Kulturamt Eislingen Ebertstr. 24, 73054 Eislingen, Fax: 07161/804-298 E-Mail: [email protected] Meine Bestellung für 1/2016:  Mittwochs-Abo Anzahl der gewünschten Plätze: ___ Kategorie*: ___  Wochenend-Abo Anzahl der gewünschten Plätze: ___ Kategorie*: ___  Wahl-Abo (3 Veranstaltungen aus Nr. 1 - 8 vom Programm 1.16 auswählen) Veranstaltung Nummer: ___ ___ Anzahl der gewünschten Plätze: ___ davon Ermäßigungen: ___ Kategorie*: ___ Schwerbehindert ab 50%: ___ Schüler/Student: ___ (bitte aktuellen Nachweis beifügen, falls uns dieser noch nicht vorliegt) Ich wünsche Einzelkarten in Veranstaltung: Nr. 1 ___ Plätze in Kategorie*: ___ Nr. 5 ___ Plätze in Kategorie*: ___ Nr. 2 ___ Plätze in Kategorie*: ___ Nr. 6 ___ Plätze in Kategorie*: ___ Nr. 3 ___ Plätze in Kategorie*: ___ Nr. 7 ___ Plätze in Kategorie*: ___ Nr. 4 ___ Plätze in Kategorie*: ___ Nr. 8 ___ Plätze in Kategorie*: ___ Sonderveranstaltung S2 Kabarett Sauvignon: ___ Plätze * Ist in der gewünschten Kategorie eine Buchung nicht möglich, behalten wir uns vor, eine andere Kategorie zu buchen. Bemerkungen: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Name: ________________________________________________________________________ Adresse: ______________________________________________________________________ Telefon-Nr.: __________________________ E-Mail: ___________________________________ IBAN: _____________________________________ BIC: __________________________ Hiermit ermächtige ich die Stadt Eislingen widerruflich, den Gesamtbetrag zu Lasten meines/unseres Kontos im Lastschriftverfahren einzuziehen. Datum: ______________________ Unterschrift: ___________________________________