SANI-FONDS LEISTUNGSORDNUNG Sämtliche Leistungen stehen, außer wenn nicht ausdrücklich anders angeführt, dem Versicherungsnehmer, dem jeweiligen, zu Lasten lebenden Ehepartner sowie seinen minderjährigen Kindern zwischen Null und 12 Monaten zu. Bei Angabe, dass die höchste Entschädigungssumme den Haushalt deckt, versteht sich unter Haushalt der Versicherungsnehmer, sein zu Lasten lebender Ehepartner sowie seine minderjährigen Kinder im Alter von Null bis 12 Monaten. Bei freiwilliger Erstreckung des Versicherungsschutzes auf andere Familienmitglieder1, wird vorliegende Leistungsordnung im Vergleich zu dem auf den Versicherungsinhaber, dem zu Lasten lebenden Ehepartner sowie minderjährigen Kindern zwischen Null und zwölf Monaten mit eigener Haushaltsentschädigungssumme auf die zahlenden Familienmitglieder angewandt. A. KRANKENHAUSAUFENTHALTE A.1 Krankenhausaufenthalte mit chirurgischem Eingriff Während der vertraglichen Laufzeit gibt es für jede Art Krankenhausaufenthalt infolge von Krankheit oder Unfall ein Tagegeld (Krankenhausaufenthalte mit chirurgischem Eingriff, Kaiserschnitt, Tagesklinik für chirurgische Eingriffe). Dieses Tagegeld dient der Deckung aller vom Versicherten im Zuge des Krankenhausaufenthalts getragenen Kosten, einschließlich der Krankenhauskosten und des Begleiters, mit alleiniger Ausnahme des im nachstehenden Absatz Behandelten (Leistungen vor und nach einem Krankenhausaufenthalt). Der Versicherte hat für jeden im Krankenhaus verbrachten Tag Anspruch auf ein Tagegeld in Höhe von € 60,00, höchstens jedoch für 100 Tage. Leistungen vor und nach einem Krankenhausaufenthalt Erstattet werden alle Kosten für diagnostische und fachärztliche Untersuchungen 120 Tage vor und 120 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt, vorausgesetzt sie sind an die Krankheit bzw. den Unfall gebunden, die bzw. der zum chirurgischen Eingriff geführt haben. Inbegriffen sind für 120 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt zudem Medikamente, Arzt-, Chirurgie- und Pflegeleistungen (vorausgesetzt diese sind im Augenblick der Entlassung aus dem Pflegeinstitut nachweislich verschrieben worden), physiotherapeutische sowie rehabilitative Behandlungen (Logopädie und Ergotherapie). Ebenfalls zugesichert sind die vom behandelnden Arzt verschriebenen Medikamente, soweit diese an die Krankheit bzw. den Unfall gebunden sind, die bzw. der zum Krankenhausaufenthalt geführt hat (bis zu einer Therapiedauer von maximal 120 Tagen nach Entlassung aus dem Institut). Vorliegender Versicherungsschutz gilt sowohl für im nationalen Gesundheitswesen (S.S.N.) als auch in privaten Einrichtungen erbrachte Leistungen, unabhängig davon, ob sie dem Previmedical-Netzwerk angehören oder nicht (Regelung für direkte und erstattungsfähige 1 Zahlende Familienmitglieder: nicht zu Lasten lebender Ehepartner oder in eheähnlicher Beziehung lebende Person, minderjährige Kinder über 12 Monate, zu Lasten lebende volljährige Kinder bis zum vollendeten sechsundzwanzigsten Lebensjahr, zu Lasten lebende volljährige Kinder mit dauerhafter Zwei-Drittel-Invalidität ohne Altersbegrenzung. 1 Unterstützung). Für die Deckung von Leistungen vor/nach einem Krankenhausaufenthalt stehen jährlich € 600,00 je Haushalt zur Verfügung. A.2 Krankenhausaufenthalt ohne chirurgischen Eingriff Während der vertraglichen Laufzeit ist für jede Art Krankenhausaufenthalt ohne chirurgischen Eingriff infolge von Krankheit oder Unfall ein Tagegeld vorgesehen. Dieses Tagegeld dient der Deckung aller vom Versicherten im Zuge des Krankenhausaufenthalts getragenen Kosten, einschließlich der Krankenhauskosten und des Begleiters, mit alleiniger Ausnahme des im nachstehenden Absatz Behandelten (Leistungen vor und nach einem Krankenhausaufenthalt). Der Versicherte hat für jeden im Krankenhaus verbrachten Tag Anspruch auf ein Tagegeld in Höhe von € 60,00, höchstens jedoch für 30 Tage. Leistungen vor und nach einem Krankenhausaufenthalt Erstattet werden alle für diagnostische und fachärztliche Untersuchungen 30 Tage vor und 30 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt getragene Kosten, vorausgesetzt sie sind an die Krankheit bzw. den Unfall gebunden, die bzw. der zum Krankenhausaufenthalt geführt hat. Inbegriffen sind zudem Medikamente, Arzt-, Chirurgie- und Pflegeleistungen (vorausgesetzt diese sind im Augenblick der Entlassung aus dem Pflegeinstitut nachweislich verschrieben worden), physiotherapeutische und rehabilitative Behandlungen für 60 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt. Ebenfalls zugesichert sind die vom behandelnden Arzt verschriebenen Medikamente, soweit diese an die Krankheit bzw. den Unfall gebunden sind, die bzw. der zum Krankenhausaufenthalt geführt hat (bis zu einer Therapiedauer von maximal 120 Tage nach der Entlassung aus dem Institut). Vorliegender Versicherungsschutz gilt sowohl für im nationalen Gesundheitswesen (S.S.N.) als auch in privaten Einrichtungen erbrachte Leistungen, unabhängig davon, ob sie dem Previmedical-Netzwerk angehören oder nicht (Regelung für direkte und erstattungsfähige Unterstützung). Für die Deckung von Leistungen vor/nach einem Krankenhausaufenthalt stehen jährlich € 600,00 je Haushalt zur Verfügung. A.3 Häusliche Hospitalisierung nach einem Krankenhausaufenthalt Sollte nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Zeit häusliche Hospitalisierung erforderlich sein, werden über das