LIEGELIFTER Kundenauskunft Sonderanpassung An: Kundenauskunft zum Inverkehrbringen einer Sonder- Invacare GmbH anfertigung. Bitte faxen Sie das ausgefüllte Formular zusam- Alemannenstraße 10 men mit dem Maßblatt an unsere kostenlose Faxnummer 88316 Isny 08 00 / 937 968 226 Fax (kostenlos für Sie): Die gemäß dem beiliegenden Maßblatt angefragte Sonder- 0800 937 968 226 anfertigung ist herzustellen durch: Invacare GmbH Alemannenstraße 10 88316 Isny Die Sonderanfertigung ist für den/die Patienten/in: Herr / Frau Straße / Nr. PLZ / Ort auf Verordnung des Arztes: Name Straße / Nr. PLZ / Ort Diese Informationen sind zur Herstellung des Sondergerätes nach § 3 Abs. 8 des Medizinproduktegesetzes notwendig. Ort Firmenstempel Datum, Unterschrift 275 Stand 01/16 Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Invacare GmbH. Änderungen vorbehalten. LIEGELIFTER Sonderanpassung Aquatec® Major Bitte vollständig ausfüllen! Bitte reichen Sie aussagekräftige Lichtbilder der Badewanne mit ein. Wir passen den Lifter individuell an Ihre Badewanne an! Tragen Sie bitte die Maße Ihrer Badewanne in die Tabelle der Zeichnung ein, die Ihrer Wanne am nächsten kommt. Anfrage Bestellung 1 Bestellerangaben Kundennummer Firmenstempel Datum, Unterschrift Kommission A1 Wannenboden unten bis Ablauf mm A2 Ablauf bis Rundung mm B Wannenbreite unten mm C Wannenlänge oben (innen) mm E Wannenbreite außen mm F Wannenbreite oben (innen) mm Wannentiefe* mm X Wannenlänge außen mm Länge Zuleitungsschlauch m Y Oberkante Ablauf offen bis Wannenboden mm Ablauf Kopfteil rechts rechts links links 2 mittig (Zentrum Badewanne) Freistehende Wanne ja nein Bezugfarben weiß blau Gewicht des Benutzers 20 - 70 kg 50 - 130 kg 100 - 150 kg A1 Wannenboden unten bis Ablauf mm A2 Ablauf bis Rundung mm * Legen Sie dazu bitte eine Holzplatte oder ähnliches B1 Wannenbreite unten mm quer von Rand zu Rand und messen Sie die Tiefe in B2 Wannenbreite unten mm der Mitte der Wanne. C Wannenlänge oben (innen) mm E Wannenbreite außen mm Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der F1 Wannenbreite oben (innen) mm Maßangaben haftet der Besteller! F2 Wannenbreite oben (innen) mm X Wannenlänge außen mm Y Oberkante Ablauf offen bis Wannenboden mm 276 Stand 01/16 Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Invacare GmbH. Änderungen vorbehalten. LIEGELIFTER Sonderanpassung Aquatec® Major Bitte vollständig ausfüllen! Bitte reichen Sie aussagekräftige Lichtbilder der Badewanne mit ein. Wir passen den Lifter individuell an Ihre Badewanne an! Tragen Sie bitte die Maße Ihrer Badewanne in die Tabelle der Zeichnung ein, die Ihrer Wanne am nächsten kommt. Anfrage Bestellung 3 Bestellerangaben Kundennummer Firmenstempel Datum, Unterschrift Kommission Wannentiefe* Länge Zuleitungsschlauch Ablauf A1 Wannenboden unten bis Ablauf mm A2 Ablauf bis Rundung mm B1 Wannenbreite unten mm B2 Wannenbreite unten mm C Wannenlänge oben (innen) mm E Wannenbreite außen mm F1 Wannenbreite oben (innen) mm mm F2 Wannenbreite oben (innen) mm m X Wannenlänge außen mm Y Oberkante Ablauf offen bis Wannenboden mm Kopfteil rechts rechts links links 4 mittig (Zentrum Badewanne) Freistehende Wanne ja nein Bezugfarben weiß blau Gewicht des Benutzers 20 - 70 kg 50 - 130 kg A1 Wannenboden unten bis Ablauf 100 - 150 kg mm A2 Ablauf bis Rundung mm B1 Wannenbreite unten mm B2 Wannenbreite unten mm * Legen Sie dazu bitte eine Holzplatte oder ähnliches C Wannenlänge oben (innen) mm quer von Rand zu Rand und messen Sie die Tiefe in E Wannenbreite außen mm der Mitte der Wanne. F1 Wannenbreite oben (innen) mm F2 Wannenbreite oben (innen) mm Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der X Wannenlänge außen mm Maßangaben haftet der Besteller! Y Oberkante Ablauf offen bis Wannenboden mm 277 Stand 01/16 Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Invacare GmbH. Änderungen vorbehalten. LIEGELIFTER Sonderanpassung Aquatec® Major Bitte vollständig ausfüllen! Bitte reichen Sie aussagekräftige Lichtbilder der Badewanne mit ein. Wir passen den Lifter individuell an Ihre Badewanne an! Tragen Sie bitte die Maße Ihrer Badewanne in die Tabelle der Zeichnung ein, die Ihrer Wanne am nächsten kommt. Anfrage Bestellung 5 Bestellerangaben Kundennummer Firmenstempel Datum, Unterschrift Kommission A1 Wannenboden unten bis Ablauf mm A2 Ablauf bis Rundung mm B Wannenbreite unten mm C Wannenlänge oben (innen) mm E Wannenbreite außen mm F Wannenbreite oben (innen) mm Wannentiefe* mm X Wannenlänge außen mm Länge Zuleitungsschlauch m Y Oberkante Ablauf offen bis Wannenboden mm Ablauf Kopfteil rechts rechts links links mittig (Zentrum Badewanne) Freistehende Wanne ja nein Bezugfarben weiß blau Gewicht des Benutzers 20 - 70 kg 50 - 130 kg 100 - 150 kg * Legen Sie dazu bitte eine Holzplatte oder ähnliches quer von Rand zu Rand und messen Sie die Tiefe in der Mitte der Wanne. Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Maßangaben haftet der Besteller! 278 Stand 01/16 Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Invacare GmbH. Änderungen vorbehalten. LIEGELIFTER Sonderanpassung Aquatec® Major Bitte vollständig ausfüllen! Bitte reichen Sie aussagekräftige Lichtbilder der Badewanne mit ein. Wir passen den Lifter individuell an Ihre Badewanne an! Tragen Sie bitte die Maße Ihrer Badewanne in die Tabelle der Zeichnung ein, die Ihrer Wanne am nächsten kommt. Anfrage Bestellung 6 Bestellerangaben Kundennummer Zusätzliche Vermaßung der Griffe, wenn die Griffe in die Wanne ragen Falls nur ein Griff vorhanden ist, Griff aus Blickrichtung Nutzer: Firmenstempel rechts links Datum, Unterschrift Kommission Wannentiefe* mm Länge Zuleitungsschlauch m Ablauf A Grifflänge mm B Außenkante Wanne bis Anfang Griff mm D Abstand zwischen den Griffen mm Y Oberkante Ablauf offen bis Wannenboden mm 7 Kopfteil rechts rechts links links Zusätzliche Vermaßung bei Ablauf / Überlauf mittig Überlauf Wandseite Überlauf Einstiegseite mittig (Zentrum Badewanne) Freistehende Wanne ja nein Bezugfarben weiß blau Gewicht des Benutzers 20 - 70 kg 50 - 130 kg 100 - 150 kg * Legen Sie dazu bitte eine Holzplatte oder ähnliches quer von Rand zu Rand und messen Sie die Tiefe in der Mitte der Wanne. Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Maßangaben haftet der Besteller! A1 Wannenboden unten bis Ablauf mm A2 Ablauf bis Rundung mm E Außenkante bis Innenkante (oben) mm F Außenkante bis Innenkante (unten) mm G Außenkante bis Innenkante (unten) mm H Außenkante bis Mitte Ablauf / Überlauf mm I mm Außenkante bis Außenkante Überlauf K Außenkante bis Mitte Ablauf mm Y Oberkante Ablauf offen bis Wannenboden mm 279 Stand 01/16 Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Invacare GmbH. Änderungen vorbehalten. LIEGELIFTER Sonderanpassung Aquatec® Major Bitte vollständig ausfüllen! Wir passen den Lifter individuell an Ihre Badewanne an! Tragen Sie bitte die Maße Ihrer Badewanne in die Tabelle Bitte reichen Sie aussagekräftige Lichtbilder der Badewanne mit ein. der Zeichnung ein, die Ihrer Wanne am nächsten kommt. Anfrage Bestellung 8 Bestellerangaben Sonderwanne: Bei ausgefallenen Wannenformen bitte Foto beilegen. Kundennummer Bei Vertiefungen in diesem Bereich sind die Seitenklappen nicht Firmenstempel belastbar. Seiten sind vertieft: ja nein Datum, Unterschrift Kommission Wannentiefe* mm Länge Zuleitungsschlauch m Ablauf Kopfteil rechts rechts links links mittig (Zentrum Badewanne) Freistehende Wanne ja nein Bezugfarben weiß blau Gewicht des Benutzers ASchenkellänge mm BSchenkellänge mm C Wannenlänge oben (innen) mm D Wannenbreite oben (innen) mm E Wannenboden (Rundung / Rundung) mm F Wannenbreite unten mm G Außenkante bis Rundung mm H Außenmaß Wanne mm I Außenkante bis Außenkante Überlauf mm K1 Außenkante bis Wanneninnenrand (oben) mm K2 Außenkante bis Wanneninnenrand (oben) mm L Außenkante bis Wanneninnenrand (oben) mm M1 Außenkante bis Wanneninnenrand (oben) mm M2 Außenkante bis Wanneninnenrand (oben) mm 20 - 70 kg P Breite Ausschnitt Sitzfläche mm 50 - 130 kg S Außenkante bis Mitte Ablauf mm Y Oberkante Ablauf offen bis Wannenboden mm 100 - 150 kg * Legen Sie dazu bitte eine Holzplatte oder ähnliches quer von Rand zu Rand und messen Sie die Tiefe in der Mitte der Wanne. Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Maßangaben haftet der Besteller! 280 Stand 01/16 Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Invacare GmbH. Änderungen vorbehalten.
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