Säure-Basen-Check 1. Erfassung der persönlichen Daten Name, Vorname: Alter: Größe: Gewicht: Muskelmasse: cm Blutdruck: Fettgehalt: Anzahl der Kinder: Wann war Ihr letzter Gesundheitscheck beim Arzt/Heilpraktiker: 2. Ermittlung der Übersäuerungssymptome Kreuzen Sie in den drei farbigen Kästen bitte an, welche Probleme Sie haben oder schon einmal hatten. ❒ Mandelentzündung ❒ Karies ❒ Blasenentzündung ❒ Zahnverlust ❒ Neurodermitis ❒ brüchige Fingernägel ❒ Magenschleimhautentzündung ❒ graue Haare ❒ Magengeschwüre ❒ Haarausfall ❒ Diabetes ❒ Bindegewebsschwäche ❒ Muskelverspannungen ❒ beschleunigte Hautalterung ❒ Muskelschmerzen ❒ Krampfadern ❒ entzündete Sehnen, Sehnenscheiden ❒ Besenreiser ❒ entzündete Gelenke ❒ Bandscheibenleiden ❒ Arthritis ❒ Kapselrisse ❒ Herzinfarkt ❒ Faserrisse ❒ Schlaganfall ❒ Sehnenrisse ❒ Leistenbrüche ❒ Osteoporose ❒ vermehrte Hornhautbildung ❒ Warzen ❒ Schuppen ❒ Neurodermitis ❒ Schuppenflechte ❒ Gürtelrose ❒ allergische Hautreaktionen ❒ offenes Bein ❒ fettige Haut und Haare ❒ Hitzewallungen ❒ unreine Haut, Pickel ❒ verstärkte Menses, Ausfluss ❒ Akne ❒ verschleimte Atemwege ❒ Ekzeme ❒ Stirn- und Nebenhöhlenproblemen ❒ übermäßiges Schwitzen ❒ Hämorrhoiden ❒ Fußschweiß ❒ Sodbrennen ❒ Pilze ❒ Reflux -1- J 0392-2012 © Jentschura International GmbH · D-48163 Münster · 11/2012 ❒ Arthrose ❒ Durchblutungsstörungen (kalte Hände, Füße, Haut) ❒ Nierensteine ❒ Wassereinlagerungen ❒ Blasensteine ❒ Gewichtszunahme ❒ Gallensteine ❒ Cellulite ❒ Grauer Star ❒ Altersflecken ❒ Fibromyalgie ❒ Arteriosklerose ❒ Wucherungen ❒ Gicht ❒ Zysten ❒ Rheuma 3. Mögliche Ursachen von Übersäuerung Sind Sie in den Wechseljahren? ❒ ja ❒ nein Nehmen Sie Hormone ein? ❒ ja ❒ nein Leiden Sie an Stimmungsschwankungen? ❒ ja ❒ nein Leiden Sie an: ❒ Verstopfung ❒ Blähungen ❒ Durchfall ❒ Magenschmerzen ❒ Sodbrennen ❒ Übelkeit? Wie häufig haben Sie Stuhlgang pro Woche? Wie oft leiden Sie an Kopfschmerzen oder Migräne? Benutzen Sie regemäßig Deos oder andere Antitranspirantien? ❒ ja Nehmen Sie basische Mittel ein? ❒ ja ❒ nein ❒ nein Nehmen Sie regelmäßig Medikamente, wenn ja, welche und wie oft? (z. B. Schmerzmittel) Haben Sie in den letzten Wochen Kortison oder Antibiotika eingenommen? ❒ ja ❒ nein Leiden Sie an Unverträglichkeiten oder Allergien? Wenn ja, welche? ❒ ja ❒ nein Rauchen Sie, wenn ja, wie viel am Tag? ❒ nein Haben Sie sonstige Beschwerden? Wenn ja, welche? ❒ nein Essgewohnheiten pro Tag Beschreiben Sie einen typischen Tag: Frühstück / Uhrzeit: Snack / Uhrzeit: Mittagessen / Uhrzeit: Snack / Uhrzeit: Abendessen / Uhrzeit: Snack / Uhrzeit: Was ist Ihre Hauptmahlzeit? / Uhrzeit: -2- Wie viele Portionen essen Sie von Folgendem durchschnittlich pro Woche? Weißmehlprodukte Glutenfreie Pflanzen tierische Produkte Nudeln Hirse Fleisch, welche Art Weißbrot/Brötchen Quinoa Wurst o. Wurstwaren Toast Buchweizen Fisch weißer Reis Amarant Eier Teigwaren Vollkornreis Käse Kuchen Kartoffeln Quark Plätzchen Joghurt Obst Croissant Gemüse Vollkornprodukte Fertigprodukte Salat, Rohkost Weizen Fast Food Dinkel Salzige Knabbereien Andere Süßigkeiten Wie oft besteht das Verlangen nach Süßem? Auf welche Qualität legen Sie beim Einkauf wert? ❒ biologisch ❒ saisonal ❒ regional ❒ keine ❒ andere: Wie bereiten Sie Ihre Gerichte zu? ❒ erhitzen durch Mikrowelle ❒ kochen ❒ dünsten ❒ dampfgaren ❒ braten Welche Öle, Fette benutzen Sie zum Erhitzen? Welche Öle, Fette benutzen Sie, um kalte Speisen zuzubereiten? Welche Streichfette benutzen Sie? Durchschnittliche Trinkgewohnheiten (Menge/Becher pro Tag) Kaffee Stilles Wasser Schwarzer Tee Wasser mit Kohlensäure Wie süßen Sie Ihre Getränke? Obstsäfte Softgetränke Gemüsesäfte Lightgetränke Kuhmilch Energydrinks Alkohol Mineralgetränke -3- ❒ frittieren ❒ backen Arbeit und Erholung Wie viele Stunden pro Tag arbeiten Sie körperlich? Sind Sie dort Chemikalien oder anderen Schadstoffen ausgesetzt? Arbeiten Sie im Schichtdienst? Haben Sie beruflichen oder privaten Stress? Wie viel Stunden schlafen Sie pro Nacht? Schwitzen Sie häufig in der Nacht? Wachen Sie fit und ausgeruht auf? Fühlen Sie sich oft energie- und antriebslos? Bewegung Wie lange treiben Sie schon regelmäßig Sport? Betreiben Sie außer Fitness noch andere Sportarten, wenn ja, welche? Wie häufig trainieren Sie in der Woche? Wie lang sind Ihre Trainingseinheiten? Wie oft trainieren Sie dabei im anaeroben Bereich? Was ist Ihr Trainingsziel? Was haben Sie bisher schon gemacht, um dieses Ziel zu erreichen (Ernährung, Training)? Empfehlung: Ratgeber und Broschüren ❒ „Wie entschlacke ich erfolgreich“ ❒ „Was Frauen wollen“ ❒ „Erfolgreich mit der Säure-Basen-Balance“ (Sport) ❒ „ Ernährung“ ❒ „Natürlich besser aussehen“ Ort, Datum, beraten von: -4-
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