Vertragsnetz Previmedical für einen Zeitraum von 120 Tagen ab Entlassungsdatum und bis jährlich höchstens € 2.500,00 je Haushalt die häusliche Hospitalisierung, die ärztliche, rehabilitierende und Pflegeleistung für die Rückgewinnung der körperlichen Funktionen zur Verfügung gestellt. Diese Leistungen werden nach Ausarbeitung von individuellen Pflege- und Sozialfürsorgeplänen (Piani Assistenziali und Socio-assistenziali individuali – PAI) durch Spezialisten der Einsatzzentrale von RBM Salute erbracht. Man weist ausdrücklich darauf hin, dass sämtliche sozialfürsorglichen und soziosanitären Leistungen mit den im nachstehenden Punkt E. 9 angeführten Modalitäten zu ermäßigten Tarifen erbracht werden können. B. STATIONÄRE BEHANDLUNGEN 2 B.1. FACHARZTUNTERSUCHUNGEN OHNE KRANKENHAUSAUFENTHALT B.1.1. Facharztuntersuchungen ohne Krankenhausaufenthalt Es wird die Zahlung fachärztlicher Untersuchungen gewährleistet. Wird die ambulante Leistung von Fachärzten oder privaten Einrichtungen (auch als freiberufliche Tätigkeit im Krankenhaus – Intramoenia) erbracht, ist immer eine ärztliche Verschreibung mit Angabe der vermutlichen oder schon festgestellten Pathologie erforderlich. Die Kostennachweise (Rechnungen und Belege) müssen den jeweiligen Facharztbereich enthalten, der erstattungsspezifisch der angezeigten Pathologie entsprechen muss. Sollten die Facharztuntersuchungen in öffentlichen Einrichtungen stattfinden, so genügt der Zahlungsbeleg des entsprechenden Tickets (Selbstkostenbeteiligung). Wendet sich der Versicherte an öffentliche oder damit vertragsgebundene Gesundheitseinrichtungen, werden ihm alle Tickets bis zum maximal versicherten Deckungsbetrag erstattet. Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen, wird ihm bis auf einen Freibetrag von € 25,00 je Untersuchung garantiert alles erstattet. Wendet er sich hingegen an nicht vertragsgebundene Gesundheitseinrichtungen oder an nicht vertragsgebundenes Personal, werden ihm bis auf einen Anteil von € 55,00 (nicht erstattungsfähiger Mindestbetrag) die für die fachärztliche Untersuchungen getragenen Kosten zu 80 % erstattet. Der jährlich versicherte Höchstbetrag für alle im Punkt B. 1 behandelten Leistungen beträgt € 1.550,00 je Haushalt. B.1.2 WEEKEND IN SALUTE (GESUNDHEITSWOCHENENDE) RBM Salute gewährleistet allen SANI-FONDS-Mitgliedern die vollkommen kostenlose Nutzung der Initiative „Weekend in Salute®“, die monatlich jeweils 1 fachärztliche Untersuchung (auch Kontrolluntersuchung) in allen von der Casa di Cura Bonvicini (BZ) gebotenen Fachgebieten vorsieht. Die zugehörigen Einrichtungen aller anderen Regionen www.weekendinsalute.it/network-strutture.php zu entnehmen. Italiens sind der Seite B.2. AMBULANTE CHIRURGIE Der Gesundheitsplan sieht die Zahlung der getragenen Kosten (Ticket, Belege oder Rechnungen von Fachärzten, privaten Einrichtungen oder für freiberufliche Tätigkeiten im Krankenhaus) für alle ambulanten Operationen vor. Wendet sich der Versicherte an öffentliche oder damit vertragsgebundene Gesundheitseinrichtungen, werden ihm sämtliche Tickets voll erstattet. Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen, wird ihm bis auf einen Freibetrag von € 250 je Eingriff die Direktbezahlung gewährleistet. Wendet er sich hingegen an nicht vertragsgebundene Gesundheitseinrichtungen oder an nicht 3 vertragsgebundenes Personal, werden dem Versicherten je fachärztliche Untersuchung ohne Anwendung eines ungedeckten Betrags bis auf einen Anteil von € 500,00 (nicht erstattungsfähiger Mindestbetrag) die getragenen Kosten erstattet. Die jährlich höchste Entschädigungssumme ist unbegrenzt. B.3. BILDGEBENDE VERFAHREN, LABORDIAGNOSTIK UND THERAPEUTISCHE LEISTUNGEN B.3.1 Instrumentale Diagnostikleistungen, Laborleistungen ohne Krankenhausaufenthalt B.3 1.1 Instrumentale Diagnostikleistungen ohne Krankenhausaufenthalt Der Gesundheitsplan sieht die Zahlung der getragenen Kosten (Ticket, Belege oder Rechnungen von Fachärzten, privaten Einrichtungen oder für freiberufliche Tätigkeiten im Krankenhaus) für alle nachstehend angeführten instrumentalen Diagnostikleistungen ohne Krankenhausaufenthalt vor. Konventionelle Radiologie (ohne Kontrastmittel) · Röntgenuntersuchungen des Knochen- und Gelenkapparats (auch Röntgenbild an der Wirbelsäule) · Mammografie beidseitig · Orthopantomografie · Röntgenbild Organapparat · intraorales Röntgenbild · Röntgenbild Speiseröhre · Röntgenbild Speiseröhre Direktuntersuchung · Röntgenbild Dünndarm in Serie · Röntgenbild Verdauungstrakt · Röntgenbild oberer Verdauungstrakt · Röntgenbild unterer Verdauungstrakt · Stratigrafie Konventionelle Radiologie (mit Kontrastmittel) · Zisternografie · Angiografie · Astrografie · Bronchografie · Cavernosografie · Zystografie/mit Doppelkontrast · Zystografie für Harnabfluss · Bariumsulfateinlauf/mit doppeltem Kontrast · Cholangiografie/perkutane Cholangiografie · Retrograde Cholangiopankreatikografie · Cholezystografie · Kolpografie · Koronarangiografie · Dacryocystografie 4 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · Defäkografie Diskografie Urodynamische Untersuchung Fistulografie Phlebografie Fluorangiografie Galaktografie Hysterosalpingografie Lymphografie Myelografie Pneumoencephalografie Alle grafischen Kontrastuntersuchungen in interventioneller Radiologie Röntgenbild Speiseröhre mit mattem Kontrastmittel/doppeltem Kontrastmittel Röntgenbild Dünndarm mit doppeltem Kontrastmittel