MRT-Diagnostik chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen: sind Röntgen- und CT-Sellink Untersuchungen obsolet? PD Dr. Christian Grieser Klinik für Radiologie Campus Virchow-Klinikum Charité - Universitätsmedizin Berlin Gliederung • Hintergrund • Diagnostik (Leitlinie) • Bildgebung (Methoden, Protokoll) • Probleme/Aktivitätseinschätzung • Ausblick (DWI) • Differentialdiagnosen Hintergrund M. Crohn Colitis ulcerosa – Inzidenz: 7/100.000 – Inzidenz: 5/100.000 – Prävalenz: 100-200/100.000 – Prävalenz: 160-250/100.000 – Gesamter GIT (terminales Ileum) – Rektum - Kolon – Diskontinuierlich segmental (skip lesions) – Antegrade Ausbreitung – Transmural – Fisteln, Abszesse, Fettgewebsinfiltration – Kontinuierlich ab Rektum – Retrograde Ausbreitung – Mukosal – Selten extraluminale Manifestation – PSC Genetische Disposition, Rauchen, Hygiene, etc. Diagnostik Kombination aus: • Klinik / Anamnese • Verlauf • Labor: Entzündung (CRP, BSG), Anämie, Thrombozytose • Endoskopie / Biopsie mit Histologie • Bildgebung (US, MRT und CT) • Problem: – Mukosaler Befall kann CT/MRT entgehen – Submuosaler Befall kann Endoskopie entgehen – Kein Gold/Referenzstandard Leitlinie M. Crohn (2014) Etablierung der Diagnose/Aktivitätsbeurteilung 1-7: Bei Pat. mit klinischen Zeichen einer CED sollen eine hochauflösende transabdominelle Sonographie und eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie erfolgen. 1-9: Für die initiale Dünndarmdiagnostik sollte eine MRT des Dünndarms eingesetzt werden. Leitlinie M. Crohn (2014) 1-10: Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann zur Aktivitätsbeurteilung als primäres bildgebendes Verfahren die Sonographie eingesetzt werden, bei schlechter Beurteilbarkeit können je nach Primärlokalisation Endoskopie und MRT hinzugezogen werden. 1-11: Zur Diagnostik extramuraler Komplikationen wie Fisteln und Abszessen sollen die hochauflösende Sonographie oder MRT eingesetzt werden. Die CT sollte aufgrund der Strahlenexposition nur im Notfall oder bei Versagen der anderen Diagnostikverfahren eingesetzt werden. Leitlinie M. Crohn (2014) 1-22: Bei perianalem Fistelleiden im Rahmen des M. Crohn soll zur Ausbreitungsdiagnostik ein MRT des Beckens erfolgen. Der transrektale Ultraschall kann in Zusammenschau mit der rektalen Untersuchung in der Hand des erfahrenen Untersuchers äquivalent zum MRT des Beckens eingesetzt werden. Dünndarm: US, CT oder MRT? Schnittbildverfahren im Dünndarm CT MRT Dünndarm intubiert CT-Enteroklysma MR-Enteroklysma Orale Kontrastierung CT-Enterographie MR-Enterographie CT-E CT-Sellink MR-E MRT-Sellink Bildgebende Methoden bei CED • Meta-Analyse (33 Studien) ohne signifikanten Unterschied zwischen den Methoden (US, MRT und CT)1 • Schreyer et al.: MRT>US2, Gründe: eingeschränkte Schallbedingungen/ Lokalisation • Panes et al: MRT=CT>US3 1 2 3 Horsthuis et al. Radiology 2008 Schreyer et al. World J Gastroenterol. 2011 Panes et al: Aliment Pharmacol Ther. 2011 Dünndarm: CT oder MRT MRT CT • Vorteile: • Vorteile: - Sehr guter Kontrast - Schnelle Untersuchung - Gute Ortsauflösung - Hohe Ortsauflösung - Dynamische - Hohe Verfügbarkeit Untersuchung - Interventionen (Abszess) - Keine Strahlenexposition • MRT Methode der Wahl Nachteile: • Nachteile: CT im Notfall/Nachts - Artefaktanfällig - Strahlenexposition (bis 20 - Relativ lange Untersuchungszeit mSv) - Keine dynamische Untersuchung, ggf. 2Phasen - i.v. KM-Gabe Material und Methodik: MR per OS-Untersuchungstechnik • Patientenvorbereitung: • Bis auf reichlich Flüssigkeit 8 h nüchtern (keine Nahrung) • Ggf. Laxans • 30-60 Minuten vor der Untersuchung Gabe von 1,5 l 2,5 % Mannitol-H2O-Gemisch Material und Methodik: MR-Untersuchungstechnik • Patientenvorbereitung: • Bis auf reichlich Flüssigkeit 8 h nüchtern • Ggf. Laxans • Sellink-Sonde unter Durchleuchtung • Pumpengesteuerte Gabe von 1,5-1,8 L 0,5% Methylzelluloselösung/Wasser (Flussrate 80 ml/min) • Während der Untersuchung kontinuierliche Infusion (30 ml/min) Sonde vs. orale Füllung Ulzerationen besser sichtbar bei Sonde! Masselli et al. Eur Radiol 2009 Ist eine Sonde notwendig? • Studienlage: beides ähnlich gut3 • Ulcerationen besser sichtbar bei Sonde4 • Bei uns: wenn möglich orale Füllung • Zur Verlaufskontrolle orale Füllung • Orale Füllung nicht möglich: Sonde 3 4 