Standpunkt Magazin zur Gesundheits- und Unternehmenspolitik der Helsana-Gruppe Nr. 3 / September 2015 S. 3 → Gesundheitskosten S. 6 → Health Technology S. 8 → Innovative S. 12 → Pharmazeutische Anreize für effizientes Assessment Medikamente Betreuung Handeln helfen zu sparen Nur eine breit abgestützte Sie erfordern neue, adäquate Sie senkt die Medikamenten- Lösung hat Chance auf Erfolg Preisbildungsmechanismen kosten im Pflegeheim Kosten steigen weiter an Es ist leider ein Fakt: Die Krankenversicherungsprämien werden auch im kommenden Jahr steigen. Der Trend stetig steigender Gesundheitskosten ist ungebrochen. Das Kostenwachstum hat sich sogar wieder etwas beschleunigt. Besonders stark steigen in letzter Zeit die Kosten bei den Spezialisten (Seite 3). Ein weiterer wichtiger Grund für das anhaltende Kostenwachstum ist die kontinuierliche Erweiterung des Leistungskatalogs der Grundversicherung. Sie findet in Kombination mit einer teilweise eklatanten Überversorgung statt, beispielsweise in der Radiologie. Um die Finanzierbarkeit einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung auch in Zukunft zu sichern, braucht es eine permanente Überprüfung des Leistungskatalogs mittels sogenannter Health Technology Assessments (Seite 6). Sinkende Kosten und Transparenz hatte man sich von der neuen Spitalfinanzierung erhoff t. Doch die Hoff nung war vergebens, der Kostentrend ist ungebrochen. Die Prämien im Spitalzusatzversicherungsbereich müssen wieder angehoben werden. Deshalb streben wir eine nachhaltige Verbesserung des Preis-Leistungsverhältnisses mittels 360°-Spitalbeurteilung an, die einen gesamtheitlichen Blick auf die Spitäler fördern soll (Seite 10). Inhalt 3 Die Kosten können beeinflusst werden Ungebrochener Trend stetig steigender Gesundheitskosten 6 Nur breit abgestützte Lösung hat Chance auf Erfolg Mit HTA die Gesundheitsversorgung sichern Gefahr droht auch bei den Medikamenten. Die Preise neuer, innovativer Medikamente, insbesondere auch von Kombinationstherapien, sind horrend. So sehr der medizinische Fortschritt zu begrüssen ist, ohne adäquate Preisbildungsmechanismen drohen Rationierung und eine massive finanzielle Mehrbelastung unserer Kunden (Seite 8). 8 Es braucht neue, adäquate Preisbildungsmechanismen Preise für innovative Medikamente explodieren 10 Preis-Leistungsverhältnis gezielt verbessern Spitalzusatzversicherung 12 Modell verdient Ausweitung auf weitere Kantone Dass es auch anders geht, zeigt die Medikamentenversorgung in Pflegeheimen. Im Kanton Wallis helfen gemeinsame Empfehlungen von Apothekern, Hausärzten und Pflegepersonal, die Kosten bei gleicher Versorgungsqualität zu senken (Seite 12). Pharmazeutische Betreuung senkt Kosten im Pflegeheim Die Devise lautet offensichtlich immer noch «Maximum vor Optimum». Das ist aber falsch; das muss sich ändern. Wir setzen uns weiterhin dafür ein, dass die Qualität der medizinischen Versorgung hoch und für alle zugänglich bleibt. Aber das kriegt man auch für weniger Geld. Wolfram Strüwe, Leiter Gesundheitspolitik Impressum Herausgeber: Helsana-Gruppe Kommunikation Postfach, 8081 Zürich Telefon +41 43 340 64 11 Telefax +41 43 340 02 10 [email protected] helsana.ch/standpunkt Der «Standpunkt» wird mehrmals jährlich in Deutsch und Französisch herausgegeben. Empfänger sind Personen, die sich mit gesundheitspolitischen Fragen beschäftigen. Redaktion: Stefan Heini Redaktionsschluss: Ende Juli 2015 Bildquelle: Titelseite Getty Images Ungebrochener Trend stetig steigender Gesundheitskosten Die Kosten können beeinflusst werden Die Krankenversicherungsprämien steigen Jahr für Jahr. Geschmälerter Anreiz zur Übernahme von Eine Folge des medizinisch-technischen Fortschritts, der Eigenverantwortung Alterung und unserer Ansprüche. Aber nicht nur: Richtig gesetzte Anreize können die Kosten ohne Qualitätseinbusse senken. Wolfram Strüwe Leiter Gesundheitspolitik Ende September kommuniziert der Bundesrat die Krankenversicherungsprämien des Folgejahres. Ohnmächtig stellen Öffentlichkeit und Medien jeweils fest, dass diese scheinbar unaufhaltsam