Verordnungsformular Astral 150

Verordnungsformular Astral 150
Fax an:
01/5241642
Dient zur Vorlage bei der zuständigen Krankenkasse
Erstverordnung
Umverordnung*
Vielen Dank!
Einstellungsänderungen
Vor- und Zuname
Krankenkasse
Geschlecht
M
F
Versicherungsnummer
Geburtsdatum (dd/mm/yy)
Strasse
Entlassungsdatum
Telefonnummer des Patienten
Lieferadresse (falls abweichend von der Patientenadresse)
Name Angehöriger / Sachwalter / Telefonnummer
Ort
PLZ
*ggf. medizinische Begründung für eine Umverordnung
Therapiegerät
Wir bitten bei oben genannten Patienten folgendes Atemhilfsmittel zu bewilligen:
Astral 150 (Seriennummer)
Zubehör
externe Batterie (Seriennummer) Indikationsdiagnose
Zusatzgeräte (Bezeichnung / SNr.)
Wir bitten bei oben genannten Patienten folgendes Zubehör zu bewilligen:
Bezeichnung
Stk.GrößeSeriennummer
Schlauchsystem
Befeuchterkammer
Gänsegurgel
Pulsoximeter Alarmgrenzwerte
Sterilwasser
SPO2 oben (in %)
Puls oben
SPO2 unten (in %)
Puls unten
HME-Filter
Tracheostomiekanüle
Innenkanüle
Haltebänder
Nur bei: N-550, N-560, PN100N, N-600
Cuffdruckmesser
Alarmunterdrückung
Gerätewagen
Aus30s60s90s120s
Atemluftbefeuchter
Alarmverzögerung SatS.
Absauggerät
Aus10s25s50s100s
Absaugkatheter
Beatmungsbeutel
Pulsoximeter
PeepventilO2-Reservoir
Pulsoximetriesensoren
VIVILOX
Zusätzlich
Patient bezieht zusätzlich LOX von:
O VIVISOL
O andere Firma
l/min.
VF035-V01-17.07.2015
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Telefonnummer der Abteilung / Name Anprechpartner
Datum
VIVISOL
Heimbehandlungsgeräte Ges.m.b.H.
Richard Strauss-Straße 10
A-1230 Wien · Austria
t +43 1 524 62 83
f +43 1 524 16 42
e [email protected]
www.vivisol.at
ErwachseneKinder
Unterschrift / Stempel / Verordner
Bitte beachten Sie die Folgeseite mit den Geräteeinstellungen.
Servicenummer für Erstbestellungen
Mo-Do 08:00-17:00
Fr 08:00-15:00
t +43 1 524 62 83 - 702
Bitte vollständig ausfüllen
Patientendaten
Verordnungsformular Astral 150
Geräteeinstellungen - Folgeblatt : Programm 1
Patientendaten (bitte übertragen Sie die Daten von Seite 1)
IV
Name:
(A)PCV
PSV
PSIMV
VSIMV
VAC
PCV
NIV
ST
Schlauchsystem
Erwachsene
Einschlauchsystem
Kinder
Doppelschlauchsystem
Mundstück
CPAP
Atemfrequenz (/min.)
Alarmeinstellung
Mundstück
Druck tief insp.
Druck hoch exsp.
PEEP (hPa)
Druck hoch
P insp. (hPa)
Apnoe
Vt (ml)
Alarmeinstellungen
Einstellwerte
Programm 1
Details
Geburtsdatum (dd/mm/yy)
Versicherungsnummer
MVe tief
PIF (l/min.)
MVi tief
Ti (s)
MVi hoch
MVe hoch
Flowkurve (%)
Vte tief
P insp. max (hPa)
Vte hoch
Trigger
Vti tief
Vti hoch
Exsp. Trigger (%)
AF tief
PS (hPa)
AF hoch
PS Max (hPa)
Hohe Leckage
Anstiegszeit (ms)
Beatmung angehalten
SpO2 tief
Ti Min (s)
SpO2 hoch
Ti Max (s)
FiO2 tief
EPAP (hPa)
FiO2 hoch
IPAP (hPa)
Maske o. LA (blockierte Luftauslassoffnung)
CPAP (hPa)
Druck hoch
Pulsfrequenz tief
AUS
EIN
Tiefe man. AZ (%)
Seufzeratemzug
AUS
EIN
Intervall (min.)
