Formular 2

Angabe der Mandate und der Entlohnung 2014
Dieses ordnungsgemäß ausgefüllte und
unterzeichnete Formular ist in einen
versiegelten Umschlag zu legen, auf dem
folgende Angaben stehen: Name, Vorname,
Anschrift und der besondere Vermerk, dass es
sich um eine Erklärung von Entlohnungen im
Rahmen von privaten Mandaten handelt. Dieser
Umschlag ist in einem zweiten Umschlag vor
dem 31. Juli 2015 per Einschreiben an
nebenstehende Anschrift zu senden oder dort
gegen Empfangsbestätigung abzugeben.
Ministerium der Deutschsprachigen
Gemeinschaft
Fachbereich Lokale Behörden und Kanzlei
Mandatserklärungen
Gospertstr. 1
4700 Eupen
In der Erklärungsnotiz finden Sie eine Antwort auf
einige Fragen, die Sie sich stellen könnten.
Sie können auch folgende Webseite konsultieren:
http://www.dglive.be/mandatserklaerungen
oder mit der beauftragten Dienststelle Kontakt aufnehmen:
Telefon: 087 596 365
E-mail: [email protected]
Formular 2: Entlohnungen, die von dem Inhaber eines ausführenden
ursprünglichen Mandats im Rahmen von privaten Mandaten bezogen worden sind
Erklärung
Zielpublikum
Vorliegendes Formular ist für die Inhaber eines ausführenden ursprünglichen Mandats bestimmt, die zusätzlich zu
den Angaben, die allen Inhabern eines ursprünglichen Mandats auferlegt werden (Formular 1), aufgrund von Artikel
L5111-1, §2 KLDD verpflichtet sind, jährlich eine Erklärung über ihre im Rahmen von privaten Mandaten im
vorangegangenen Jahr bezogenen Entlohnungen abzugeben.
Rechtsgrundlage
Die Artikel L5111-1 bis 5611-1 des Kodex für lokale Demokratie und Dezentralisierung (KLDD)
Schutz des Privatlebens
Dem Gesetz entsprechend1, weisen wir Sie auf Folgendes hin:
● Das Ministerium der Deutschsprachigen Gemeinschaft, Fachbereich Lokale Behörden und Kanzlei, Gospertstr. 1 in
4700 Eupen trägt die Verantwortung für die Verarbeitung der in diesem Rahmen erhobenen personenbezogenen
Daten
● Sie haben das Recht, Ihre persönlichen Daten einzusehen und diese berichtigen zu lassen; zu diesem Zweck
können Sie mit dem Fachbereich Kontakt aufnehmen
● Das Personal des Fachbereichs ist in Bezug auf vorliegenden Auftrag gemäß Artikel 458 des Strafgesetzbuchs an
das Berufsgeheimnis gebunden. Es darf nur unter Einhaltung der in Teil V des Kodex für lokale Demokratie und
Dezentralisierung vorgesehenen Bekanntmachungsvorschriften Informationen über die Ausübung seines Auftrags
verbreiten
● Die Angaben, die Sie durch das Ausfüllen der Erklärung mitteilen, dienen ausschließlich zur Kontrolle der
Einhaltung der Vorschriften betreffend die Höchstbetragsgrenzen für die Entlohnungen und Naturalvergütungen
● Die Person, die keine Erklärung eingereicht hat, oder wissentlich eine falsche Erklärung ausgefüllt hat, setzt
sich dem Entzug ihrer Mandate und einer Nichtwählbarkeit aus
1
Gesetz vom 8. Dezember 1992 über den Schutz des Privatlebens hinsichtlich der Verarbeitung personenbezogener Daten
1
Angabe der Mandate und der Entlohnung 2014 Formular 2: Erklärung Entlohnungen privater Mandate
Anweisungen
Diese Erklärung in Druckbuchstaben deutlich lesbar, vollständig und genau ausfüllen, und jede Seite paraphieren.
Die Erklärung muss Folgendes anführen: Ihren Namen und Vornamen (wie auf Ihrem Ausweis angegeben), Adresse,
Geburtsdatum und Geburtsort.
Bei verheirateten Frauen wird der Nachname des Ehegatten ebenfalls in der entsprechenden Zone angeführt.
Für die Entlohnungen sind die jährlichen Bruttobeträge anzugeben (mit höchstens zwei Dezimalstellen).
Die Erklärung muss Folgendes anführen: den Vermerk „auf Ehrenwort für ehrlich und richtig bescheinigt“, das Datum, an dem die
Erklärung erstellt wurde und Ihre Handunterschrift.
Identifizierung des Mandatträgers
Nachname
Herr
Frau
Vorname
Nachname des Ehegatten
Geburtsdatum
/
Geburtsort
/
Straße
Postleitzahl
Nummer
Postfach
Ort
Provinz
Telefon (Privat)
Telefon (Büro)
Fax
E-Mail
Mobiltelefon
Erklärt auf Ehrenwort, im Laufe des Jahres 2014 die nachstehend angeführten Entlohnungen im Rahmen von privaten
Mandaten bezogen zu haben:
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Angabe der Mandate und der Entlohnung 2014 Formular 2: Erklärung Entlohnungen privater Mandate
Private Mandate
(Art. L5211-1 §2 KLDD Abschnitt 9)
Beschreibung
Jährliche
Bruttoentlohnung
,
,
,
,
,
,
,
,
Erklärung auf Ehrenwort und Unterschrift
Ich Unterzeichnende/r :
Nachname
Vorname
Erkläre auf Ehrenwort, dass vorliegende Erklärung ehrlich und richtig ist,
Ort
Unterschrift
Datum
/
/
3

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