L’organizzazione dell’ospedale per intensità di cura Francesco Bellomo Staff Direzione Strategica S.C Governo Clinico Azienda Usl 2 di Lucca Intensita di cura 1.Perché 2.Linguaggio 3.Strumenti Intensita di cura: perchè? 1.Evoluzione dei bisogni di cura 2.Evoluzione delle tecnologie 3.Multidisciplinarietà 4.Produttività 1. Evoluzione dei bisogni di cura •Pazienti fragili: multicronicità, frequent user, forte necessità di integrazione ospedale-territorio •Pazienti acuti complessi, ma inappropriati per la terapia intensiva •Pazienti post-chirurgici con necessità di tutor medico •Pazienti anziani con verosimile non autosufficienza, quadro clinico compromesso, scarsa consapevolezza di se, difficile contesto sociale 2. Evoluzione delle tecnologie •Tecniche chirurgiche e gestione post-operatoria con velocizzazione dei recuperi -day-surgery freestanding -week surgery •Chirurgia mininvasiva •Chirurgia robotica 3. Multidisciplinarietà •Diagnostica interventistica •Ambulatori multidisciplinari •Day-service o week-hospital medico integrato •Paziente anziano con verosimile non autosufficienza, quadro clinico compromesso, scarsa consapevolezza di se, difficile contesto sociale 4. Produttività •Urgenza vs elezione •Allocazione flessibile delle piattaforme produttive: posto letto, sala operatoria, letto di terapia intensiva, ambulatorio •Posti letto pool/polmone, slot di sala operatoria open/jolly •Sviluppo di una funzione di operation management Intensita di cura 1.Perché 2.Linguaggio 3.Strumenti First step: linguaggio comune INSTABILITA' (GRAVITA') CLINICA •Correlata all’alterazione dei parametri fisiologici del paziente: frequenza cardiaca e respiratoria, saturazione O2 •Permette di identificare il rischio di un rapido peggioramento clinico o di morte •Viene in genere valutata con gli early warning scores (EWS) First step: linguaggio comune COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE •E' correlata al livello di monitoraggio e intervento necessari •Può essere valutata attraverso vari strumenti, di cui solo alcuni validati e sperimentati in Italia INSTABILITA' CLINICA Area critica Media intensità Bassa intensità Post-acuzie Area alta intensità Anziano pluripatologico stabilizzato Anziano non autosufficiente COMPLESSITA' ASSISTENZIALE Self-care Informal care Primary care Specialist care Super-specialist care Mur Gray JA. Offox Press Ltd, 2012 IL SISTEMA A RETE 13 Continuità di cure organizzata per intensità assistenziale 1. Health Interventions “intervento giusto al paziente giusto” 2. Timing Appropriatezza professionale “al momento giusto e per la durata giusta” 3. Setting “nel posto giusto” 4. Professional “dal professionista giusto” Appropriatezza organizzativa Week Surgery Long Stay Surgery Day Surgery One Day Surgery DEOSPEDALIZZAZIONE LO SHIFT NEI REGIMI ASSISTENZIALI Chirurgia Ambulatoriale prestazioni chirurgiche RICOVERO ORDINARIO RICOVERO DIURNO ATTIVITA’ AMBULATORIALE prestazioni mediche Ricovero “breve” Ricovero “lungo” Day Hospital Day Service Visite Spec. Prest. Ambul. Setting (differente assorbimento di risorse) •MMG/PLS/continuità assistenziale •Assistenza domiciliare •RSA/case protette, hospice •Ospedale di comunità •Medicina d’urgenza / PS (OBI) •Lungodegenze post-acuti •Day care •Degenza ordinaria •Terapia sub-intensiva •Terapia intensiva I riferimenti normativi Regione Toscana La Pianificazione Regionale Toscana Primi anni ’90 6,1 p.l./ 1000 ab Obv. 2003 3,8 p.l./ 1000 ab Funzioni già presenti nella rete regionale: 0,88 p.l. ogni 1000 ab. = ospedali di riferimento regionali 