steigen. Letztlich sind die Prämien das Abbild der Leistungskosten – und diese liegen im mehrjährigen Durchschnitt deutlich über der allgemeinen Teuerung. Für nächstes Jahr rechnet die Branche mit einem Prämienanstieg von über 3 Prozent; der Kostentrend hat sich gegenüber der letzten Jahre wieder etwas beschleunigt. Die Gründe für den Kostenanstieg sind vielfältig und bekannt. Griffige Massnahmen lassen sich im politisch geprägten und massiv regulierten Gesundheitsmarkt nur schwer durchsetzen; weitere Faktoren, die zum Kostenanstieg beitragen, sind die Konsequenz gesellschaftlicher und medizinischer Entwicklungen. Wir werden immer älter Dank medizinisch-technischem Fortschritt, Innovationen und neuen Medikamenten leben wir im Durchschnitt immer länger. Auch wenn wir alle diesen Fortschritt sowie bessere Heilungschancen und eine steigende Lebensqualität nicht missen möchten, so ist doch nicht von der Hand zu weisen, dass diese Effekte auch einen wesentlichen Einfluss auf die Kostenentwicklung haben. Wenn dies der alleinige Grund für steigende Kosten wäre, könnte man nichts dagegen einwenden. Helsana Standpunkt 3·15 Ein klassisches Beispiel für «Moral Hazard»: Wer Leistungen in Anspruch nehmen kann, ohne dafür selber aufkommen zu müssen, nimmt tendenziell mehr Leistungen in Anspruch. In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) führt dieser Effekt zu unvorsichtigem Verhalten oder zur Inanspruchnahme unnötiger Leistungen zu Lasten der Allgemeinheit. Um diesem Verhalten entgegenzuwirken, kennt die OKP eine Kostenbeteiligung in Form von Selbstbehalt und Franchise. Diese Finanzierungsbeteiligung des Einzelnen an den Gesundheitskosten soll helfen, zu vermeiden, dass Unnötiges zu Lasten aller in Anspruch genommen wird. Irgendwann aber endet diese individuelle Zahlungsverpflichtung und die Versicherung greift . Dann ist der Preis einer medizinischen Leistung für die Betroffenen null und das Moral-Hazard-Phänomen taucht wieder auf. Umso schwerer wiegt die von Bundesrat Berset angekündigte Streichung einzelner Wahlfranchisen (1000 Franken und 2000 Franken) sowie die beabsichtigte Rabattkürzung bei den verbleibenden Wahlfranchisen (1500 Franken und 2500 Franken). So wird der beschriebene Effekt nur verstärkt. Wenn diese Verordnungsänderung wirklich kommt, werden Anreize zur Kostendämpfung gemindert, mit den entsprechenden Folgen für die Prämien. Ganz erheblich werden dies aber die Versicherten ab 2017 zu spüren bekommen; es drohen happige Prämienaufschläge von teilweise über 20 Prozent1. 1 Bei einer Wahlfranchise von 2500 Franken und einer durchschnittlichen Monatsprämie von 170 Franken wird der Rabatt um 440 Franken pro Jahr gekürzt. 3 Fehltarifierung führt zu Überkapazitäten Die Krankenversicherer unterliegen dem Vertragszwang. Das heisst, sie sind nicht frei in der Wahl der Leistungserbringer, mit denen sie zusammen arbeiten wollen. Die zwischen den Tarifpartnern ausgehandelten Tarifstrukturen (z. B. der ambulante Tarif TARMED) sind teilweise dermassen veraltet, dass sie massiv übertarifiert sind. Die Folge sind Überkapazitäten. Ein Beispiel dafür gibt Abbildung 1 (siehe unten). Sie zeigt die Kostenveränderungen der letzten Jahre im ambulanten Bereich. Bei den Grundversorgern sind nur geringe Kostensteigerungen zu beobachtenden. Auffällig ist hingegen, dass sich das Kostenwachstum offensichtlich verlagert hat, von den Spitalambulatorien hin zu den Spezialisten im praxis-ambulanten Bereich. Es ist zu bezweifeln, dass die entsprechenden Kapazitäten in den Spitälern abgebaut werden. Und welche Kapazitäten werden verlagert? Abbildung 2, Seite 5, legt den Schluss nahe, dass es technische Leistungen sind, vor allem radiologische Leistungen. Seit 2012 steigt der Kostenanteil massiv an, der im praxisambulanten Bereich anfällt, im Vergleich zu den gesamthaft erbrachten radiologischen Leistungen. Dass die radiologischen Leistungen finanziell sehr attraktiv sind, zeigt das Beispiel Stadtspital Triemli2: Der Businessplan für ein zweites MRI2 Gemäss Businessplan aus Kreditantrag Stadtspital Triemli vom 23. März 2011: www.gemeinderat-zuerich.ch/Geschaefte/ detailansicht-geschaeft/Dokument/571d738e-882a-4d22a242-b9c969b3b774/2011_0088.pdf. Veränderung Bruttoleistungen 8,0 % 7,0 % 6,0 % 5,0 % 2011/2012 4,0 % 2012/2013 3,0 % 2013/2014 2,0 % 1,0 % 0,0 % spital-ambulant Grundversorger Spezialisten Abb. 1: Veränderung Bruttoleistungen zum Behandlungsbeginnzeitpunkt pro Versicherten nach Wohnkanton (2011–2014); Helsana-Abrechnungsdaten hochgerechnet ganze Schweiz. 