sind alle studienbedingten Mehraufwendungen abgegolten, bis auf die hiervon ausgenommenen besonders teuren Leistungen gem. nachfolgenden Beispielen. Diese und vergleichbare besonders teure Leistungen sind zusätzlich zur vorgenannten Pauschale an die UKGM GmbH zu erstatten. Bitte geben Sie alle studienbedingten besonders teuren Leistungen an. 1. Studienbedingte zusätzliche CTs ja nein Anzahl Wenn ja, wie viele: Kosten (von UKGM auszufüllen) 2. Studienbedingte zusätzliche MRTs __________ € ja nein Anzahl Wenn ja, wie viele: Kosten (von UKGM auszufüllen) __________€ 3. Studienbedingte zusätzliche Nuklearmedizinische Leistungen: ja nein Wenn ja bitte im Folgenden aufführen: Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ 4. Besonders teure studienbedingte zusätzliche Laborleistungen: ja nein Wenn ja, bitte im Folgenden aufführen: Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ _______________________________________________________________ Die roten Felder (Kosten) sind vom UKGM auszufüllen 1/2 Anlage 3 5. Außerhalb der Norm liegende aufwändige Materialien (Implantate, Katheter, Stents usw.) und Medikamente, sofern diese nicht aus Studienmitteln bezahlt werden. nein ja Wenn ja, bitte im Folgenden aufführen: Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ 6. Zusätzliche studienbedingte Personalaufwendungen (nur wenn Personal zum Einsatz kommt, dass ausschließlich durch die UKGM GmbH bezahlt wird) nein ja Wenn ja, wie viele Stunden und welche Tarifgruppe: Tarifgruppe: Dauer: Kosten: ________€ Tarifgruppe: Dauer: Kosten: ________€ Tarifgruppe: Dauer: Kosten: ________€ 7. Sonstige studienbedingte zusätzliche Leistungen nein ja Wenn ja, welche vergleichbar besonders teuren Leistungen: Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ Anzahl: Kosten: ________€ Drucken _______ Datum _________________________ Unterschrift Studienleiter _______ Datum ________________________ Unterschrift UKGM GmbH _______________________________________________________________ Die roten Felder sind vom UKGM auszufüllen 2/2
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