0,72 p.l. ogni 1000 ab. = quota del privato accreditato Funzioni ospedaliere di riabilitazione: 0,11 p.l. ogni 1000 ab. = funzioni ospedaliere riabilitative di base 0.04 p.l. ogni 1000 ab. = funzioni ospedaliere riabilitative di III livello. Flusso medio di mobilità entrante in ospedali portanti della rete 0,30 p.l. ogni 1000 ab. = fabbisogno ospedaliero per mobilità entrante Obv. L.R. 81/2012 3,15 p.l./ 1000 ab Funzioni ospedaliere di base 2,05 p.l. ogni 1000 ab. = fabbisogno per pazienti acuti La Pianificazione Regionale Semplificazione rete ospedaliera Riordino rete ospedaliera Drastica riduzione del numero di ospedali da 93 a 41 Importante riduzione del numero di posti letto da 22.000 a 13.500 p.l. x1000ab da 6,1 a 3,8 OSPEDALI DI PRIMO LIVELLO 23 OSPEDALI PORTANTI 14 OSPEDALI DI RIFERIMENTO REGIONALE 4 La Pianificazione Regionale Area Vasta Centrale Area Vasta Centrale AO Careggi AO Meyer Area Vasta Nord-Ovest Area Vasta Sud-Est Aziende Ospedaliere Area Vasta Nord Ovest AO Pisana Area Vasta Sud Est AO Senese Delibera Consiglio Regionale n° 3, del 12/02/2003 -sezione I, “Progetto Nuovi Ospedali”- Le Linee Guida Aree Funzionali Omogenee Modello organizzativo orientato alla gestione per processi, secondo una modalità di “presa in carico” efficace concordata tra i clinici mediante la predisposizione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) efficienti, che rispondono ai diversi livelli di necessità assistenziale. GOVERNO CLINICO INVESTIMENTO IN SALUTE RESPONSABILE AREA FUNZIONAE SUPPORTI TECNICI E LOGISTICI SVILUPPO ORGANIZZATIVO Livello di Intensita’ 1 Livello di Intensità 2 Livello di Intensità 3 Day – Hospital Promozione della salute Ricerca/Formazione Miglioramento Continuo Qualità EFFICIENZA EFFICACIA Il modello organizzativo per Aree Funzionali Omogenee Centro trasfusionale Area ambulatoriale Alta criticità <5’ Alta criticità <10’ Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Criticità interme dia Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Criticità interme dia Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <10’ Non critico Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <10’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Non critico Non critico Criticità interme dia Criticità interme dia Alta criticità <5’ Criticità interme dia Alta criticità <10’ Non critico Centrale sterilizzazione Diagnostica per immagini anche intervent. Diagnostica di laboratorio Endoscopia Blocco parto Matrice dei percorsi Struttura riabilitazione intensiva Le Linee Guida Reparti alta intensità di cura DEA Reparti degenza Da Blocco operatorio DEA Verso Blocco operatorio Alta criticità <10’ Reparti degenza Alta criticità <10’ Alta criticità <5’ Alta criticità <10’ Alta criticità <5’ Criticità interme dia Alta criticità <10’ Alta criticità <5’ Criticità interme dia Alta criticità <5’ Blocco parto Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Criticità interme dia Alta criticità <5’ Non critico Endoscopi a Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Criticità interme dia Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Centrale sterilizzazio ne Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <10’ Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Diagnostic a per immagini Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <10’ Alta criticità <5’ Alta criticità <10’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <10’ Diagnostic a di laboratorio Criticità interme dia Criticità interme dia Criticità interme dia Criticità interme dia Non critico