4 Helsana Standpunkt 3·15 Verschiebung Radiologie in die freie Praxis 32,0 % 31.5 % 31,0 % 30,5 % 30,0 % 29,5 % 29,0 % 28,5 % 28,0 % 27,5 % 27,0 % 26,5 % 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Abb. 2: Kostenanteil freipraktizierender Radiologen an Gesamtkosten Radiologie; Helsana-Abrechnungsdaten 2009–2014. Gerät sah vor, dass gemäss Erwartungsrechnung eine Umsatzrendite von 55 Prozent für 2017 allein mit dem Einsatz im ambulanten Bereich erzielt werden soll. Der stationäre Einsatz ist also noch nicht einmal miteingerechnet, trotzdem würde sich diese 4-Millionen-Franken-Investition spielend amortisieren: Nach Abzug der Betriebskosten ist ein jährlicher Nettogewinn von über 2 Millionen Franken kalkuliert. Die Radiologie steht nicht allein für Fehltarifierungen, sie ist aber zum Symbol dafür geworden. Die Kapazitäten im Gesundheitswesen müssen sich aber an den Versorgungsnotwendigkeiten der Bevölkerung ausrichten, nicht an der finanziellen Attraktivität bestimmter Disziplinen. Daher ist eine Revision des ambulanten Tarifs TARMED dringend geboten. Duale Finanzierung behindert die Weiterentwicklung der integrierten Versorgung Ärztenetzen mit Budgetmitverantwortung, die in eine gute Prävention und Betreuung investieren, gelingt es regelmässig, Spitalaufenthalte zu verhindern und so eine kostengünstige Versorgung sicher zu stellen. Gelingt es einem Ärztenetz, durch seine Helsana Standpunkt 3·15 Steuerungsbemühungen stationäre Kosten, d.h. einen Spitalaufenthalt, einzusparen, fliesst ein Teil der Einsparung an den Kanton. Denn der stationäre Bereich wird anders als der ambulante Bereich – wo die Krankenversicherung alleiniger Kostenträger ist – durch Versicherer und Kantone gemeinsam finanziert. Diesen Systemfehler gilt es zu beseitigen, um die integrierte Versorgung zu fördern. Daher setzt sich Helsana für die monistische Finanzierung durch die Krankenversicherer ein. Fazit: Anreize für effizientes Handeln helfen zu sparen – ohne Qualitätseinbusse Die Schweiz hat eines der besten, aber auch der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Wir müssen uns daher immer wieder die Frage stellen, ob das Kosten-Nutzen-Verhältnis noch stimmt. Die mannigfachen Fehlanreize legen den Schluss nahe, dass wir das Gleiche auch günstiger haben können. Indem wir also gegen Fehlanreize vorgehen, gewinnen wir den notwendigen Spielraum, um unvermeidbare Kostensteigerung wie beispielsweise in Folge der Alterung der Gesellschaft auffangen zu können. Immer einfach nur mehr Geld hineinstecken ist kein Konzept, sondern Ausdruck von Hilflosigkeit. | 5 Mit HTA die Gesundheitsversorgung sichern Nur breit abgestützte Lösung hat Chance auf Erfolg Der kontinuierliche Ausbau des Leistungskatalogs bringt das Gesundheitssystem an die Grenze der Finanzierbarkeit. Eine langfristig hochstehende Gesundheitsversor- sionen, wie etwa jüngst im Zusammenhang mit der kostspieligen medikamentösen Therapie von Hepatitis C. gung erfordert eine Leistungsbeschränkung auf das not- Nur was WZW-konform ist, sollte aufgenommen wendige Mass gemäss WZW. werden René Kühne Ökonomie und Politik Die Schweiz verfügt ohne Zweifel weltweit über eines der besten Gesundheitssysteme, worauf wir mit Recht stolz sein können. Die medizinische Versorgung ist auf einem hohen Niveau und das Versicherungsobligatorium, kombiniert mit einer solidarischen Finanzierung, sichert allen Einwohnern in unserem Land einen weitgehend uneingeschränkten Zugang zu medizinischen Leistungen. Klingt wunderbar, nicht? Es wäre zu schön, wenn das die ganze Geschichte wäre. Ist es aber leider nicht. Wenn unsere Gesundheitsversorgung auch in Zukunft für alle zugänglich und finanzierbar bleiben soll, ist Handlung geboten. Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt seit seiner Einführung – also seit bald 20 Jahren! – für sämtliche Leistungen den Nachweis von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft lichkeit (WZW). Die Überprüfung von WZW erfolgt jedoch bis heute nur rudimentär mit entsprechenden Folgen für den Leistungskatalog der obligatorischen Grundversicherung. Abhilfe schaffen Health Technology Assessments (HTA) Gesundheitssystem allmählich am Anschlag Der kontinuierliche Leistungsausbau und die damit verbundenen Kostensteigerungen bringen die schweizerische Gesundheitsversorgung allmählich an ihre Finanzierbarkeitsgrenze. Und in gewissen Bereichen wie etwa der Radiologie beobachten wir eine fast schon groteske Überversorgung: Die Schweiz weist eine der höchsten Dichten an Magnet-Resonanz-Tomographie- und Computertomographie-Geräten auf. Radiologische Institute spriessen wie Pilze aus dem Boden und generieren mit ihren teuren Apparaten zunehmend unnötige Untersuchungen. Diese belasten nicht nur das Portemonnaie der Steuer- und Prämienzahler, sondern auf Grund der Strahlenbelastung sind die Untersuchungen in der Röhre auch gesundheitlich nicht unbedenklich. Und immer wieder geben teure Behandlungen Anlass zu Rationierungsdiskus- 6 Die Schweiz braucht deshalb ein national institutionalisiertes aber unabhängiges Health Technology Assessment (HTA), welches bestehende und neue Leistungsangebote konsequent auf den Prüfstand nimmt. Mit einer sorgfältigen Kosten-Nutzen-Abwägung unter Beachtung der Versorgungssicherheit kann dem unnötigen, ausufernden Leistungsausbau Einhalt geboten werden. Den dringenden Handlungsbedarf hat auch der Bund erkannt und 2009 in seiner Qualitätsstrategie festgehalten. Doch seither hat sich kaum etwas bewegt. Zwar hat das Innendepartement (EDI) einen Entwurf zu einem Qualitätsinstitutsgesetz vorgelegt, dieser hat jedoch in der Vernehmlassung 2014 Schiff bruch erlitten. Und nach der anschliessenden Konsultation der Anspruchgruppen im Dezember letzten Jahres hat Bundesrat Berset das HTA kurzerhand aus der Vorlage gestrichen. Helsana Standpunkt 3·15 Ein staatliches HTA ist unausgewogen und nicht tragfähig Die 5 Prozessschritte des Health Der Bund beabsichtigt zwar weiterhin, HTA substantiell auszubauen und plant dafür auch zusätzliche Bundesmittel im Umfang von 10 Millionen Franken jährlich bereit zu stellen. Die zu erwartende, staatliche Lösung ist jedoch abzulehnen, weil sie dem Prinzip der Gewaltentrennung nicht Rechnung trägt, intransparent bleibt und insbesondere die Stakeholder nicht in die Entscheidungsprozesse einbeziehen wird. Denn nach den Vorstellungen von Bundesrat Berset und seinem Bundesamt für Gesundheit (BAG) soll das HTA mit Bundesgeldern finanziert und der gesamte Prozess allein innerhalb des EDI abgewickelt werden. Der Einbezug der Stakeholder wird bestenfalls im bisherigen Rahmen auf die eidgenössischen Kommissionen beschränkt bleiben. Die Umsetzung von HTA verlangt zwar nach institutionell verbindlich verankerten Strukturen und Prozessen. Jedoch ist der steuernde Einfluss der Stakeholder, namentlich der Versicherer und Leistungserbringer, zur Entwicklung und Umsetzung von HTA für eine ausgewogene Lösung unabdingbar. Technology Assessment (HTA)-Verfahrens Das Assignment geht dem eigentlichen HTA voraus und liegt in der Kompetenz des Bundes. Hier erfolgt die Bewirtschaftung und systematische Bewertung sowie die Priorisierung der Themen. Aus dem Assignment erfolgt ein Leistungsauftrag an die HTA-Institution. Im sogenannten Scoping wird die HTA-Problemstellung eingegrenzt und operationalisiert, das heisst, es werden die für das Assessment nötigen Rahmenbedingungen definiert. Dem Scoping folgt das Assessment, die formale Klärung der vorhandenen Evidenz anhand operationalisierter WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit). Mit der Durchführung des Assessments können geeignete Institutionen beauftragt werden. Im anschliessenden