Naturheilpraxis Vera S - Naturheilpraxis Geißler

Naturheilpraxis
Geißler
Behandlungsvereinbarung und Einverständniserklärung
Zwischen
Naturheilpraxis Geißler
Heilpraktikerin Vera Geißler
Julianenstr. 34 in 67583 Guntersblum
und
Name____________________
Vorname________________
Geb.Datum___________
Versicherung_____________________________________________________
Adresse__________________________________________________________
Mit nachstehender Unterschrift bestätige ich, dass ich umfassend über die
naturheilkundliche Diagnostik und die Therapieverfahren, sowie deren Abrechnung
aufgeklärt worden bin und keine weitere Fragen und Einwände habe.
(z. B. Gesprächs-Beratungsgespräch 60 Min= 60 €;
bei Infusionen zusätzlich 22,00 € Beratungskosten, Infusionszubehör 4,81 €, etc.
Infusionen gerade im Bereich der orthomolekularen Therapie kann evtl. nicht erstattet
werden!
26,00 € Akupunktur + 2,5 € Materialkosten etc.)
Ich bin darüber aufgeklärt, das ich eine Privatrechnung erhalte und
diese selber bezahlen muss.
Mir ist bekannt, dass meine private Krankenversicherung/Beihilfe oder private
Zusatzversicherung die Erstattung der Rechnung je nach Vertrag, ganz oder teilweise
ablehnen kann.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Behandlungskosten auch im Fall einer
Nichterstattung durch die Versicherung in vollem Umfang an mich zu bezahlen sind.
Die gilt auch für Kosten analoger Bewertungen.
Vor diesem Behandlungsvertrag habe ich als Zahlungspflichtige (r) ein Examplar erhalten.
Datum
Unterschrift des Patienten/Unterschrift des Erziehungsberechtigten,
bzw. stellvertr. Rechungsempfänger
Anschrift:
Julianenstraße 34
67583 Guntersblum
Kontakt:
Telefon: 06249- 67 50 00
Telefax : 06249- 67 50 58
E-Mail:[email protected]
Home:www.naturheilpraxis-geissler.de
Bankverbindung:
Volksbank Alzey-Worms
BLZ: 550 912 00
Konto: 672 470 27
Inhaber: Vera S. Geißler

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