Criticità interme dia Criticità interme dia Criticità interme dia Non critico Centro trasfusionale Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Criticità interme dia Alta criticità <5’ Alta criticità <5’ Non critico Alta criticità <5’ Alta criticità <10’ Area ambulatoriale Alta criticità <5’ Criticità interme dia Criticità interme dia Criticità interme dia Non critico Criticità interme dia Criticità interme dia Criticità interme dia Alta criticità <10’ Alta criticità <10’ Reparti alta intensità di cura Struttura riabilitazione intensiva Non critico Alta criticità <5’ Aree sanitarie DEA Servizi Cucina Lavanderia Trasporti materiale Pulizie Smaltimento rifiuti Magazzini Reparti di degenza (ogni intensità di assistenza) Reparti operatori Aree ambulatoriali Percorsi distinti per sporco e pulito Consegna ordinaria ed urgente Automatizzazio ne per carichi leggeri e pesanti Minima interferenza attività sanitaria Menù personalizzati Confezionamento pasti personalizzati Percorsi distinti per sporco e pulito Consegna ordinaria ed urgente Automatizzazio ne per carichi leggeri e pesanti Minima interferenza attività sanitaria Percorsi distinti per sporco e pulito Consegna ordinaria ed urgente Automatizzazio ne per carichi leggeri e pesanti Minima interferenza attività sanitaria Percorsi distinti per sporco e pulito Consegna ordinaria ed urgente Automatizzazio ne per carichi leggeri e pesanti Minima interferenza attività sanitaria Trattamento rifiuti sanitari e assimilabili ai rif. Urbani Trattamento rifiuti sanitari e assimilabili ai rif. Urbani Trattamento rifiuti sanitari e assimilabili ai rif. urbani Trattamento rifiuti sanitari e assimilabili ai rif. Urbani Consegna ordinaria ed urgente Consegna ordinaria ed urgente Consegna ordinaria ed urgente Consegna ordinaria ed urgente Confezionamento pasti personalizzati Le Linee Guida Aree Diagnostiche Percorsi distinti per sporco e pulito Consegna ordinaria ed urgente Automatizzazio ne per carichi leggeri e pesanti Minima interferenza attività Tratt. rifiuti sanitari e assimilabili ai rif. urbani Trattamento reflui Consegna ordinaria ed urgente Schemi distributivi Centrale sterilizzazione, aree sub sterilizzazione e disinfezione Consegna ordinaria ed urgente Automatizzazio ne per carichi leggeri e pesanti Minima interferenza attività Tratt. rifiuti sanitari e assimilabili ai rif. urbani Trattamento reflui Consegna ordinaria ed urgente Supplemento al n° 6 settembre-ottobre 2003.Agenzia per i servizi sanitari regionali DEFINITIVO Preliminare ESECUTIVO Legge Regionale n. 40/2005 “Disciplina del Servizio Sanitario Regionale” Art. 68 comma b) “ (…) strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica; Art. 68 comma c) “ (…) individuazione per ciascuna area ospedaliera di cui alla lettera b) di distinte responsabilità gestionali sul versante clinico-assistenziale ed infermieristico e di supporto ospedaliero; Implementazione Fasi Implementazione OIC • • • • • definizione delle funzioni operative -analisi/ procedure, processi -relazioni/ professioni , discipline -formazione/competenze -interdipendenze/complementarietà PDTAr TEAM SKILL MIX Skill MODELLO ORGANIZZATIVO I.C. Implementazione AIC • Valorizzazione delle professioni: piattaforma assistenziale e ruolo organizzativo del personale di assistenza: responsabilità su i fattori produttivi e sui percorsi clinico assistenziali (es. inf. di processo, bed manager) • Valorizzazione delle competenze cliniche politiche del personale, incentivo allo studio e alla ricerca, progressione di carriera (professional) La Piattaforma Assistenziale S. Luca •Area Medica Multispecialistica •Area Chirurgica Multispecialistica OSPEDALE S. Luca – TERZO PIANO AREA MEDICA MULTISPECIALISTICA Cellule con prevalenza specialistica 2 Prev. NEFRO ppll: 13-24 1 Prev. NEURO ppll: 1-12 1 Prev. ONCO ppll: 1-12 3 Prev. CARDIO ppll: 25-36 2 Prev. PNEUMO ppll: 13-24 2 Prev. MED ppll: 13-24 Setting A 1 Prev. MEDICINA ppll: 1-12 3 Prev. MEDICINA ppll: 25-36 Setting B 4 Prev. MEDICINA ppll: 37-48 Setting C Area Chirurgica Multispecialistica - Piano secondo Terapia Intensiva 14 P.L. Blocco Operatorio Day surgery 34 P.L. EMODINAMICA Terapia Sub intensiva 16 P.L. B. CORNEE Week Surgery chirurgica 15 P.L. Long Stay chirurgica 14 P.L. Chirurgica Urgenza 12 P.L. Degenza protetta 12 P.L. Week Surgery chirurgica 15 P.L. G. Santucci Long Stay chirurgica 14 P.L. Long Stay chirurgica 14 P.L. 31/03/15 Implementazione AIC • Ricercare le interdipendenze tra i servizi curare le interfaccie e gli standards di servizio (es. radiologia vs p.s.) • Sviluppare le reti professionali interdipartimentali e territorio-ospedale gestione dei servizi per aree di bisogno clinico assistenziale (es. oncologia, materno-infantile, pat. vascolare ), gestione dimissioni, rapporti MMG (medico tutor) Distretto Socio Sanitario. SCAHT: Servizio di Continuità Assistenziale H-T Direzione sanitaria nuovo ospedale nuove funzioni e competenze -Non solo aspetti igienico sanitari -Capacità di prestare attenzione ai bisogni della comunità locale attraverso una programmazione integrata con i servizi territoriali della modalità di presa in carico e dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e riabilitativi (PDTA) -Analisi delle procedure e dei profili di cura (rapporto tra efficacia e costo delle cure) valutazione appropriatezza organizzativa Setting -Analisi dei processi (lean organization) e progettazione dei cicli di miglioramento Timing BUDGET PERCORSI Dimensione Economica RISORSE HTA Dimensione Scientifica PRATICA CLINICO-ASSISTENZIALE GOVERNO CLINICO RISCHIO CLINICO Dimensione della Misura Dimensione Etico-Deontologica INDICATORI PARTECIPAZIONE e COINVOLGIMENTO Direzione sanitaria nuovo ospedale nuove funzioni e competenze -Capacità di coinvolgimento dei clinici e del personale di assistenza nelle scelte organizzative (team building- problem solving) e delle priorità nella progettazione e implementazione dell’Health Tecnology ICT-EMR e dei processi di dematerializzazione delle informazioni. -Promozione del benessere organizzativo del personale e gestione degli aspetti di comunicazione e relazionali Change Management Direzione sanitaria nuovo ospedale nuove funzioni e competenze -Governare le azioni di miglioramento per la riduzione del rischio (gestione del rischio) -Adottare modalità di gestione delle risorse (letti funzionali) e dei setting assistenziali: in modo flessibile adottando i principi della GESTIONE OPERATIVA I Flussi di Valore e l’Asset ospedaliero DOMICILIO Outpatient AMBULATORI DEA DEA BLOCCO OPERATORIO DEG. BREVE DIMISSIONE ELEZIONE Letti Degenza REPARTO ELEZIONE Outpatient AMBULATORI DOMICILIO Lean thinking for the NHS DEG. LUNGA Qualità Processo eliminare difetti rispettare tempi ridurre variabilità migliorare il flusso Migliorare Processi Soddisfare Clienti Flusso Processo Variabilità e difetti tempestività Qualità Team work Dati e Fatti Team sistema coinvolgimento basare decisioni su dati quantitativi e fatti concreti (EBM) Demand Map Giornaliera per Area Dati ADT - Fastat Ausl 2 Lucca Programmati/ Diretti Pronto Soccorso 10,1 17,2 