Appraisal werden die Ergebnisse aus dem HTA evaluiert und nach Eine breit abgestützte, nationale Stiftung ist rechtlichen, ethischen und sozialen Kriterien erfolgsversprechender bewertet und gewichtet. Es wird eine abschlies- Ein guter Lösungsansatz könnte eine nationale Stiftung mit Leistungsauft rag des Bundes sein. Eine breit abgestützte Finanzierung über Bundesgelder und Prämien sichert den Auft rag und die Stakeholder werden paritätisch über die Stift ungsorganisation eingebunden. Dem Stift ungsinstitut obliegt im Wesentlichen die Prozessführung, während mit den eigentlichen Assessments wann immer möglich bestehende in- oder auch ausländische Institutionen beauft ragt werden. Die abschliessende Entscheidungskompetenz sollte beim Bund respektive beim BAG liegen. sende Empfehlung zu Handen der Entscheidungsinstanz formuliert. Auf Basis der Empfehlungen aus dem Appraisal entscheidet schliesslich das Bundesamt für Gesundheit in der Decision über die Bedingungen einer Aufnahme der evaluierten Leistung in den Leistungskatalog oder verfügt eine Abweisung. Ziel und nicht zuletzt auch gesetzlicher Auft rag (WZW) ist eine systematische Evaluation und Bewirtschaft ung des Leistungskatalogs. Damit HTA also nicht auf eine alleinige Kosten-Nutzen-Betrachtung der Leistungen beschränkt bleibt, müssen den Empfehlungen aus dem HTA-Prozess verbindliche Umsetzungsmassnahmen folgen. Für ein unabhängiges Institut ist eine solche Legitimation der Verbindlichkeit heute nicht gegeben und muss mit entsprechenden Anpassungen auf Gesetzes- und Verordnungsebene erst noch gesetzlich verankert werden. | Helsana Standpunkt 3·15 7 Preise für innovative Medikamente explodieren Es braucht neue, adäquate Preisbildungsmechanismen Die Pharmaindustrie entwickelt laufend innovative Medi- Fragwürdige Preispolitik kamente, die Behandlungserfolge versprechen. Aber sie Geschickt hatte Gilead hohe Preise antizipiert und den neuen Wirkstoff für 11 Milliarden Dollar eingekauft ; die Entwicklung des Medikaments kostete angeblich «nur» 200 Millionen Dollar2. Bereits im ersten Jahr (2014) konnte die Firma Gilead die Investition amortisieren – der Patentschutz dauert jedoch 10 Jahre. In Anbetracht der ursprünglichen Entwicklungskosten ist der Preis des Medikaments somit rund 500 Mal zu hoch angesetzt. sind exorbitant teuer. Gesundheitssysteme kommen an ihre finanzielle Schmerzgrenze. Es braucht taugliche Preisbildungsmechanismen. Guido Klaus Leiter Ökonomie und Politik Die Preise für neue, innovative Medikamente sind in den letzten Jahren buchstäblich explodiert. Diese Entwicklung wird mittelfristig nicht nur das Gesundheitswesen der Schweiz, sondern auch andere Länder vor ernsthafte Probleme stellen. Auffälliges und eklatantes Beispiel sind die neuen Medikamente zur Behandlung von Hepatitis C: Bis vor Kurzem kostete die Standardtherapie zur Behandlung von Hepatitis C je nach Therapiedauer einige zehntausend Franken. Die Patientinnen und Patienten litten aber zum Teil an erheblichen Nebenwirkungen. Nun gibt es eine Reihe neuer Medikamente, die durch eine höhere Ansprechrate und deutlich weniger Nebenwirkungen überzeugen. Aber sie sind ausserordentlich teuer. Der Preis von Sovaldi wurde vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) zu einem gegenüber der bisherigen Standardtherapie um rund 70 Prozent höheren Wert festgesetzt. Beim noch besseren Nachfolgeprodukt Harvoni – wie Sovaldi durch die Firma Gilead entwickelt – kostet die Monatspackung über 20 000 Franken. Trotz der deutlich kürzeren Behandlungszeit gegenüber der alten Standardtherapie kosten die neuen Therapien ein Vielfaches. Die Therapie über 12 Wochen kostet über 60 000 Franken, jene über 24 Wochen 120 000 Franken.1 1 Die Meldung, dass das BAG die Preise für Hepatitis-C-Medika- mente senken wird, erreichte uns nach Redaktionsschluss. 