Röntgenbild Dünndarm mit doppeltem Kontrastmittel und selektiver Untersuchung Röntgenbild Verdauungstrakt komplett einschließlich Speiseröhre mit Kontrastmittel Sialografie mit Kontrastmittel Splenoportografie Urethrozystografie Urografie Vesiculo-Deferentografie Wirsunggrafie Andere bildgebende Verfahren (Ultraschalluntersuchung) · Brustultraschalluntersuchung · Ultraschalluntersuchung im oberen und unteren Bauchbereich · Beckenultraschalluntersuchung auch mit transvaginaler Sonde · endorektale Prostatasonografie Farbkodierte Doppler-Sonografie · Herzdopplersonografie mit Farbe · Farbkodierte Doppler-Sonografie für untere und obere Gliedmaßen · Farbkodierte Doppler-Sonografie der Bauchaorta · Farbkodierte Doppler-Sonografie der Halsschlagader Computertomografie (CT) · CT-Angiografie · CT-Angiografie extra- oder interkranieller Bezirke · Mehrschichtspiral-CT (64 Schichten) · CT mit und ohne Kontrastmittel Magnetresonanztomografie (MRT) · Kardio-MRT · Angio-MRT mit Kontrastmittel · NCT mit und ohne Kontrastmittel 5 PET · Positronen-Emissions-Tomografie (PET) für Stoffwechselaktivitäten Szintigrafie (Nuklearmedizin in vivo) · Szintigrafie aller Apparate oder Organe (Myocardszintigrafie inbegriffen) · Tomografische Myokardszintigrafie SPET · Gesamtkörperszintigrafie mit markierten autologen Zellen Instrumentale Diagnostikleistungen · Elektromyografie · Kampimetrie · Dynamisches Elektroenzephalogramm (EEG) mit analogen Geräten (Langzeit-EKG) · Elektroenzephalogramm (EEG) mit Schlafentzug · Dynamisches Elektroenzephalogramm (EEG) 24 Stunden · Elektroenzephalogramm · Elektroretinogramm · Dauermonitoring (24 Stunde) des Blutdrucks · Ph-Metrie Speiseröhre Magen · Evozierte Potenziale · Spirometrie · Instrumentale Hornhauttopografie Sonstige Diagnostikleistungen (Biopsien) · CT-geführte Biopsie · Muskelbiopsie · Prostatabiopsie · Blasenmapping Sonstiges · Sentinel-Lymphknoten-Biopsie · Arterielle Blutgasanalyse · Lasertherapie zu physiotherapeutischen Zwecken · Endoskopische bronchoalveoläre Lavage · Suche nach Sentinel-Lymphknoten und Referenzpunkt Diagnostische Endoskopien · Diagnostische endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) · Diagnostische Zystoskopie · Ösophagogastroduodenoskopie · Diagnostische Pankoloskopie · Diagnostische Rektoskopie · Diagnostische Rektosigmoidoskopie · Diagnostische Tracheobronkoskopie Wendet sich der Versicherte Gesundheitseinrichtungen, werden an ihm öffentliche oder damit vertragsgebundene alle Tickets bis zum maximal versicherten 6 Deckungsbetrag erstattet. Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen, wird ihm ohne jeden ungedeckten Betrag bzw. ohne jeden Freibetrag die direkte Zahlung gewährleistet. Wendet er sich hingegen an nicht vertragsgebundene Gesundheitseinrichtungen oder an nicht vertragsgebundenes Personal, werden ihm diese Leistungen bis auf einen Anteil von € 50,00 (nicht erstattungsfähiger Mindestbetrag) zu 80 % erstattet. B.3.1.2 Diagnostische Laborleistungen ohne Krankenhausaufenthalt Der Gesundheitsplan sieht die Zahlung der getragenen Kosten (Ticket, Belege oder Rechnungen von Fachärzten, privaten Einrichtungen oder für freiberufliche Tätigkeiten im Krankenhaus) für ALLE diagnostischen Laborleistungen ohne Krankenhausaufenthalt vor, die dem jeweils für die Autonome Provinz Bozen geltenden Tarifverzeichnis zu entnehmen sind (http://www.provincia.bz.it/sanita/personale-sanitario/delibere-tariffario.asp). Wendet sich der Versicherte an öffentliche oder damit vertragsgebundene Gesundheitseinrichtungen, werden ihm sämtliche Tickets bis zum maximal versicherten Deckungsbetrag erstattet. Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen, wird ihm bis auf einen Freibetrag von € 15,00 je diagnostischer Untersuchung garantiert alles direkt bezahlt. Wendet er sich hingegen an nicht vertragsgebundene Gesundheitseinrichtungen oder an nicht vertragsgebundenes Personal, werden ihm diese Leistungen bis auf einen Anteil von € 35,00 (nicht erstattungsfähiger Mindestbetrag) zu 80 % erstattet. B.3.2 Therapeutische Leistungen ohne Krankenhausaufenthalt Der Gesundheitsplan sieht die Zahlung der getragenen Kosten (Ticket, Belege oder Rechnungen von Fachärzten, privaten Einrichtungen oder für freiberufliche Tätigkeiten im Krankenhaus) für alle nachstehend aufgelisteten therapeutischen Leistungen vor. · · · · · · · Chemotherapie Kobalttherapie Dialyse Schmerztherapie Pharmakologische Infusionen oder Infiltrationen Diagnostisch-therapeutische Leistungen bei Unfruchtbarkeit Komplementärmedizinische Leistungen Bei Leistungen einer privaten Einrichtung ist für die Aktivierung des Versicherungsschutzes eine ärztliche Verschreibung mit dem diagnostischen Verdachtsfall oder der Pathologie erforderlich; wird die Leistung hingegen von öffentlichen oder mit dem Provinzsystem vertragsgebundenen Einrichtungen erbracht, genügt der Zahlungsbeleg. Die Liste der vertragsgebundenen privaten Einrichtungen wird auf der Seite des Sanitätsbetriebs der Autonomen Provinz Bozen stetig aktualisiert. Siehe Link: http://www.asdaa.it/it/amministrazionetrasparente/strutture-sanitarie-private-accreditate-convenzionate.asp. Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen, wird ihm bis auf einen Freibetrag von € 20,00 je 7 Therapiezyklus alles direkt bezahlt. Wendet er sich hingegen an nicht vertragsgebundene Gesundheitseinrichtungen oder an nicht vertragsgebundenes Personal, werden ihm für jede diagnostische Untersuchung oder jeden Therapiezyklus bis auf einen Anteil von € 55,00 (nicht erstattungsfähiger Mindestbetrag) die getragenen Kosten zu 80 % erstattet. In öffentlichen oder mit dem Landesgesundheitsdienst vertragsgebundenen Einrichtungen werden alle Tickets innerhalb der jährlichen Obergrenze restlos erstattet. B.3.3 Höchsterstattungsbeträge Die jährliche Verfügbarkeit für den in den Punkten B.3.1 und B.3.2 behandelten Versicherungsschutz beträgt insgesamt € 10.000,00 je Haushalt, die Verfügbarkeit für den in den Punkten B.3.1.2 und B.3.2 behandelten Versicherungsschutz hingegen insgesamt € 5.000,00 je Haushalt. B.4. PHYSIOTHERAPIE, REHABILITATION UND THERAPEUTISCHE LEISTUNGEN B.4.1 Physiotherapeutische und rehabilitierende Behandlungen infolge eines während der vertraglichen Laufzeit stattgefundenen Unfalls Inbegriffen sind alle Kosten für ausschließlich zu rehabilitativen Zwecken von befähigten Ärzten oder Paramedizinern erbrachte physiotherapeutische Behandlungen in Präsenz eines Nachweises der Notaufnahme und einer Kopie der Verschreibung eines Orthopäden infolge von eines chirurgischen Eingriffs. Wendet sich der Versicherte an Previmedical-Einrichtungen, wird bis auf einen dem Versicherten vorbehaltenen Freibetrag von € 25,00 je Rechnung alles direkt bezahlt. Vom Versicherten in öffentlichen oder in vertragsgebundenen Reha-Einrichtungen getragene Kosten werden als Selbstkostenbeteiligung (Ticket) zur Gänze erstattet; Leistungen in privaten Einrichtungen oder von privaten Fachärzten gegenüber einer ärztlichen Verschreibung von Orthopäden, Physiatern oder Rheumatologen werden hingegen bis auf einen Freibetrag zu Lasten des Versicherten von € 55,00 (nicht erstattbarer Mindestbetrag) je Rechnung zu 80 % erstattet. B.4.2 Physiotherapeutische Behandlungen und Thermalkuren für besondere Pathologien Unter den Versicherungsschutz fallen nur nachstehend aufgelistete Pathologien: · · · · · · · · Schlaganfall chronische Herzerkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz) Akuter Myokardinfarkt Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) Multiple Sklerose Parkinson-Krankheit Demenz (Alzheimer) Postoperative Behandlungen (verzichtbar, da in Abschnitt A1 inbegriffen) 8 · · · · Erkrankungen des Bewegungsapparats · Fuß: Klumpfuß; Kalkaneussporn; Sichelfuß; Hohlfuß: Spitzfuß; Fallfuß; Knicksenkfuß mit Diastase der Zwischenräume zwischen den Knöchelköpfen im Kindesalter; Plattknickfuß des Erwachsenen; Plattfuß; Hallux valgus; Hammerzehe/Krallenzehe; Fünfte Zehe gespreizt hyperadduziert; · Knie: Kniescheibenluxation; Kniescheibenchondropathie; Meniskusverletzungen; Bandverletzungen des Knies; Baker-Zysten/Poplitealzyste; Osteochondrosis dissecans; Valgus-/Varusstellung des Knies; Hohlknie; Kniegelenksarthrose; · Hüfte: Periarthropathie des Hüftgelenkes (Syndrom des Schenkelbindenspanners); Coxa saltans (schnappende Hüfte); Dysplasie und angeborene Luxation der Hüfte; Morbus Perthes; Epiphysenlösung des Femurkopfs; angeborene Coxa vara; Hüftarthrose; Hüftkopfnekrose des Erwachsenen; · Hand: Enchondrom; Ganglien; Mondbeinerkrankung; Sattelgelenkarthrose; Pseudoarthrose des Kahnbeins; Syndaktylie; Sehnenrisse, Enteropathien, Tendomypathien; Tendovagnitis de Quervain · Schnappfinger; Schnappdaumen; Karpaltunnelsyndrom; Morbus Dupuytren · Ellenbogen: Ellenbogen valgus/varus; Ellenbogenarthrose; Ellenbogenschleimbeutelentzündung; Ellenbogenluxation; Epicondylitis · Schulter: Degenerative Schultergürtelkrankheiten; Sehnenverkalkung, Bursitis subacromialis; Thoracic-outlet-Syndrom; posttraumatische Schulterluxation; Habituelle Schulterluxation; Ruptur der Rotatorenmanschette; Schultergürtelarthrose; · Wirbelsäule: Flachrücken, Rundrücken, Hohlrundrücken; Skoliose; Degenerative Erkrankungen der Lendenwirbelsäule; Lumbalgien; Dorsalgien; HWS-Syndrom; Bandscheibenvorfall; Gelenksperre; Scheuermann-Krankheit; Spondylose, Spondylolisthesis; Osteoporose; Osteomalazie; Tumoren an der Wirbelsäule · Myopathien: Progressive Muskeldystrophie; endzündliche Myopathien; Myasthenie; Myotonien Rheumatologische Erkrankungen: · Chronische Polyarthritis oder rheumatoide Arthritis; · Morbus Bechterew Chronische bronchopulmonale Erkrankungen: · obstruktive Lungenerkrankungen; · restriktive Lungenerkrankungen; · Lungenembolie; · Lungenentzündung; · Bronchialasthma; Schwere Verletzungen infolge von Unfällen außerhalb der Arbeitszeit, die zu einem Invaliditätsgrad von über 40 % führen. Je nach angezeigter Pathologie wird dem Versicherten eine klinische und chirurgische Bewertung zur Verfügung gestellt, um je nach Fall die klinischen, ästhetischen (bei Makroläsionen), rehabilitierenden, psychologischen bzw. pflegespezifischen Eingriffe festzusetzen. Sind physiotherapeutische Thermalkuren erforderlich, werden die entsprechenden Kosten wie folgt ausbezahlt: 9 · · · Bei direkter Inanspruchnahme in Previmedical-Einrichtungen: zu 100 % ohne ungedeckte Beträge bzw. Freibetrag. Erstattung der getragenen Kosten für in privaten, nicht vertragsgebundenen Gesundheitseinrichtungen oder von nicht vertragsgebundenen Personen erbrachten Leistungen in Höhe von 80 %, wobei jedoch ein Anteil in Höhe von € 50,00 je Rechnung (nicht erstattungsfähiger Mindestbetrag) zu Lasten des Versicherten geht. Vollständige Erstattung der Tickets für Leistungen in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes oder von diesem akkreditierte Leistungen. Die Leistungen sind auszahlbar, wenn sie vom Hausarzt bzw. von einem Facharzt verschrieben werden, deren Spezialisierung die angezeigte Pathologie betrifft und wenn sie von Ärzten oder Paramedizinern erbracht werden, die für die aus dem Kostenbeleg hervorgehenden Reha-Therapie befähigt sind. Vom dem Versicherungsschutz ausgenommen sind alle Leistungen in Fitness-Studien, Fitness-Clubs, Schönheitszentren, Gesundheitshotels, Medical-Hotels, Wohlfühlzentren, auch wenn mit zugehörigem Ärztezentrum. Der jährlich versicherte Höchstbetrag für den in den Punkten B.4.1 und B.4.2 behandelten Versicherungsschutz beträgt insgesamt € 350,00 je Haushalt. B. 5. AUGENHEILKUNDE B. 5. 