AWO Sozialzentrum Erlangen Büchenbacher Anlage 27, 91056 Erlangen Tel.: 09131 / 307-0, Fax: 09131 / 307-150 eMail: [email protected] Internet: www.sozialzentrum.info Pflege - Fragebogen Wir bitten um Ausfüllung durch die Pflegeperson bzw. durch den zuständigen Pflegedienst Vor - und Zuname Pflegekasse Bisherige Pflegestufe Bescheid vom Selbstständig keine Hilfe Anregung/Anleitung benötigt Benötigte Hilfen Waschen Duschen Baden Zahn/Mundpflege Kämmen Rasieren/Gesichtspflege Darm/Blasenentleerung Mundgerechte Zubereitung der Nahrung Aufnahme der Nahrung Aufstehen und Zubettgehen An- und Auskleiden Gehen Stehen Treppensteigen Verlassen und Wiederaufsuchen des Zimmers Ist eine ständige Beaufsichtigung notwendig? ja nein Unterstützung Hilfe benötigt volle Übernahme Besteht eine Weglauftendenz aufgrund von Desorientiertheit? ja nein Besteht die Gefahr von Stürzen? ja nein Ist der Patient desorientiert? ja zeitweise nein ungestört eingeschränkt normal euphorisch hyperaktiv ängstlich aufgeregt hysterisch depressiv unruhig normal regelmäßig Durchfall Verstopfung nein gelegentlich ja zeitliches Orientierungsvermögen örtliches Orientierungsvermögen persönliches Orientierungsvermögen situatives Orientierungsvermögen Bestehen Einschränkungen? Hörvermögen Sprachvermögen Sehvermögen Wie ist die psychische Situation? Liegt Inkontinenz vor? Stuhlgang Stuhlinkontinenz Harninkontinenz Einlagen Besondere medizinische Versorgung tags ja nachts nein Blasenkatheter Anus praeter Cystofix PEG - Sonde Stempel und Unterschrift des Pflegedienstes / Unterschrift der Pflegeperson Datum
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