Jahrestagung LOPS 13. November 2015, Kongresszentrum Davos Operation Sichere Chirurgie: gelungen? Erkenntnisse und Erfahrungen aus dem nationalen Pilotprogramm Irene Kobler, M.A. Projektmanagerin Stiftung Patientensicherheit Schweiz www.patientensicherheit.ch Outline Stiftung Patientensicherheit Schweiz progress! Sichere Chirurgie Operation gelungen? © Patientensicherheit Schweiz 2 Patientensicherheit Schweiz Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz ist das Kompetenzzentrum zum Thema Patientensicherheit © Patientensicherheit Schweiz 3 Stiftung Patientensicherheit Schweiz Finanzierung aus unterschiedlichen Töpfen Bund Kantone Organisationen im Stiftungsrat Eigenleistungen Drittmittel und Spenden Organisationen im Stiftungsrat SAMW Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften BAG Schweizerische Eidgenossenschaft (Bund) FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte SBK Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger VfP Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft SSO Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SAV – pharmasuisse Schweizerischer Apothekerverband GSASA Gesellschaft Schweizerischer Amts- und Spitalapotheker physioswiss Schweizer Physiotherapie Verband SPO Schweizerische Patienten- und Versichertenorganisation EOC Kanton Tessin H+ - Die Spitäler der Schweiz SVS Schweizerische Vereinigung der Spitaldirektoren fmCh Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica KHM – Kollegium Hausarztmedizin GDK - Gesundheitsdirektorenkonferenz © Patientensicherheit Schweiz 4 Stiftung Patientensicherheit Schweiz © Patientensicherheit Schweiz 5 Stiftung Patientensicherheit Schweiz Aktuelle Projekte: Forschung: Speaking-up Patientensicherheit in der Psychiatrie Etc. Produkte: Quick-Alert Paper of the Month Schulungen / Veranstaltungen: ERA-Kurse Kommunikations-Workshops Pilotprogramme progress!: Sichere Chirurgie Sichere Medikation an Schnittstellen Sicherheit bei Blasenkathetern © Patientensicherheit Schweiz 6 Nationale Pilotprogramme Pilotprogramme progress! Sichere Chirurgie © Patientensicherheit Schweiz Sichere Medikation an Schnittstellen Sicherheit bei Blasenkathetern 7 Patientensicherheit Die Realität ist, dass die meisten Dinge bei den meisten Patienten meistens richtig durchgeführt werden. Um Schäden vermeiden zu können, müssen aber alle Dinge bei allen Patienten immer richtig durchgeführt werden. © Patientensicherheit Schweiz 8 Patientensicherheit Patientensicherheit ist nicht ein Problem unsorgfältiger Arbeit, sondern ein Systemproblem. © Patientensicherheit Schweiz 9 Datenlage Zahlen zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen 65% aller unerwünschten Ereignisse geschehen im Bereich der Chirurgie ca. 40% davon werden als vermeidbar eingeschätzt (Studie in Holland)1. bei 14.4% der allgemein-chirurgischen Patienten kommt es zu einem unerwünschten Ereignis 3.6% davon sind tödlich 37.9% der unerwünschten Ereignisse als vermeidbar klassifiziert (systematischer Literaturreview)2 2 von 100 Patienten sterben in der Schweiz nach einer Operation. Damit liegt die Schweiz im europäischen Mittel3. 1 Zegers M et al., 2011 2 Anderson et al., 2013. 3 Pearse RM et al., 2012 4 OECD, 2013 © Patientensicherheit Schweiz 10 Vertiefungsprojekt Kernstück WHO-Checkliste Ziele 100% korrekte Anwendung der Checkliste bei allen Patienten Verbesserung des Sicherheitsklimas und der Teamkommunikation Wie? 2-jähriges Pilotprogramm: Kampagne und Vertiefungsprojekt mit 10 Pilotspitälern © Patientensicherheit Schweiz 11 © Patientensicherheit Schweiz 12 Zeitplan Vertiefungsprojekt Das Projekt auf einen Blick © Patientensicherheit Schweiz 13 Operation Sichere Chirurgie: gelungen? Ergebnisse und Erkenntnisse: 1. Training der Anwendung 2. Externe Beobachtungen als wichtiges Evaluationsinstrument 3. Kontroll- und Briefingelemente der Checkliste © Patientensicherheit Schweiz 14 Operation Sichere Chirurgie: gelungen? 1. Training der Anwendung Möglichst realitätsnah Ausserhalb des normalen OP-Betriebs Interprofessionelle Teams Fallbeispiele, Rollentausch Schwierige Situationen üben / Fehler einbauen • • • • Klare Rollenverteilung klarer Ablauf Personenunabhängigkeit Qualität und Compliance ↑ © Patientensicherheit Schweiz 15 2. Beobachtungen als wichtiges Evaluationsinstrument Qualität der Anwendung Offene Beobachtungen anhand eines Beobachtungsbogens 2 Wissenschaftliche Mitarbeiterinnen 10 Sign Outs und Time Outs pro Erhebungszeitraum © Patientensicherheit Schweiz 16 Struktur hoch, Teamaktivität niedrig Struktur hoch, Teamaktivität hoch E J G A B F C D A B C D F E G H I H Struktur niedrig, Teamaktivität hoch TTO T1 TTO T2 I J Struktur niedrig, Teamaktivität niedrig Struktur hoch, Teamaktivität niedrig Struktur hoch, Teamaktivität hoch E A B B F E A C F C I H I D J J H D G Struktur niedrig, Teamaktivität hoch SO T1 SO T2 G Struktur niedrig, Teamaktivität niedrig Operation Sichere Chirurgie: gelungen? 3. Kontroll- und Briefingelemente der Checkliste © Patientensicherheit Schweiz 19 Operation Sichere Chirurgie: gelungen? Sicherheitskontrollen: • Kontrollen, um Never Events zu vermeiden (Identität, Operationsstelle, Seite, etc.) • Immer mit mind. 1 Referenzdokument kontrollieren • In Richtlinien Konsequenzen festhalten, was passiert, wenn ein Punkt nicht eingehalten wird (bsp. wenn die OP-Stelle nicht markiert ist). Briefing-Elemente: • Gleicher Informationsstand aller Teammitglieder • Gleichzeitig wird Gelegenheit geboten, bei Unsicherheiten Nachfragen zu stellen. © Patientensicherheit Schweiz 20 Operation Sichere Chirurgie: gelungen? © Patientensicherheit Schweiz 21 Operation Sichere Chirurgie: gelungen? © Patientensicherheit Schweiz Weiteres Angebot Handbuch und Umsetzungskoffer Erkenntnisse und Erfahrungen aus progress! Sichere Chirurgie Unterstützungsmaterialien, teils angepasst E-Learning Kurs www.patientensicherheit.ch Dialog mit Stakeholdern 23. November 2015 Erkenntnisse Notwendige Massnahmen, Erwartungen, Rollen und Verantwortungen Erklärung «Sichere Chirurgie» © Patientensicherheit Schweiz 23 Vielen Dank! [email protected] www.patientensicherheit.ch © Patientensicherheit Schweiz 24
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