Schreyer et al. 2004 Clin Gastro Hepatol Masselli et al. Eur Rad 2009 Material und Methodik: MR-Untersuchungstechnik • Vor Beginn 10-20 mg Butylscopolamin i. v., ggf. in Kombination mit i.m. • 1,5/3 T MRT • 0,2 ml pro kg/KG Gd-DTPA i.v. • Untersuchungszeit etwa 30-40 Minuten MR-Protokoll MR-Protokoll • Koronare und axiale TrueFISP/ FIESTA • Koronare und axiale HASTE /SSFSE mit und ohne Fettsättigung • Vor und nach Gadolinium-Gabe T1-gewichtete Sequenzen mit (und ohne) Fettsättigung • Koronare Cine-Sequenz • Becken (T2-w fs; post-KM T1-w fs) • (Diffusion) Hintergrund - Diagnostische Anforderungen • Vorhandensein von Crohn/CU Läsionen • Stenosen/Dilatationen • Extraluminale Veränderungen: • Fisteln/Abszesse Bildmorphologische Zeichen: • • • • • • Wandverdickung (normal 3-4 mm) Wandödem (FS T2-w) Kontrastmittelverhalten (absolut / relativ) Comb Sign (Vasa rekta) Ulcerationen/Fisteln Lymphknoten (T2-w-Signal / KM-Aufnahme) Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa PSC Skip lesion Konglomerattumor Target sign akute inflammatorische Stenose Wandulceration Fistel mit Abszess Fistel Gregory et al. Pediatr Radiol (2014) T2-w-SE Disease subtypes Acute Inflammatory Disease Fistulizing/ Perforating Disease Reparative or Regenerative Disease Maglinte et al Radiol Clin North Am 2003 Fibrostenotic Disease Hintergrund - Diagnostische Anforderungen • Bestimmung des inflammatorischen Aktivitätsgrades ist essentiell für optimale Therapie • Problem: • KM-Aufnahme korreliert nicht zwangsweise mit inflammatorischer Aktivität4,5 4 5 Punwani et al. Radiology 2009 Taylor et al. Radiology 2009 Kontrastmittelaufnahme Autor Ref KM-Korrelation Wie Referenz-Standard Schunk, K. Invest Radiol, 2000 Nein Quantitativ Relativ CRP Alexopoulou, E. Pediatr Radiol, 2009 Nein Quantitativ Absolut CDAI Punwani, S. Radiology, 2009 Nein Quantitativ Relativ Post-Op Histologisch Rimola, J. Gut, 2009 Ja Quantitativ Relativ Endoskopischer Score Pupillo, V. A. Radiol Med, 2008 Ja Quantitativ Relativ CDAI Koh, D. M. AJR Am J Roentgenol Ja Quantitativ Relativ CDAI Endoskopie Maccioni, F. Radiology, 2006 Ja Quantitativ (Milz) CDAI Sempere, G. A. AJR Am J Roentgenol, 2005 Ja (aktiv), Nein (Remission) Quantitativ Relativ Endoskopischer Score Gourtsoyiannis, N. Eur Radiol, 2004 Nein Quant. (Nieren) CDAI Grieser, C. J Crohn Col, 2011 Ja Quantitativ CDAI Kontrastmittelaufnahme Grieser et al. in Submission T2-w-SE FIESTA T1-w-fs post KM CINE-Fiesta 2D Fibrostenose T1-w-fs post KM T2-w-FRFSE fs CDAI: 380 T1-w-fs post KM T2-w-FRFSE fs T2-w-fs CDAI: 50 Leyendecker et al. Radiographics 2009 Ausblick: DWI • Nicht standardisiert • DWI als EPI-Sequenz (b=800; ADC) Buisson et al. 2013 Oussalah et al. 2010 DWI: Aktivitätsbestimmung (M. Crohn) Autor Ref Results Referenz-Standard Hordonneau et al. Am J Gastroenterol. 2014 Sens/Spez: 96.9/97.1 (ADC 1.9) MaRIA Tielbeek et al. Eur Rad, 2014 Moderate Korrelation Surgery/Histologie Neubauer et al. Pediatr Radiol. 2013 DWI>CE-MRT in 27% der Fälle CE-MRT Buisson et al. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Sens/Spez: 82/100 (ADC 1.6) MaRIA Ream et al. Pediatr Radiol. 2013 Sign. Korrelation CDAI, MRE Oto et al. J Magn Reson Imaging 2011 Sen: 92% MRE Oussalah et al. Gut 2010 Sens: 70% CDAI Endoskopie-Score Oto et al. Acad Radiol. 2009 Sens: 95% Endoskopie Kiryu et al. J Magn Reson Imaging 2009 Sens/Spez: 86/81 (ADC 1.61) Surgery/Barium Sellink Differentialdiagnosen CED • Yersiniose • Infektiöse Enteritis (Mykobakterien, CMV) • Ischämie • Einblutung • Pseudomembranöse Kolitis • GvHD • Tumor/Metastasen • Lymphom Non Hodgkin Lymphom B-Zell Lymphom Pseudomembranöse Colitis Kokarden-Phänomen Melanommetastase Fokale Darmischämie Einblutung GvHD Zusammenfassung Neben US ist MRT die Methode der Wahl (Leitlinie) MRT: • Differenzierung der Subtypen • Weichenstellung beim Patientenmanagement • Z.B. detaillierte präoperative Darstellung möglich • Follow-up • DWI noch Zukunftsmusik (Füllung/Distension) CT Domäne: Akutdiagnostik Röntgen: obsolet! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! MaRIA Score • Multivariante Analyse MRT-FindingsEndoskopie Index • 1.5*Wanddicke+0.02*RCE+5*Ödem +10*Ulceration • Gute Korrelation zwischen CDEIS und MaRIA (r=0.798, p<0.001)
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