1 Augenuntersuchungen und Linsen (für Brillen/Kontaktlinsen) Ab dem 40. Lebensjahr des Versicherten sieht der Plan die wie nachfolgend erklärte Erstattung aller für Augenuntersuchungen/optometrische Untersuchungen getragenen Kosten vor: - Wenn von öffentlichen oder mit dem Landesgesundheitsdienst vertragsgebundenen Einrichtungen erbracht, wird die jährlich getragene Selbstkostenbeteiligung (Ticket) vollständig erstattet; Werden sie hingegen direkt in Previmedical-Einrichtungen erbracht, wird der gesamte Betrag in jährlichen Abständen und ohne ungedeckten Betrag bzw. Freibetrag vollständig ausbezahlt. Werden Sie hingegen von privaten Einrichtungen oder Fachärzten erbracht, werden sie jährlich ohne ungedeckte Beträge bzw. Freibetrag in der maximal anerkannten Höhe von € 16,00 erstattet. Alle zwei Jahre werden dem Versicherten die für Brillengläser oder Kontaktlinsen getragenen Kosten bis zu € 120,00 je Haushalt erstattet/ausbezahlt, wobei dieser jedoch einen Anteil von € 50,00 (nicht erstattbarer Mindestbetrag) je Rechnung selbst zu tragen hat. Für die Aktivierung ist die Verschreibung eines Augenarztes oder eine Bescheinigung der Visusveränderung vonseiten des Optometristen bzw. Optikers erforderlich. Keine Bescheinigung der Visusveränderung ist hingegen für den Erhalt der vorgesehenen Rückerstattung bei Untersuchungen erforderlich. B.5.2 Refraktive Chirurgie Sollte sich der Versicherte einem Eingriff der refraktiven Chirurgie zur Korrektur von dokumentierten Fehlsichtigkeiten (Kurzsichtigkeit, Astigmatismus, Weitsichtigkeit und Presbyopie), Visus (höher oder gleich) ≥ 2, unterziehen, sieht der Plan die Erstattung von höchstens € 750,00 je Auge vor. 10 Der Versicherungsschutz greift für einen Eingriff je Haushalt alle zwei Jahre, wobei für „Eingriff“ die Korrektur der Fehlsichtigkeit an beiden Augen verstanden wird. In Previmedical-Einrichtungen ist die direkte Zahlung in Höhe von 90 % gewährleistet. Die vom Versicherten in öffentlichen oder vertragsgebundenen Einrichtungen als Selbstkostenbeteiligung (Ticket) getragenen Kosten werden vollständig erstattet; während die für Leistungen in privaten Einrichtungen oder von privaten Fachärzten getragenen Kosten zu 75 % erstattet werden. Der Versicherungsplan schließt in Punkt B.5.1 behandelte spätere Erstattungsanträge ab Datum des Eingriffs aus. B.5.3 Besonders schwere Augenkrankheiten Für nachstehende Pathologien werden die vom Versicherten als Selbstkostenbeteiligung getragenen Kosten (Ticket) vollständig erstattet: · · Makulopathie Uveitis. B.6. ZAHNMEDIZIN Es fallen folgende Leistungen unter den Versicherungsschutz: i. Vorbeugende zahnärztliche Leistungen: a) Mundhygiene/Zahnsteinentfernung, höchstens 2 Mal jährlich b) Zahnärztliche Untersuchung (1 Mal jährlich) c) Diagnostik: Orthopantomografie (1 Mal alle 2 Jahre) d) Konservierende Leistungen: Mundhöhle Klasse 1, 2, 3, 4, oder 5 (1 Mal jährlich) e) Endodontie f) Zahnversiegelung (Kinder): bis höchstens zwei je Kind (von 6 - 7 Jahren der sechsten (vier Molare), von 10 - 12 der siebten) g) Milchzahnextraktion (Kinder) Mit Bezug auf die in vorstehenden Buchstaben a), b), f) und g) und dem Unterabsatz i) behandelten Leistungen: Wendet sich der Versicherte an öffentliche oder damit Gesundheitseinrichtungen, werden ihm sämtliche Tickets voll erstattet. vertragsgebundene Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen, wird ihm ohne jeden nicht gedeckten Betrag bzw. ohne jeden Freibetrag zu 100 % die direkte Zahlung gewährleistet. Für von privaten Einrichtungen oder Fachärzten erbrachte Leistungen steht dem Versicherten die höchstmögliche Erstattung im Wert des der vorliegenden Tarifordnung beiliegenden Tarifverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen zu. 11 Mit Bezug auf die in vorstehenden Buchstaben c), d) und e) und dem Unterabsatz i) behandelten Leistungen: Wendet sich der Versicherte an öffentliche oder damit Gesundheitseinrichtungen, werden ihm sämtliche Tickets voll erstattet. vertragsgebundene Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen, wird ihm bis auf einen zu seinen Lasten gehenden Freibetrag in Höhe von € 35 die direkte Bezahlung gewährleistet. Für von privaten Einrichtungen oder Fachärzten erbrachte Leistungen steht dem Versicherten die höchstmögliche Erstattung im Wert des der vorliegenden Tarifordnung beiliegenden Tarifverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen zu. ii. Chirurgische Leistungen: Es werden die für nachstehende Leistungen getragenen Kosten anerkannt: · · · · Paradontalkrankheiten Extraktion eines Zahnes oder einer Zahnwurzel in kompletter Knocheninklusion (Weisheitszähne) Zahnabszess mit Instrument für Wurzelkanalbehandlung Implantologie (Implantologie wird als Folge jeder Krankheit anerkannt). Wendet sich der Versicherte an öffentliche oder damit Gesundheitseinrichtungen, werden ihm sämtliche Tickets voll erstattet. vertragsgebundene Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen wird ohne ungedeckten Betrag bis auf einen Anteil zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 35,00 direkt bezahlt. Für von privaten Einrichtungen oder Fachärzten erbrachte Leistungen steht dem Versicherten die höchstmögliche Erstattung im Wert des der vorliegenden Tarifordnung beiliegenden Tarifverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen zu. iii. Zahnärztliche Behandlungen infolge von eines Unfalls Wendet sich der Versicherte an öffentliche oder damit Gesundheitseinrichtungen, werden ihm sämtliche Tickets voll erstattet. vertragsgebundene Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen wird ohne jeden ungedeckten Betrag bis auf einen Anteil zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 100,00 direkt bezahlt. Für von privaten Einrichtungen oder Fachärzten erbrachte Leistungen steht dem Versicherten die höchstmögliche Erstattung im Wert des der vorliegenden Tarifordnung beiliegenden Tarifverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen zu. Die jährliche Verfügbarkeit für die im Buchstaben i) des vorliegenden Punkts B. 6 behandelten Versicherungsleistungen ist unbegrenzt. Die jährliche Verfügbarkeit für die im Buchstaben ii) und im Buchstaben iii) des vorliegenden Punkts B.6 behandelten Versicherungsleistungen beträgt insgesamt € 2.000,00 je Haushalt. B.7. GYNÄKOLOGIE (nur für den Versicherungsnehmer gültiger Versicherungsschutz) 12 Wendet sich der Versicherte an private Einrichtungen oder an im Krankenhaus freiberuflich tätige Fachärzte, werden nachstehende einmal jährlich zur Vorbeugung in Anspruch genommene Leistungen erstattet. Bei direkter Inanspruchnahme in Previmedical-Einrichtungen: a) Gynäkologische Untersuchung (1 Mal jährlich) b) vaginaler Zervixzytologieabstrich [Pap-Test] bzw. HPV-DNA-Test (es wird eine Leistung jährlich erstattet) c) Gynäkologische oder transvaginale Routine-Ultraschalluntersuchung (1 Mal jährlich) Die in den Buchstaben a) und b) des vorliegenden Abschnitts behandelten Leistungen sind gleichzeitig durchzuführen und werden zu 100 % ausbezahlt, ohne ungedeckte Beträge bzw. Freibetrag zu Lasten des Versicherten. Die im Buchstaben c) behandelte Ultraschalluntersuchung wird bis auf einen Freibetrag zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 25,00 erstattet. Bei erstattungsfähiger Inanspruchnahme a) Gynäkologische Untersuchung (1 Mal jährlich) b) vaginaler Zervixzytologieabstrich [Pap-Test] bzw. HPV-DNA-Test (es wird eine Leistung jährlich erstattet) c) Gynäkologische oder transvaginale Routine-Ultraschalluntersuchung (1 Mal jährlich) Die in den Buchstaben a) und b) des vorliegenden Abschnitts behandelten Leistungen sind gleichzeitig durchzuführen und werden bis auf einen Freibetrag zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 25,00 erstattet. Die im Buchstaben c) behandelte Ultraschalluntersuchung wird bis auf einen Freibetrag zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 35,00 erstattet. B.8. UROLOGIE (nur für den Versicherungsnehmer gültiger Versicherungsschutz) B.8.1 Urologische Untersuchungen und damit verbundene Leistungen Nach dem 45. Lebensjahr ist die jährliche Erstattung der für nachstehende, einmal jährlich getätigten Vorsorgeleistungen ausgegebenen Kosten vorgesehen: a) Fachärztliche Untersuchung b) Ultraschalluntersuchung des Apparats c) Zystokopie d) Flowmetrie e) PSA Es werden nachstehende Erstattungsmodalitäten berücksichtigt: 13 Mit Ticket: Wenn von öffentlichen oder mit dem Landesgesundheitsdienst vertragsgebundenen Einrichtungen erbracht, wird die jährlich getragene Selbstkostenbeteiligung (Ticket) für jede der oben angeführten Leistungen einmal jährlich vollständig erstattet; Bei direkter Inanspruchnahme in Previmedical-Einrichtungen: Die Leistungen der in den Buchstaben a) und e) des vorliegenden Abschnitts behandelten Leistungen sind gleichzeitig durchzuführen und werden zu 100 % ausbezahlt, ohne ungedeckte Beträge bzw. Freibetrag zu Lasten des Versicherten. Die in den Buchstaben b), c) und d) behandelten Leistungen werden bis auf einen Freibetrag zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 25,00 erstattet. Bei erstattungsfähiger Inanspruchnahme Die in den Buchstaben a) und e) des vorliegenden Abschnitts behandelten Leistungen sind gleichzeitig durchzuführen und werden bis auf einen Freibetrag zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 25,00 erstattet. Die in den Buchstaben b), c) und d) behandelten Leistungen werden bis auf einen Freibetrag zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 35,00 erstattet. Es werden die von Patienten mit Prostatahypertrophie für Medikamente getragenen Gesundheitstickets erstattet. B.8.2 Urologische Chirurgie Mit Bezug auf in öffentlichen, privaten, vertragsgebundenen Einrichtungen oder von freiberuflichen Fachärzten erbrachten Eingriffen an der Prostata hat der Versicherte für maximal 100 Tage Anspruch auf ein Tagegeld in Höhe von 60,00 je Tag Krankenhausaufenthalt. Handelt es sich dabei um einen Eingriff mit Green-Laser-Methode, beläuft sich das entsprechende Tagegeld für maximal 100 Tage auf € 80,00 je Tag Krankenhausaufenthalt. B.9. DERMATOLOGIE (nur für den Versicherungsnehmer gültiger Versicherungsschutz) Für Versicherte im Alter zwischen 35 und 65 ist alle zwei Jahre die wie nachstehend erklärte Erstattung der für eine hautärztliche Untersuchung getragenen Kosten vorgesehen: - Wird sie in öffentlichen oder mit dem Landesgesundheitsdienst vertragsgebundenen Einrichtungen erbracht, wird die jährlich getragene Selbstkostenbeteiligung (Ticket) vollständig erstattet; Wird sie in Previmedical-Einrichtungen erbracht, wird sie bis auf einen Freibetrag zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 25,00 ausbezahlt. 