Erhebungsbogen

Datum:
WICHTIGER HINWEIS: Nur vollständig ausgefüllte Formulare mit Offenlegung
der Einkommens- und Ausgabensituation auf Seite 3 können berücksichtigt.
Kontaktaufnahme durch:
Telefonnr.:
ANTRAG FÜR
Name:
Geburtsdatum:
Beruf:
Familienstand:
Adresse:
KONTAKTDATEN
Telefonnummer:
Email:
IM GEMEINSAMEN HAUSHALT LEBENDE PERSONEN
Name
KINDER
Geb.Datum/Vers.Nr.
Tätigkeit/monatl.
Nettoeinkommen
Anzahl:
Name
Geb.Datum/Vers.Nr.
Tätigkeit
GEGENSTAND DES ANTRAGS:
(Schilderung der Situation, Grund des Antrags, evt. Kopien wie ärztliches Attest,
Fallbericht etc.)
SONSTIGE UNTERSTÜTZUNGEN:
(weitere gestellte Ansuchen, zugesagte Unterstützungen – bei welchen Organisationen?)
EINKOMMEN ALLER IM HAUSHALT LEBENDEN PERSONEN:
(Lohnzettel, Bescheide, Zahlungsnachweise etc. in Kopie beilegen)
Lohn/Gehalt/Pension
Waisenpension
Wohnbeihilfe
Zuschuss der Gemeinde
Zuschuss sonstiger öffentl. Einrichtungen
Sonstige Einnahmen
lt. Kontoauszug Nr.
Datum
Bankinstitut
Familienbeihilfe bzw. erhöhte Beihilfe u. Pflegegeld
Gewährte fixe Unterstützungen bzw. laufende Zuwendungen
(Bundessozialamt, Sozialfond, Patenschaften etc.)
SUMME EINNAHMEN
Regelmäßige Ausgaben:
Miete
Gas bzw. Strom
Heizung
Sonstige Ausgaben:
Evt. Kreditrückzahlungen
SUMME AUSGABEN
MONATLICHER DIFFERENZBETRAG
(Einnahmen abzgl. Ausgaben)
VERWENDUNGSZWECK DIFFERENZBETRAG:
Unterschrift Antragsteller

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