Klinik und Poliklinik für Mund-, und KieferGesichtschirurgie Weichgewebemanagement in der Implantologie 1. Grundlagen der roten Ästhetik 2. Vaskuläre Anatomie von parodontalen und periimplantären Weichgeweben 3. Strategien der Schnittführung 4. Arbeitsmodelle 6. Nahttechniken am Schweineohr Johannes Kleinheinz 1. Grundlagen der „roten Ästhetik“ Mukosafarbe und Vaskularisation Der Standard Die Abweichung Mukosafarbe und Vaskularisation Lokalisation - Gefäßzahl number of vessels/field of view 50 40 30 20 attached Kleinheinz J, Büchter A, Fillies T, Joos U. Vascular basis of mucosal color. Head and Face Medicine 1: 4, 2005 unattached Evaluation der roten Ästhetik Bewertung 0 1 2 1 mesiale Papille nicht ausgebildet unvollständig ausgebildet vollständig ausgebildet 2 distale Papille nicht ausgebildet unvollständig ausgebildet vollständig ausgebildet 3 Gingivakontur große Abweichung (> 2mm) Abweichung innerhalb 1mm keine Abweichung 4 Gingivakontur unnatürlicher Verlauf mäßig natürlicher Verlauf natürlicher Verlauf 5 knöchernes Defizit deutlich erkennbar gering erkennbar nicht erkennbar 6 Farbe Gingiva deutlich unterschiedlich leicht unterschiedlich kein Unterschied 7 Textur Gingiva deutlich unterschiedlich leicht unterschiedlich kein Unterschied Fürhauser et al.: Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score (PES) Clin Oral Impl Res 2005, 16: 639-644 2. Vaskuläre Anatomie von parodontalem und periimplantären Weichgewebe Parodontale und periimplantäre Vaskularisation Vaskularisation der Mundschleimhaut Vascular corrosion cast (rote Kautschukmischung) - Makroskopie Tuscheinjektion (schwarzes Tusche-Formalingemisch) - Makroskopie - Mikroskopie Vaskularisation der Mundschleimhaut Tuscheinjektion Vaskularisation der Mundschleimhaut 4Verlaufsrichtung der Hauptgefäße von posterior nach anterior 4Gefäße verlaufen alveolarfortsatzparallel (vestibulär und oral) 4Zahnlose Alveolarfortsatz wird von einer 2 -4 mm breiten avaskulären Zone (ohne kreuzende Anastomosen) bedeckt Vaskularisation der Mundschleimhaut Tuscheinjektion Vaskularisation der Mundschleimhaut angiologische Aspekte der interdentalen Papille Zahnloser Alveolarfortsatz Papille und Alveolarfortsatz bei Nichtanlagen Vaskularisation der Mundschleimhaut angiologische Aspekte der interdentalen Papille Vaskularisation der Mundschleimhaut Angiosomen 1. Art. infraorbitalis 2. Art. palatina descendens 3. Art. facialis 4. Art. nasopalatina (in 33%) 1. Art. facialis 2. Art. submentalis (in 73%) 3. Art. sublingualis (in 27%) 4. Art. labialis inferior 5. Art. mentalis Kleinheinz J, Büchter A, Kruse-Lösler B, Weingart D, Joos U. Incision design in implant dentistry based on vascularization of the mucosa. Clin Oral Impl Res 16: 518-523, 2005 3. Strategie der Schnittführung Anforderungen an die Schnittführung 1. optimale Sicht auf das Zielgebiet ermöglichen 2. problemlos erweiterbar 3. Mobilisation zur Deckung des Operationsgebietes 4. nicht über einem Knochendefekt oder Hohlraum platziert 5. geringe Gewebeschädigungen hervorrufen 6. sichere Wundheilung ermöglichen, Infektprophylaxe 7. geringe ästhetische Veränderungen 8. vaskuläre Versorgung der Weichgewebe nicht gefährden Auswirkungen auf die Schnittführung Auswirkungen auf die Schnittführung Auswirkungen auf die Schnittführung Auswirkungen auf die Schnittführung Papillenverschiebeplastik Auswirkungen auf die Schnittführung Auswirkungen auf die Schnittführung Auswirkungen auf die Schnittführung Auswirkungen auf die Schnittführung Auswirkungen auf die Schnittführung Einzelzahn Auswirkungen auf die Schnittführung Warum Trapezschnitt ? Trapezschnitt Was ist das Problem ? Wo liegt das Problem ? Trapezschnitt Verifikation und Validierung midcrestal paracrestal Visierlappen S-förmig Analysen: 4klinische Wundheilung 4Histologie – vaskuläre Orientierung Cranin et al. (1998) The role of incision design and location in the healing processes of alveolar ridges and implant host sites. Int J Oral Maxillofac Implants 13: 483-491 Verifikation und Validierung 1. midcrestal > 2. paracrestal > 3. Visierlappen > 4. s-förmig Wundheilung 1. Keine Dehiszenz, moderate Entzündungszeichen, Wundränder geschlossen 2. Kurze Zonen der Weichgewebsdiskontinuität, Knochen bedeckt 3. Knochen freiliegend, Ödem, eingerollte Ränder, sekundäre Epithelialisation 4. Keine primäre Wundheilung, Knochen breit freiliegend, Nekrosezeichen Histologie/vaskuläre Orientierung 1. Zuverlässige vaskuläre Reorientierung, typische avaskuläre Zone „Linea alba“ 2. Weniger geordnete Gefäßmuster, erweiterte avaskuläre Zone „Linea alba“ 3. signifikante vaskuläre Desorientierung und Einblutung, Knochendehiszenz 