14 - Wird sie in privaten Einrichtungen, von privaten Fachärzten oder von im Krankenhaus freiberuflich tätigen Fachärzten erbracht, wird sie bis zu 90 % erstattet, wobei jedoch ein Anteil in Höhe von € 35,00 (nicht erstattungsfähiger Mindestbetrag) zu Lasten des Versicherten geht. Für Patienten mit mittelschwerer/schwerer Schuppenflechte (PASI >= 10) und bei schwerem, atopischem Ekzem ist Folgendes vorgesehen: - ein Anteil zur Kostenerstattung von Thermalkuren (€ 15 je Tag) die Erstattung der Selbstkostenbeteiligung (Ticket in Höhe von 36 Euro alle sieben Sitzungen) für Fototherapien (PUVA und Bade-PUVA) mit einem Freibetrag zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 10,00 Es ist folgende Dokumentation erforderlich: Fotokopie des vom Spitalfacharzt ausgestellten Überweisung bzw. des vom Fachhautarzt der Krankenkasse ausgestellten, weißen Rezepts mit beigelegtem Zahlungsbeleg bzw. Rechnung. Die jährliche Verfügbarkeit für diesen Versicherungsschutz ist unbegrenzt. B.11 MEDIZINISCHE EINRICHTUNGEN – GERÄTE B.11.1 Orthopädische Prothesen und Hörgeräte Die Kosten für den Kauf oder die Anleihe von orthopädischen Prothesen und Hörgeräten werden zu 80 % erstattet, wobei jedoch ein Anteil (nicht erstattbarer Mindestbetrag) in Höhe von € 75,00 je Rechnung zu Lasten des Versicherten geht. Wendet er sich an Previmedical-Einrichtungen wird ohne ungedeckten Betrag bis auf einen Anteil zu Lasten des Versicherten in Höhe von € 35,00 je Rechnung direkt bezahlt. Ferner ist bei dokumentiertem klinischem Bedarf zu denselben oben dargelegte Bedingungen ein Beitrag für den Erwerb einer der nachstehenden medizinischen Einrichtungen vorgesehen: - Korsett C35 - Stabkorsett - Knieorthese Donjoy. Für diesen Versicherungsschutz stehen jährlich € 1.000,00 je Haushalt zur Verfügung. C. GRENZÜBERSCHREITENDE GESUNDHEITSVERSORGUNG In Anwendung der auf italienischer Ebene mit dem Gesetzesdekret vom 4. März 2014, Nr. 38 umgesetzten, europäischen Richtlinie 2011/24/EU über das Recht von Patienten auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung trägt die Autonome Provinz Bozen die Kosten für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung. Für die Erstattung von Behandlungen, die einen mindestens einnächtigen Krankenhausaufenthalt des Patienten bzw. die Nutzung einer sanitären Infrastruktur oder hochspezialisierter und kostspieliger medizinischer Geräte vorsehen, muss der Patient 15 über eine vorab von der Krankenkasse der Autonomen Provinz Bozen ausgestellte Genehmigung verfügen. Diese Vorabgenehmigung wird in folgenden Fällen gewährt: · wenn die Leistung Teil der italienischen einheitlichen Mindestbetreuungsstandards (LEA) nach DPCM vom 29. 11. 2001 ist; · wenn die Leistung dem Krankheitsbild des Patienten entspricht; · wenn die jeweilige Gesundheitsversorgung aus klinischer Sicht innerhalb einer im Hinblick auf den Gesundheitszustand und den vermutlichen Krankheitsverlauf gerechtfertigten Frist auf dem nationalen Gebiet nicht möglich ist. Nach Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung im Ausland hat der Patient die Rechnung und die klinischen Unterlagen an den Südtiroler Sanitätsbetrieb weiterzuleiten, der innerhalb von spätestens 60 Tagen ab deren Hinterlegung die entsprechenden Kosten erstattet. Der Versicherungsschutz sieht wie folgt die Deckung eines Teils der Differenz zwischen den für die gebietsüberschreitende Gesundheitsversorgung getragenen Kosten und den von der Provinzbehörde geleisteten Erstattung vor. Mit Bezug auf gebietsüberschreitende Krankenhausaufenthalte erkennt die Gesellschaft € 10 mehr je Tag als in den vorstehenden Punkten A.1 und A.2 vorgesehen an; die mit diesem Mehrbetrag ausbezahlten Summen dürfen jedoch insgesamt nicht höher als die zu Lasten des Versicherten gehende Ausgabe sein, die den höchsten Deckungsbetrag darstellt. Mit Bezug auf die Inanspruchnahme einer sanitären Infrastruktur oder hochspezialisierter und kostspieliger medizinischer Geräte, die unter diesen Versicherungsschutz fallen, erkennt die Gesellschaft 10 € mehr als die dem Versicherten zustehende Erstattungs-/Auszahlungssumme an; die mit diesem Mehrbetrag ausbezahlten Summen dürfen jedoch insgesamt nicht höher als die zu Lasten des Versicherten gehende Ausgabe sein, die den höchsten Deckungsbetrag darstellt. Es ist folgende Dokumentation erforderlich: Krankenkassennachweis mit dem vergüteten Wert und Belege zu den entsprechenden, im Ausland getragenen Kosten. Mit Bezug auf die Inanspruchnahme einer sanitären Infrastruktur oder hochspezialisierter und kostspieliger medizinischer Geräte, die unter diesen Versicherungsschutz fallen, wird die höchste Entschädigungssumme mit denen im entsprechenden Versicherungsschutz der Leistungsordnung für die Anwendung der Entschädigungsgrenze geteilt. D. VORÜBERGEHENDE PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT (nur für den Versicherungsnehmer gültiger Versicherungsschutz) Befindet sich der Versicherte in einem Zustand der Abhängigkeit, so gewährleistet die Gesellschaft die Erbringung von Pflegeleistungen in einem Wert, welcher der dem Versicherten monatlich garantierten Summe entspricht. Damit dieser Versicherungsschutz greift, dürfen die versicherten Personen keine der nachstehenden Nichtversicherbarkeitsbedingungen erfüllen: 1. das Benötigen, ab dem 01. August 2015, von Hilfe eines Dritten für das Durchführen einer oder mehrerer der nachstehend aufgezählten Handlungen des gewöhnlichen Lebens: 16 a) sich fortbewegen; b) sich waschen; c) sich kleiden; d) sich ernähren. 