Qualitätssicherungsverfahren der Gesetzlichen Krankenkassen Behandlerbogen Indikationsbereich Kardiologie Bitte bei Reha-Beginn ausfüllen! A Teilnahme an der Untersuchung: Patient/-in, der/die an der Erhebung teilnimmt Patient/-in, der/die nicht an der Erhebung teilnimmt Version: qs-reha 2.0 ab_k www.gkv-spitzenverband.de/Rehabilitation.gkvnet 0 14 3 8 59 Stand: 13.01.2015 00 10 0 0 010 08 0 14 3 8 59 00 10 0 0 010 08 2 Teilnahmean ander derUntersuchung: Untersuchung: Teilnahme Teilnahme an der Untersuchung: Patient/-in, der/die ander derErhebung Erhebung teilnimmt Patient/-in, Patient/-in, der/die an an der Erhebung teilnimmt nicht Erhebungteilnimmt teilnimmt Patient/-in, der/die teilnimmt Patient/-in,der/die der/die an an derder Erhebung 1. Patient/-in,der/die der/dienicht nichtan ander derErhebung Erhebungteilnimmt teilnimmt Patient/-in, Patient/-in, der/die nicht an der Erhebung teilnimmt Falls der/die Patient/-in nicht an der Erhebung teilnimmt, geben Sie bitte die Gründe für die Nichtteilnahme an (Mehrfachnennungen möglich): Version:qs-reha qs-reha2.0 2.0ab_k ab_k Version: Version: qs-reha 2.0 ab_k verweigert kognitive/physische Einschränkungen www.gkv-spitzenverband.de/Rehabilitation.gkvnet www.gkv-spitzenverband.de/Rehabilitation.gkvnet www.gkv-spitzenverband.de/Rehabilitation.gkvnet sprachliche Probleme 1. 2. anderes Falls der/die Patient/-in nicht an der Erhebung 1.teilnimmt, Falls der/die geben Patient/-in Sie bitte die nicht Gründe an derfür Erhebung die teilnim Nichtteilnahme an (Mehrfachnennungen möglich): Nichtteilnahme (Mehrfachnennungen Alter des Patienten/der Patientin: 3. Geschlecht des an Patienten/der Patientin: möglich): 2. 6. 4. verweigert männlich weiblich kognitive/physische verweigertEinschränkungen kognitiv Jahre sprachliche Probleme anderes anderes Alter des Patienten/der Art der Maßnahme: Größe des Patienten/derPatientin: Patientin: AR / AHB 3. 5. sprachliche Probleme Geschlecht Patienten/der Patientin: Gewicht desdes Patienten/der Patientin: allg. Reha / HV männlich weiblich sonstige cm Jahre 6. 4. Art der Maßnahme: GKV DRV AR / AHB Rentner/-in: 8. 7. kg 4. Art der Maßnahme: private KV allg. Reha / HV AR / AHB sonstige sonstige allg. Reha / HV Hauptkostenträger (Kostenträger der Grundleistung, keine Mehrfachantworten): ja nein GKV Reha-Diagnosen: 9. DRV 8. Rentner/-in: 6. Diagnosen private KV GKV 6. Rentner/-in: Diagnosenschlüssel nein (bitte in jedem Falljadie ICD-10 Codierung angeben!) 1. 9. 7. Reha-Diagnosen: ja ICD-10-GM 7. 2. Diagnosen sonstige DRV nein Reha-Diagnosen: Diagnosen Diagnosenschlüssel 3. (bitte in jedem Fall die ICD-10 Codierung angeben!) (bitte in jedem FallICD-10-GM die ICD-10 Codierung angeben!) 4. 1. 1. 5. 2. 2. 10. 3. Bestehen der Symptome der Haupterkrankung 3. (Chronifizierungs-Dauer): 4. Akut- ereignis 5. < 1 Jahr 1-2 Jahre 3-5 Jahre4. 5. 6-10 Jahre > 10 Jahre nicht beurteilbar 10. Bestehen Bestehender derSymptome Symptomeder derHaupterkrankung Haupterkrankung (Chronifizierungs-Dauer): 8. 8. Patientin (Chronifizierungs-Dauer): Bestehen Symptome der Haupterkrankung (Chro 13. Einschätzung zur Situation des Patienten/der beider Reha-Beginn: nicht AkutAkut1-2 Jahre 3-5 Jahre < 1 Jahr 1-2 Jahre 3-5 Jahre 6-10 Jahre< 1 Jahr > 10 Jahre beurteilbar ereignis ereignis keine 3 0 1Reha-Motivation: 4 3 8 5 9 0 0 sehr 1 0 0hoch 0 010 0 8 6 5. 10. Bestehen der Symptome der Haupterkrankung (Chronifizierungs-Dauer): Akutereignis 11. 11. 13. 