Sperrung UTA MultiBox® Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und faxen Sie es dann kostenfrei (europaweit) an die Nummer: 00 800 / 88 26 83 62 UTA Kundennummer: Firma Ansprechpartner Telefonnr. E-Mail UTA MultiBox® Typ (bitte unten im vorgesehen Kästchen mit angeben): Abb. Typ Gerät Land MB UTA MultiBox® FRA (TIS PL), ESP, PRT und BEL (Liefkenshoektunnel) MBL UTA MultiBox®light FRA (TIS PL), ESP, PRT und BEL (Liefkenshoektunnel) TIS UTA MultiBox®light FRA (> 3,5 t) LIB UTA MultiBox®Liber-t FRA (bis 3,5 t) Hiermit sperren wir die UTA MultiBoxen® für folgende Kennzeichen: Typ Kennzeichen UTA MultiBox® Gerätenummer (beginnt mit 315…) Verlust1 Diebstahl1 Defekt2 Rückgabe3 Ersatz Umstände des Verlustes/Diebstahl/Defektes: ______________________________________________________________ 1 Für UTA MultiBoxen®, welche aufgrund von Verlust / Diebstahl nicht mehr zurückgegeben werden können, wird ein Schadenersatz gemäß aktuell gültiger Tarifliste erhoben. 2 Bei einer Defektmeldung mit Ersatzbestellung wird die als defekt gemeldete UTA MultiBox® automatisch nach 3 Monaten komplett gesperrt. Um weitere Mietbelastungen / Schadenersatzforderungen zu vermeiden, muss die Rückgabe / Austausch des defekten Gerätes innerhalb von 30 Tagen erfolgen. 3 Die UTA MultiBox® muss in einem unbeschädigten Zustand zurück gesendet werden. Andernfalls fallen die in der aktuell gültigen Tarifliste aufgeführten Gebühren an. UTA wird unverzüglich die Betreiber und die weiteren Stellen, die aufgrund des Einsatzes der Box oder Karte, Leistungen erbringen, über den Verlust der Box und die erfolgte Sperrmitteilung informieren. Auf den Beginn der Wirksamkeit der veranlassten Sperrung hat UTA keinen Einfluss. Für die bis zur Wirksamkeit der Sperrung vorgenommenen rechtswidrigen Transaktionen haftet UTA daher nicht. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die UNION TANK Eckstein GmbH & Co. KG meine Daten zum Zwecke der Vertragsabwicklung speichern, verarbeiten und nutzen wird. Mit Unterschrift auf diesem Formular erkenne ich ferner die" UTA MultiBox® Vertragsbedingungen“ an, welche online im UTA Exklusivbereich verfügbar sind, diese zur Kenntnis genommen zu haben und mit ihnen einverstanden zu sein. ___________________________________________ Firmenstempel, Datum und Unterschrift _______________________________________________________________________________________ Sollten Sie weitere Fragen zur Sperrung Ihrer Mautgeräte bzw. Mautkarten haben, stehen Ihnen Ihre Niederlassung oder unser Registrierungsservice gerne unter +49 (0)6027 509-617 zur Verfügung. V1.2 07/2015
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