Sportlerehrung Meldung für die Sportlerehrung 2015 vom 22. Januar 2016 - Einzelsportler Verein / Organisation (vollständiger Name) SportlerIn (Name, Vorname, GebDat, Gender) Adresse SportlerIn (Strasse Nr., PLZ, Ort, Telefone, Email) __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ☐w ☐m __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Sportart und Disziplin __________________________________________________________________________ Sportverband __________________________________________________________________________ Grund der Ehrung __________________________________________________________________________ (Sportanlass, Kategorie, Leistung / Rang) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Bemerkungen __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Kontaktperson (Name, Vorname) __________________________________________________________________________ Adresse Kontaktperson __________________________________________________________________________ (Strasse Nr., PLZ, Ort, Telefone, Email) Beilagen Ohne beigelegte offizielle Rangliste, wo die oben erwähnte Leistung klar ersichtlich ist, wird die Anmeldung nicht behandelt __________________________________________________________________________ ☐ Rangliste(n), obligatorisch ☐ Foto(s), beschriftet / gekennzeichnet ☐ Video ☐ anderes __________________________________________________________________ siehe Rückseite ☐ Eingabetermin: 15.11.2015 einsenden an: [email protected] oder Sportkommission, Neuengasse 5, Postfach 1570, 3401 Burgdorf Sportlerehrung Meldung für die Sportlerehrung 2015 vom 22. Januar 2016 - Teams Verein / Organisation (vollständiger Name) __________________________________________________________________________ Teambezeichnung ___________________________________________________ ☐ w Sportart und Disziplin __________________________________________________________________________ Sportverband __________________________________________________________________________ Grund der Ehrung __________________________________________________________________________ (Sportanlass, Kategorie, Leistung / Rang) ☐m ☐ mixed __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Bemerkungen __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Sportler (Name, Vorname) 1. _________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________ 6. _________________________________________________________________ 7. _________________________________________________________________ 8. _________________________________________________________________ 9. _________________________________________________________________ 10. ________________________________________________________________ Trainer / Coache (Name, Vorname) __________________________________________________________________________ Adresse Trainer / Coach __________________________________________________________________________ (Strasse Nr., PLZ, Ort, Telefone, Email) __________________________________________________________________________ Kontaktperson (Name, Vorname) __________________________________________________________________________ Adresse Kontaktperson __________________________________________________________________________ (Strasse Nr., PLZ, Ort, Telefone, Email) Beilagen Ohne beigelegte offizielle Rangliste, wo die oben erwähnte Leistung klar ersichtlich ist, wird die Anmeldung nicht behandelt __________________________________________________________________________ ☐ Rangliste(n), obligatorisch ☐ Foto(s), beschriftet / gekennzeichnet ☐ Video ☐ anderes __________________________________________________________________ siehe Rückseite ☐ Eingabetermin: 15.11.2015 einsenden an: [email protected] oder Sportkommission, Neuengasse 5, Postfach 1570, 3401 Burgdorf
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