11. < 1 Jahr 1-2 Jahre 3-5 Jahre 6-10 Jahre > 10 Jahre nicht beurteilbar Komorbiditätsscore (KoMo-Score, AQMS) Komorbiditätsscore (KoMo-Score, AQMS) Einschätzung zur Situation des Patienten/der Patientin bei Reha-Beginn: Komorbiditätsscore (KoMo-Score, Geben Sie bitte bezüglich jeder der 14 AQMS) aufgeführten Begleiterkrankungen an, ob sie bei dem/der Geben Sie bitte bezüglich jeder der 14 aufgeführten Begleiterkrankungen an, ob sie bei dem/der Patienten/-in vorhanden und ja, wie schwer Sie sie einstufen (linker Geben Sie bitte bezüglich ist, jeder derwenn 14 aufgeführten Begleiterkrankungen an, ob Spaltenblock). sie bei dem/der Patienten/-in vorhanden ist, und wenn ja, wie schwer Sie sie einstufen (linker Spaltenblock). Reha-Motivation: sehr hoch keine Falls eine der Erkrankungen vorhanden ist, geben Sie bitte auch an, wie stark der/die Patient/-in Patienten/-in vorhanden ist, und wenn ja, wie schwer Sie sie einstufen (linker Spaltenblock). Falls eine der Erkrankungen vorhanden ist, geben Sie bitte auch an, wie stark der/die Patient/-in Ihrer Einschätzung nach durch die jeweilige Erkrankung hinsichtlich Aktivitäten bzw. Falls eine der Erkrankungen vorhanden ist, geben Sie bitte auch an,seiner/ihrer wie stark der/die Patient/-in IhrerPartizipation Einschätzung nach durch die jeweilige Erkrankung hinsichtlich seiner/ihrer Aktivitäten bzw. der (Teilhabe) im Sinne der ICF eingeschränkt ist (rechter Spaltenblock). Ihrer Einschätzung nach durch die jeweilige Erkrankung hinsichtlich seiner/ihrer Aktivitäten bzw. der Partizipation (Teilhabe) im Sinne der ICF eingeschränkt ist (rechter Spaltenblock). der Partizipation (Teilhabe) im Sinne der ICF eingeschränkt ist (rechter Spaltenblock). Bitte bearbeiten Sie jede Zeile (= jede Erkrankung), indem Sie das jeweils Zutreffende ankreuzen. Sie das jeweils Zutreffende ankreuzen. Bitte bearbeiten jededort Erkrankung), Dies gilt auch fürSie denjede Fall,Zeile dass(= aufgeführteindem Begleiterkrankung beim jeweiligenankreuzen. Patienten Bitte bearbeiten Sie jede Zeile (=eine jede Erkrankung), indem Sie das jeweils Zutreffende Dies gilt auch für den Fall, dass eine dort aufgeführte Begleiterkrankung beimbei jeweiligen Patienten /Dies bei der jeweiligen Patientin die Haupterkrankung abbildet (z.B. „Herzinfarkt“ einem/-er gilt auch für den Fall, dass eine dort aufgeführte Begleiterkrankung beim jeweiligen Patienten / bei der jeweiligen Patientin die Haupterkrankung abbildet (z.B. „Herzinfarkt“ bei einem/-er kardiologischen Patienten/-in). / bei der jeweiligen Patientin die Haupterkrankung abbildet (z.B. „Herzinfarkt“ bei einem/-er kardiologischen Patienten/-in). kardiologischen Patienten/-in). Wenn „ja“ bei „Vorhanden“: Wenn „ja“ bei „Vorhanden“: Einschränkung der Aktivitäten/ Wenn „ja“ bei „Vorhanden“: Einschränkung derdie Aktivitäten/ Partizipation durch jeweilige Einschränkung der Aktivitäten/ Partizipation durch die jeweilige Erkrankung? Partizipation durch die jeweilige Erkrankung? Erkrankung? Ja Vorhanden? Vorhanden? Vorhanden? Hypertonie Hypertonie Hypertonie Herzinfarkt Herzinfarkt (in der Vergangenheit) Herzinfarkt (in der Vergangenheit) (in der Vergangenheit) Koronare Herzkrankheit Koronare Herzkrankheit Koronare Periphäre Herzkrankheit vaskuläre Periphäre vaskuläre Erkrankung Periphäre vaskuläre Erkrankung Erkrankung der Erkrankung Erkrankung der Atmungsorgane Erkrankung der Atmungsorgane Gastrointestinale Atmungsorgane Gastrointestinale Erkrankung Gastrointestinale Erkrankung der Erkrankung Erkrankung Erkrankung der Leber/Galle Erkrankung der Leber/Galle Leber/Galle Nierenerkrankung Nierenerkrankung Nierenerkrankung Diabetes Diabetes Diabetes Muskuloskeletale Muskuloskeletale Erkrankung Muskuloskeletale Erkrankung Neurologische ErkranErkrankung Neurologische Erkrankung (z.B. Schlaganfall) Neurologische Erkrankung (z.B. Schlaganfall) Onkologische kung (z.B. Schlaganfall) Onkologische Erkrankung Onkologische Erkrankung Depressivität, Erkrankung Depressivität, Ängstlichkeit