8 Alleine in der Schweiz werden 80 000 Hepatitis CInfizierte vermutet. Wollte man die hochansteckende Krankheit flächendeckend behandeln und bekämpfen, müsste man alle diese Patienten innerhalb von zwei Jahren behandeln. Das würde jedoch vorübergehend zu einer Mehrbelastung der Grundversicherung und zu einem Prämienanstieg von rund 10 Prozent führen. Fakt ist: Preise auf diesem extrem hohen Niveau verunmöglichen die Ausrottung der Krankheit, was wiederum im Interesse der Pharmaindustrie ist. Inzwischen kamen weitere neue Hepatitis C-Medikamente auf den Markt, andere sind in Sichtweite. Das ist gut für die betroffenen Patientinnen und Patienten und führt zu einem Wettbewerb unter den verschiedenen Anbietern. Doch die Preise bilden sich leider nicht im Wechselspiel von Angebot und Nachfrage, sondern sind staatlich fixiert: Das undurchsichtige Regelwerk sieht nicht vor, dass bei neuen Anbietern die Preise sinken; ebenso wenig ist vorgesehen, dass die Firmen bei Mengenausweitung und Mehrumsatz die Preise senken müssen. Das BAG hat zwar jüngst mit einem Anbieter eines 2 Gastkommentar zur Rationierung von P. Strupler, Direktor BAG, in der NZZ am 30.10.2014 Helsana Standpunkt 3·15 Hepatitis-C-Medikaments eine Preissenkung von 26 Prozent verhandelt, doch angesichts des horrenden Ausgangsniveaus ist diese Senkung ein Tropfen auf den heissen Stein. Preisspirale nach oben Nicht nur am Beispiel von Hepatitis C wird deutlich, dass die Medikamentenpreise nach oben tendieren. Wer die Preise von Neuzulassungen über längere Zeit verfolgt, stellt eine klare Entwicklung fest: Neue, teure Therapien lösen alte, deutlich preisgünstigere ab. Auch wenn die neuen Innovationen einen Nutzen bringen, so ist doch der medizinische Fortschritt mit erheblichen Kosten verbunden. Dies ist auch an den stetig steigenden Prämien abzulesen. Die untenstehende Grafik zeigt den aktuellen Publikumspreis und das entsprechende Aufnahmedatum pro Medikamentenpackung auf der Spezialitätenliste (SL). Auch wenn sich mit der Darstellung reiner Packungspreise weder Kosten noch Nutzen von Therapien ermitteln lassen, so lässt sich doch der Trend der steigenden Preise eindrücklich darstellen. Es braucht adäquate Preismechanismen für Kombinationstherapien Es stellt sich die Frage, wie lange der Anteil der Medikamentenkosten an den Gesamtausgaben des Gesundheitswesens noch stabil bleibt und wie lange sich die Gesundheitssysteme diese Innovationen noch leisten können. Andere Länder, die über weniger Ressourcen verfügen, greifen zum Teil zu drastischen Mitteln: So hat beispielsweise Indien den Patentschutz für Sovaldi aberkannt – womit das Hepatitis-C-Medikament in Indien zu einem Bruchteil der hiesigen Kosten produziert und angeboten werden kann. Das Unterlaufen des Patentschutzes darf aber nicht Schule machen, denn es wäre das Ende des medizinischen Fortschritts. Die Pharmaindustrie ist gefordert, Hand zu bieten für Preise, die den Marktgegebenheiten gerecht werden und langfristig bezahlbar sind. Helsana sucht deshalb momentan mit der Industrie in einem Pilotprojekt nach Lösungen für adäquate Preisbildungsmechanismen im Falle teurer Kombinationstherapien. Betroffene Patientinnen und Patienten sollen auch weiterhin vom medizinischen Fortschritt profitieren und Rationierung verhindert werden. Dafür setzen wir uns ein. | Preis pro Packung über die Zeit 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 0 Preis pro Medikamentenpackung auf der SL im Zeitverlauf (Quelle: www.spezialitätenliste.ch, SL-Datenstamm vom 31.7.2015) Helsana Standpunkt 3·15 9 Spitalzusatzversicherung Preis-Leistungsverhältnis gezielt verbessern Von der neuen Spitalfinanzierung erhoffte man sich Transparenz, sinkende Kosten und tiefere Spitalzusatzversicherungsprämien. Doch der Kostentrend ist unge- steigerung war man von Einsparungen ausgegangen und folglich sinkenden Spitalzusatzversicherungsprämien. brochen. Helsanas 360°-Spitalbeurteilung soll das Preis- Kosten im Spitalzusatzversicherungsbereich Leistungsverhältnis verbessern. steigen wieder an Dr. Michael Willer Leiter Kundenservice und Leistungen Seit dem 1. Januar 2012 gilt die neue Spitalfinanzierung. Seither werden die stationären Spitalbehandlungen über eine fixe, leistungsbezogene Pauschale pro Behandlungsfall, die Fallpauschale, abgerechnet. Die