Seufzeranzeige
AUS
EIN
Tiefe man. AZ (%)
Manueller Atemzug
Pulsfrequenz hoch
Seufzereinstellungen
Apnoe-Einstellungen
Apnoe-Detektion
Atemfrequenz (/min.)
PEEP (hPa)
T Apnoe (s)
Atemmuster
Vt (ml)
Vt (ml)
Ti (s)
PIF (l/min.)
Atemfrequenz (/min)
Pinsp. (hPa)
Flowkurve (%)
VAC
Trigger
APCV
Apnoe-Reaktion
Apnoe-Detektion
Einstellungen für das Sicherheitsvolumen
Apnoeintervall
Sicherheits-Vt (ml)
PS max (PS-Modus)
P insp. max (APCV)
VIVISOL
Heimbehandlungsgeräte Ges.m.b.H.
Richard Strauss-Straße 10
A-1230 Wien · Austria
t +43 1 524 62 83
f +43 1 524 16 42
e [email protected]
www.vivisol.at
Servicenummer für Erstbestellungen
Mo-Do 08:00-17:00
Fr 08:00-15:00
t +43 1 524 62 83 - 702
0
Mundstückeinstellungen
Apnoe-Reaktion
VF035-V01-17.07.2015
Seite 2/3
Zusätzliche Funktionen
PEEP tief
Manueller Atemzug
Verordnungsformular Astral 150
Geräteeinstellungen - Folgeblatt : Programm 2
Patientendaten (bitte übertragen Sie die Daten von Seite 1)
IV
Name:
(A)PCV
PSV
PSIMV
VSIMV
VAC
PCV
NIV
ST
Schlauchsystem
Erwachsene
Einschlauchsystem
Kinder
Doppelschlauchsystem
Mundstück
CPAP
Atemfrequenz (/min.)
Alarmeinstellung
Mundstück
Druck tief insp.
Druck hoch exsp.
PEEP (hPa)
Druck hoch
P insp. (hPa)
Apnoe
Vt (ml)
Alarmeinstellungen
Einstellwerte
Programm 2
Details
Geburtsdatum (dd/mm/yy)
Versicherungsnummer
MVe tief
PIF (l/min.)
MVi tief
Ti (s)
MVi hoch
MVe hoch
Flowkurve (%)
Vte tief
P insp. max (hPa)
Vte hoch
Trigger
Vti tief
Vti hoch
Exsp. Trigger (%)
AF tief
PS (hPa)
AF hoch
PS Max (hPa)
Hohe Leckage
Anstiegszeit (ms)
Beatmung angehalten
SpO2 tief
Ti Min (s)
SpO2 hoch
Ti Max (s)
FiO2 tief
EPAP (hPa)
FiO2 hoch
IPAP (hPa)
Maske o. LA (blockierte Luftauslassoffnung)
CPAP (hPa)
Druck hoch
Pulsfrequenz tief
AUS
EIN
Tiefe man. AZ (%)
Seufzeratemzug
AUS
EIN
Intervall (min.)
Seufzeranzeige
AUS
EIN
Tiefe man. AZ (%)
Manueller Atemzug
Pulsfrequenz hoch
Seufzereinstellungen
Apnoe-Einstellungen
Apnoe-Detektion
Atemfrequenz (/min.)
PEEP (hPa)
T Apnoe (s)
Atemmuster
Vt (ml)
Vt (ml)
Ti (s)
PIF (l/min.)
Atemfrequenz (/min)
Pinsp. (hPa)
Flowkurve (%)
VAC
Trigger
APCV
Apnoe-Reaktion
Apnoe-Detektion
Einstellungen für das Sicherheitsvolumen
Apnoeintervall
Sicherheits-Vt (ml)
PS max (PS-Modus)
P insp. max (APCV)
VIVISOL
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Richard Strauss-Straße 10
A-1230 Wien · Austria
t +43 1 524 62 83
f +43 1 524 16 42
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PEEP tief
Manueller Atemzug

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