4. komplette vaskuläre Desorientierung, Lappen ohne Blutversorgung, Nekrose Schlussfolgerungen 1. Midcrestale Inzision im Bereich des zahnlosen Alveolarfortsatzes 2. Keine transcrestalen Inzisionen 3. marginale Inzision wenn immer möglich 4. Entlastungsschnitte an der anterioren Grenze der Schnittlinie 5. Grenzen der Angiosomen beachten Schnittführung - Nahttechnik „Schnittführung“ feinere Arbeiten: Füllfederhaltung Winkel zur Oberfläche variiert je nach Situation, Klingenform und Größe der Schnittführung Schnitt in einem Zug zu Ende führen, nicht neu ansetzen Schneiden, nicht Sägen bei dickem Weichgewebsquerschnitt - mehrschichtig schneiden (Mukosa - submuköses Gewebe - Periost) Instrumentarium - Handhabung Optimaler Effekt eines Instruments hängt von der korrekten und vorsichtigen Handhabung ab Grundprinzipien: • • • • Sicherheit Bewegungsökonomie entspannte Handhabung Vermeidung sinnloser Aktionen Instrumentarium - Skalpell Knotentechnik Abstände zum Wundrand 5 mm 5 mm 2 mm 2 mm Wundverschluss Nahttechnik Fixationsnähte Knüpftechnik Fadenstärke tiefe überkreuzte Matratzennaht 5-0 Einzelknopfnaht 5-0 Vertikal geschlungene Matratzennaht 6-0 7-0 Einzelknopfnaht 6-0 fortlaufend geschlungene Adaptationsnähte Matratzennaht Vertikale Matratzennaht 6-0 7-0 6-0 Einzelknopfnaht fortlaufende überwendliche Naht fixierte fortlaufende Naht fortlaufende horizontale Matratzennaht vertikale Rückstichnaht mit Einzelschlinge (Laurellnaht) Die Ecknaht CAVE: Abstand!!! Periostnaht Wundverschluss Zugentlastung am Wundrand Wundverschluss Zugentlastung am Wundrand Veritkale Zugentlastung Klinik und Poliklinik für Mund-, und KieferGesichtschirurgie Weichgewebemanagement in der Implantologie 1. Weichgewebserhalt - Sofortimplantation - schonende Extraktion - Distraktionsosteogenese/Verlagerung 2. Weichgewebsaugmentationen - Distraktionsosteogenese/Histiogenese - Rolllappen - freies Schleimhauttransplantat - subepitheliales Bindegewebstransplantat - gestieltes Bindegewebstransplantat 1. Weichgewebserhalt Sofortimplantation Sofortimplantation Sofortimplantation Atraumatische Extraktion mit Sofortrekonstruktion Cardapoli, Araujo, Lindhe J Clin Periodontol, 2003 Extraction-defect-soundingclassification „EDS“ Caplanis et al. 2005 atraumatische Extraktion Defektfüllung und Abdeckung Abheilung Implantation Einheilphase Freilegung Freilegung 2. Weichgewebsgeneration und -augmentation Distraktionsosteogenese Distraktionsosteogenese Distraktionsosteogenese Distraktionsosteogenese Distraktionsosteogenese Rolllappen Rolllappen Rolllappen freies Schleimhauttransplantat freies Schleimhauttransplantat freies subepitheliales Bindegewebstransplantat freies subepitheliales Bindegewebstransplantat Pouch-Technik freies subepitheliales Bindegewebstransplantat freies subepitheliales Bindegewebstransplantat freies subepitheliales Bindegewebstransplantat freies subepitheliales Bindegewebstransplantat freies subepitheliales Bindegewebstransplantat gestieltes Bindegewebstransplantat Gestieltes Bindegewebstransplantat Lappentechniken Technik Indikation Vorteile Nachteile MukoperiostLappen einfache Implantation einfache Knochenaugmentation einfach gute Vaskularisation des Lappens eingeschränkte Lappenmobilisation Resorptionsgefahr für Knochenoberfläche MukosaLappen einfache Implantation komplexe Knochenaugmentation Weichgewebsaugmentation gute Lappenmobilisation Vermeidung von Knochenresorption bilaminäre Blutversorgung des Weichgewebsaugmentats Lappenperforation fehlende Sicht auf Knochenoberfläche (Nerv) gute Lappenmobilisation sicherer primärer Wundverschluss aufwändige Technik Lappenperforationen risikoreiche Vaskularisation Kombinations- Kombination von umfangreichen lappen Hart- und Weichgewebsaugmentationen Klinik und Poliklinik für Mund-, und KieferGesichtschirurgie Weichgewebemanagement in der Implantologie 1. Freilegungstechniken 2. Papillenrekonstruktion 3. Verbreiterung der keratinisierten periimplantären Gingiva 1. Freilegungstechniken Freilegungstechniken Freilegungstechniken Freilegungstechniken Freilegungstechniken Freilegungstechniken Freilegungstechniken 2. Papillenrekonstruktion Papillenrekonstruktion Papillenrekonstruktion Papillenrekonstruktion Papillenrekonstruktion Papillenrekonstruktion Papillenrekonstruktion Papillenrekonstruktion 3. Verbreiterung der attached Gingiva Semilunar flap Semilunar flap Vestibulumplastiken submuköse Vestibulumplastik Vestibulumplastik (± Schleimhauttransplantat) Vestibulumplastik nach Kasanjian/ Edlan Mejchar Vestibulumplastiken Vestibulumplastiken Vestibulumplastiken Vestibulumplastiken Vestibulumplastiken
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