gesamte medizinische Leistung wird pauschal pro Behandlung vergütet – egal, wie lange der Patient im Spital liegt. Das Ziel: Gleiches Geld für gleiche Leistung und schweizweit vergleichbare Behandlungskosten. Die Kantone sind mit der neuen Spitalfinanzierung verpflichtet, allen öffentlichen und privaten Spitälern auf der Spitalliste den kantonalen Anteil an den Kosten von medizinischen Behandlungen der Patientinnen und Patienten zu bezahlen. Eingerechnet in die Pauschalen aller Listenspitäler sind neu auch die Investitionskosten. Vor 2012 trugen sie die Kantone alleine bei den öffentlichen Spitälern. Die neue Spitalfinanzierung definiert zudem einen neuen Kostenteiler zwischen Kantonen und Krankenversicherungen. Neu sollen die Kantone mindestens 55 Prozent und die Krankenversicherungen höchstens 45 Prozent der Kosten tragen. Vor 2012 haben die Spitalzusatzversicherten mit ihren Prämien die Grundversicherung quersubventioniert. Mit dem neuen System fällt diese weg. In die Zusatzversicherungen gehören nur noch Leistungen, die von der Grundversicherung nicht gedeckt sind, die Hotellerie – etwa ein Doppel- oder Einzelzimmer – sowie die Arztwahl. Auf Grund dieser Änderung und der zu erwartenden Effizienz- 10 Es zeigt sich nun aber, dass die Hoff nung auf eine Umkehr der Kostenentwicklung oder gar sinkende Kosten im Spitalzusatzversicherungsbereich vermutlich verfrüht war. Die Kosten steigen wieder und damit müssen die Prämien wieder angehoben werden. Doch die Spitalzusatzversicherungsprämien sind bereits für viele Versicherte nahe der Schmerzgrenze oder sogar darüber. Diese Entwicklung erstaunt wenig, angesichts der Tatsache, dass allein schon die Prämienbelastung im halbprivaten Spitalzusatzversicherungsbereich bald jener in der Grundversicherung entspricht, jene bei privaten Deckungen die Prämie der Grundversicherung sogar übertriff t. Um die Attraktivität der Versicherungen im Spitalzusatzversicherungsbereich zu steigern, um Kunden zu gewinnen und das Abwandern von Kunden zu verhindern, streben wir eine nachhaltige Verbesserung des Preis-Leistungsverhältnisses an. 360°-Spitalbeurteilung als Wegweiser für den Kunden Dies wollen wir mittels 360°-Grad Spitalbeurteilung erreichen. Die zwischen Helsana und den Spitälern vereinbarten Preise sollen noch leistungsgerechter und Versicherte mittels Transparenzschaff ung in der Spitalwahl unterstützt werden. Um nachhaltige Erfolge zu erzielen, müssen wir die Komfortzone verlassen und auch die Spitäler müssen sich bewegen und transparenter werden. Helsana Standpunkt 3·15 Die 360°-Grad Spitalbeurteilung besteht aus sechs Elementen (siehe Grafik) und ermöglicht eine integrale Sichtweise, die für alle Akteure im Gesundheitswesen von Bedeutung ist: – Im Rahmen der Spitalaustrittsbefragung befragt Helsana ihre Versicherten nach Zufriedenheit und – nach dem Eingriff – Weiterempfehlung. Nach der erfolgreichen Pilotphase wird die Spitalaustrittsbefragung künft ig ganzjährlich und schweizweit durchgeführt. – Die Ergebnisqualität soll verstärkt mit den Spitälern thematisiert werden und letzten Endes auch einen Einfluss auf die Preisverhandlungen haben. Sie soll auch zu einer erhöhten Transparenz gegenüber den Kunden und Patienten führen, insbesondere vor einer Behandlung oder Operation. – Die Wirtschaft lichkeit nimmt bei Helsana einen besonders hohen Stellenwert ein. Seit der Einführung des SwissDRG sind Vergleiche unter den Spitälern in der OKP unumstritten. Sie müssen auch im Bereich der Spitalzusatzversicherung möglich sein. – Die Qualität der Zusammenarbeit ist für Helsana ein zentrales Kriterium für eine nachhaltig gute Partnerschaft . Wir beurteilen die Abwicklung und den Datenaustausch sowie die Kooperation bezüglich ihrer Kunden- und Lösungsorientierung. – Die Sichtweise der zuweisenden Ärzte gibt Aufschluss über die Entscheidungskriterien für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten an die jeweiligen Spitäler. – In der Spitalbefragung nimmt Helsana die Spitalleistungen, die medizinischen Leistungen und die Hotellerie unter die Lupe. Die