Depressivität, Ängstlichkeit Ängstlichkeit Demenz Demenz Demenz 0 14 3 8 59 00 Nein Nein Nein 10 0 0 leicht leicht leicht 010 Ja Ja Ja mittel mittel mittel 08 schwer schwer schwer Nein Nein Nein leicht leicht leicht Ja Ja mittel mittel mittel schwer schwer schwer 4 12. Fallgruppen Kardiologie Art der kardiologischen Erkrankung: Koronare Herzkrankheit (KHK) Arterielle Hypertonie Kardiomyopathie/Herzinsuffizienz/ Myokarditis Herzklappenerkrankung Sonstige Herz- oder Gefäßerkrankung: __________________________________________ Falls AR / AHB, bitte Folgendes angeben: Datum des Akutereignisses bzw. der OP (Monat.Jahr) Reha-begründende Diagnose ja nein Z.n. Herzinfarkt ohne PCI Z.n. Herzinfarkt mit PCI Z.n. PCI (elektiv) Z.n. Klappen-OP offen chirurgisch Z.n. Klappen-OP kathetergestützt interventionell Z.n. Bypass-OP offen chirurgisch Z.n. nach sonstiger Herz- oder Gefäßoperation Falls AR / AHB, bitte Folgendes angeben: Verweildauer im Akutkrankenhaus: 0 14 3 8 59 00 10 0 0 Tage 010 08 5 männlich weiblich Jahre 6. Kardiale Situation Art der Maßnahme: Bitteallg. jedeReha Zeile/ bearbeiten! HV sonstige Hinweise zur Bearbeitung finden Sie auf der nächsten Seite AR / AHB 1. maximale Leistung (Watt im Belastungs-EKG) GKV DRV private KV sonstige (angegeben wird die letzte abgeschlossene Belastungsstufe in Watt (bei mehreren BelastungsEKGs aus demjenigen mit der höchsten abgeschlossenen Belastungsstufe)) Kardiale Situation 8. Rentner/-in: Watt aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt Bittenein jede Zeile bearbeiten! Hinweise zur Bearbeitung finden Sie auf der nächsten Seite ja 9. Reha-Diagnosen:(echokardiographisch) 2. Ejektionsfraktion Diagnosen 1. maximale Leistung (Watt im Belastungs-EKG) Diagnosenschlüssel % (angegeben wird die letzte abgeschlossene Belastungsstufe in Watt (bei mehreren Belastungs(bitte in jedem Fall die ICD-10 angeben!) ICD-10-GM EKGs aus demjenigen mitCodierung der höchsten abgeschlossenen Belastungsstufe)) 3.1.pulmonale Hypertonie (echokardiographisch) Watt aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt 2. mmHg 2.3.Ejektionsfraktion (echokardiographisch) 4.4.6-Minuten-Gehtest % 5. Meter aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt 3. pulmonale (echokardiographisch) 10. BestehenHypertonie der Symptome der Haupterkrankung (Chronifizierungs-Dauer): Akutereignis mmHg < 1 Jahr 1-2 Jahre 3-5 Jahre 6-10 Jahre > 10 Jahre nicht beurteilbar 4. 6-Minuten-Gehtest 13. Einschätzung zur Situation des Patienten/der Patientin bei Reha-Beginn: Meter aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt Dank für das Ausfüllen des Fragebogens! Reha-Motivation:Herzlichen sehr hoch keine Herzlichen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens! 0 14 3 8 59 00 10 0 0 010 08 6 maximale Leistung im Belastungs-EKG: Symptomlimitierte Fahrradergometrie, durchgeführt im Sitzen nach WHO-Stufenschema unter Einhaltung der Leitlinien zur Ergometrie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DKG), Beginn mit 25 oder 50 Watt, Steigerung um 25 Watt alle 2 Minuten Ejektionsfraktion: Während der Rehabilitation echokardiographisch ermittelte Ejektionsfraktion. Methodik gemäß den jeweils aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DKG) zur Durchführung der Echokardiographie. pulmonale Hypertonie: Während der Rehabilitation echokardiographisch ermittelter Druck in der Pulmonalarterie. Methodik gemäß den jeweils aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DKG) zur Durchführung der Echokardiographie. 6-Minuten-Gehtest: Durchgeführt nach den Guidelines der American Thoracic Society (Lit.:Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111–117). 7 8
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