2,6 2,6 Ospedale s.Luca 25,3 Preso in carico territorio Dimesso 2,3 Deceduto OBI Flusso in ingresso Flusso in uscita Trasferimento da Medicina d’Urgenza 0,6 Programmati/ Diretti Pronto Soccorso Trasferimento da Area Chirurgica Trasferimento da Area Critica 0,3 3,5 2,3 2,4 Ricovero Area Medica 8,4 12,4 Preso in carico territorio Dimesso 1,5 1,6 1 0,3 Deceduto OBI Trasferimento in Area Critica Trasferimento in Area Chirurgica Flusso in ingresso Flusso interno Flusso in uscita Trasferimento da Medicina d’Urgenza Trasferimento da Area Medica 0,4 Programmati/ Diretti Pronto Soccorso Trasferimento da Area Chirurgica 0,6 1 0,6 0,04 Ricovero Area Critica 2,4 0,2 Preso in carico territorio Dimesso 0,7 0,3 3,5 0,5 Deceduto OBI Trasferimento in Area Medica Trasferimento in Area Chirurgica Flusso in ingresso Flusso interno Flusso in uscita Trasferimento da Medicina d’Urgenza Trasferimento da Area Medica 0,2 Programmati/ Diretti Pronto Soccorso Trasferimento da Area Critica 0,5 0,3 7,2 0,2 Ricovero Area Chirurgica 3,8 10,8 Preso in carico territorio Dimesso 0,04 0,2 0,3 0,6 Deceduto OBI Flusso in ingresso Trasferimento in Area Medica Trasferimento in Area Critica Flusso interno Flusso in uscita Pronto Soccorso 0 2,6 Ricovero Medicina d’Urgenza 1,9 0,5 OBI Dimesso 0,1 0,2 Trasferimento in Area Chirurgica Preso in carico territorio 0,6 Trasferimento in Area Medica Deceduto 0,4 Trasferimento in Area Critica Flusso in ingresso Flusso interno Flusso in uscita Strumenti di valutazione 1.Instabilità clinica 2.Complessità assistenziale MEWS: Modified Early Warning Score PARAMETRI VALUTATI 1. Frequenza Cardiaca (FC) 2. Frequenza Respiratoria (FR) 3. Pressione Arteriosa sistolica (PAs) 4. Livello di coscienza (AVPU) 5. Temperatura Corporea (TC) Nelle versioni modificate 6. Saturazione di ossigeno 7. Diuresi oraria Valutazione complessità assistenziale La complessità assistenziale dipende da tre fattori: 1.Bisogno di assistenza in termini di “tempo richiesto per l’assistenza” e, pertanto, sui piani assistenziali e sulla documentazione delle attività svolte (PRN) 2.Bisogno globale del paziente, ossia sulla dipendenza e sul profilo dello stesso (Metodo Svizzero) 3.Complessità assistenziale e quindi sugli indicatori (Rafaela, PINI) Indice di Dipendenza Assistenziale (IDA) Score 20-28 Bassa complessità 0 Score 12-19 Media complessità 1 Score 7-11 Alta complessità 2 Intensità di Cura Consigli per diventare devianti positivi (Atul Gawande, medico: CON CURA, 2007) «Le scelte di un medico sono necessariamente imperfette, ma cambiano la vita delle persone. Per questa ragione, a volte, sembra più prudente attenersi a prassi consolidate, a ciò che fan tutti, limitarsi ad essere una delle tante rotelle in camice bianco di una grossa macchina. Invece no, un medico non deve farlo, non dovrebbe farlo nessuno che si assuma rischi e responsabilità nella società. Perciò trovate qualcosa da sperimentare, qualcosa da cambiare. Contate quante volte avete successo e quante no. E scrivetene. Chiedete alla gente cosa ne pensa. Sforzatevi di tenere viva la coversazione.» Frank J. Barret, Management e Global Public Policy: Disordine armonico (Leadership e Jazz) 2013 «Le buone idee possono provenire da diverse parti, anche fuori dai confini dell’organizzazione. Il modello convenzionale che ci accompagna da sempre ci suggerisce che i produttori identificano le necessità degli utenti. Ma se integriamo utenti nelle nostre sessioni, la portata delle idee si espande in modo esponenziale.»
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