mittels Fragebogen erhobene Eigenbeurteilung der Spitäler und Kliniken wird mittels neutralem Audit verifiziert. Ziel: Gesamtheitlicher Blick auf die Spitäler fördern Mit diesem Instrument der ganzheitlichen Spitalbeurteilung wird die notwendige Transparenz geschaffen, die uns in den Tarifverhandlungen mit Kliniken die Grundlage liefert, um eine leistungsgerechte Vergütung zu vereinbaren. Eine grössere Transparenz gibt Kliniken Anreize, effizienter zu arbeiten und die Qualität der Leistung zu verbessern. Vor allem die Versicherten, unsere Kunden, profitieren von dieser Transparenz, denn sie können Ihre Entscheidung für oder gegen ein Spital auf Basis klarer Kriterien fällen. Längerfristig sollte sich so das Preis-Leistungsverhältnis der Spitalzusatzversicherungsdeckung Schritt für Schritt verbessern. | Die Elemente der 360°-Beurteilung Spitalaustrittsbefragung Ergebnisqualität/ Reputation Spitalbefragung 360°Spitalbeurteilung Zuweiserbewertung Wirtschaftlichkeit Qualität Zusammenarbeit Helsana Standpunkt 3·15 11 Pharmazeutische Betreuung senkt Kosten im Pflegeheim Modell verdient Ausweitung auf weitere Kantone Analysen von Helsana zeigen, dass das Modell der pharmazeutischen Betreuung die Wirtschaftlichkeit der Medikamentenversorgung in Pflegeheimen des Kantons Wallis steigert. Weitere Kantone sollten deshalb seine Einführung prüfen. In den Kantonen Freiburg, Wallis und Waadt wird das Modell der pharmazeutischen Betreuung im Pflegeheim seit Jahren umgesetzt. Apotheker, Hausärzte und Pflegepersonal erarbeiten Empfehlungen für eine bessere Medikamentenversorgung in gemeinsamen Qualitätszirkeln und setzen diese in der Praxis um. Ziel ist eine sichere, kostengünstige und qualitative gute Medikamentenversorgung. Annette Jamieson Ökonomie und Politik Pharmazeutische Betreuung senkt Medikamentenkosten Gemäss Walliser Vertrag wird seit 2009 jährlich ein Medikament vereinbart, das durch eine günstigere Alternative ersetzt wird. Mit Erfolg: Das Projekt im Kanton Wallis konnte die Medikamentenkosten pro Pflegeheimtag seither jedes Jahr senken. Helsana hat die Medikamentenkosten von Versicherten im Pflegeheim für 13 Kantone1 ausgewertet. Die untenstehende Grafi k zeigt die durchschnittliche Kostenentwicklung von 2007 bis 2014: Der Kanton Wallis schneidet mit einer durchschnittlichen, jährlichen Kostensenkung von 2,8 Prozent am besten ab. Weitere Analysen zeigen, dass das Walliser Modell auch unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht, Region und Mortalität Kosten einspart2: Die Walliser Pflegeheime starteten 2009 mit rund 7 Prozent höheren Medikamentenkosten als der Durchschnitt. Bereits drei Jahre später waren sie um 9 Prozent niedriger als der Durchschnitt der Vergleichskantone. Breitere Anwendung pharmazeutischer Betreuung ist angezeigt Medikamentenkosten im Pflegeheim, durchschnittliche jährliche Entwicklung 2007–2014 6% SH 5% 4% Diese Resultate zeigen deutlich auf, dass die pharmazeutische Betreuung einen Beitrag zu einer wirtschaft licheren Medikamentenversorgung in Pflegeheimen leistet und damit bei konstant hoher Versorgungsqualität Kosten einspart. Sie sollte deshalb auch in anderen Kantonen eingeführt werden. | 3% GL OW 1% 0% UR BL GR SG SO TG GE VS BS VD –1 % –2 % –3 % –4 % 1 Vergleichskantone: Basel-Landschaft, Basel-Stadt, Genf, Glarus, Graubünden, Obwalden, St. Gallen, Schaffhausen, Solothurn, Thurgau, Uri, Waadt, Wallis. Kantone mit Medikamentenpauschalen konnten in der Analyse nicht berücksichtigt werden. 2 Quelle: Masterarbeit Annette Jamieson: «Collaborative approach for medication of Swiss nursing home residents: does it pay off?». Datenquelle für die Analyse waren die anonymisierten Abrechnungsdaten von Helsana. SH = Schaffhausen, GL = Glarus, UR = Uri, OW = Obwalden, SG = St. Gallen, SO = Solothurn, GR = Graubünden, TG = Thurgau, BL = Basel-Landschaft, GE = Genf, VS = Wallis, BS = Basel-Stadt, VD = Waadt Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich Telefon 043 340 64 11, Telefax 043 340 02 10, helsana.ch HEL-00449-de-0815-0029-33196 2%
© Copyright 2024 ExpyDoc