2. 3. einen Anspruch auf mindesten 40 % Zivilinvalidität haben, eine solche beantragt haben oder als zu 40 % anerkannter Zivilinvalide gelten; bei Alzheimer-, Parkinson- und parkinsonsche Krankheiten wie multiple Sklerose, amyotrophe Lateralsklerose, Demenzerkrankungen infolge von akuter und chronischer Gefäßerkrankungen oder infolge von Diabetes mit neuropathischen bzw. angiopathischen Komplikationen oder aufgrund von nur durch Einnahme von mindestens 3 Arzneimitteln kontrollierbarer oder unkontrollierter arterieller Hypertonie (darunter versteht man jene besonderen Hypertonieformen, die trotz Einnahme von hypertensiven Arzneimitteln besonders hohe Blutdruckwerte aufweisen und auf die nicht klinisch eingegriffen werden kann); bei Drogen-, Arzneimittelsucht, Alkoholismus, HIV, chronischer Hepatitis; Der Versicherte befindet sich anerkannterweise in einem Zustand der Pflegebedürftigkeit, wenn dessen Gesundheitszustand nicht als „konsolidiert“ gilt und er vorübergehend körperlich nicht in der Lage ist, mindestens drei der vier nachstehenden Tätigkeiten des täglichen Lebens alleine durchzuführen: 1 2 3 4 Persönlichen Hygiene (die Fähigkeit, ein Maß an persönlicher Hygiene im Rahmen der alltäglichen Lebensgewohnheiten zu erfüllen: d.h. die oberen und unteren Körperteile zu waschen). Sich ernähren (die Fähigkeit, bereits gekochte und zur Verfügung gestellte Nahrung aufzunehmen, d.h. in der Lage zu sein, das Essen in den Mund zu führen und zu schlucken). Sich bewegen (die Fähigkeit, sich innerhalb seiner Wohnung von Raum zu Raum zu bewegen, auch unter zur Hilfenahme jedweder Mittel) Sich kleiden (die Fähigkeit sich die eigenen Kleider an- und auszuziehen, einschließlich der üblicherweise verwendeten Prothesen). und wenn er vorübergehend, aber ständig Folgendes benötigt: 5 6 die Mithilfe einer dritten Person für die häusliche Pflege; stationäre Obhut eines Arztes oder Pflegepersonal. Der Versicherungsschutz berücksichtigt jedoch keine Ereignisse/Unfälle, die einen Zustand ständiger Pflegebedürftigkeit hervorrufen. Die monatlich garantierte Summe beträgt € 500,00 für die Dauer von höchstens 3 Jahren. D.1 Pflegepläne für nicht vorübergehende Pflegebedürftigkeit Sollte sich der Versicherte in einem im Punkt „Vorübergehende Pflegebedürftigkeit“ beschriebenen Zustand befinden, wird die Gesellschaft über das im vorstehenden Punkt beschriebene hinaus mit Hilfe eines Assistance Manager (AM) Individuelle sozialfürsorgliche Hilfspläne (PAI) erstellen und eventuell über die oben angeführte verfügbare Jahressumme auch ermäßigte Tarife für Pflegepersonen und andere informative Hilfestellungen/häusliche Pflege zur Verfügung stellen (die Kosten der Leistung gehen zu Lasten des Mitglieds). D.2 Greifen des Versicherungsschutzes 17 Der Versicherungsschutz gilt ausschließlich für die in SANI-FONDS eingeschriebenen Angestellten, auch falls diese ihre Anstellung durch vorübergehende Pflegebedürftigkeit, wie in der vorliegenden Leistung beschrieben, verloren haben sollten, sofern der Versicherungsschutz beim Ansuchen um die entsprechende Leistung noch bestand. E. PROTOKOLL ZU DEN HILFELEISTUNGEN E.1 Ärztliche Beratung Sollte der Versicherte infolge von Krankheit oder Arbeitsverletzung ärztliche Beratung benötigen, kann er sich täglich, Samstage, Sonn- und Feiertage inbegriffen, rund um die Uhr an die Einsatzzentrale wenden. Die Art der ärztlichen Beratung hängt von der Art der Anfrage ab: · · · Telefonische Auskunft und Arztorientierung: Benötigt der Versicherte allgemeine ärztliche oder gesundheitsbezogene Beratung bzw. Auskunft über die Auffindbarkeit von Fachärzten und spezialisierten Einrichtungen auf nationalem und internationalem Gebiet, stellt ihm die Einsatzzentrale einen Experten zur Verfügung, der sofort telefonisch Auskunft erteilt. Der Service bietet auch gesundheitsbezogene Auskunft über Arzneimittel (Zusammensetzung, Indikationen und Kontraindikationen), propädeutische Vorbereitung auf diagnostische Untersuchungen, Prophylaxen vor Reisen ins Ausland. Sollte der Versicherte nach vorgenannter Beratung eine fachärztliche Untersuchung benötigen, wird ihm die Einsatzzentrale den Namen eines entsprechenden Facharztes in seiner Nähe nennen. Bei Festnetzanrufen ist der Service für den Versicherten kostenfrei. Telefonische Beratung vom Facharzt: Sollte der Versicherte telefonische Beratung vom Facharzt benötigen, kann ihm die Einsatzzentrale ein Facharztteam zur Verfügung stellen, das die nötigen essentiellen Auskünfte geben kann. Der Service stellt keine Diagnosen oder Verschreibungen und ist bei Festnetzanrufen für den Versicherten kostenfrei. Vereinbarung von Gesundheitsleistungen: Dieser Service ermöglicht es den Mitgliedern, alle im Rahmen des Previmedical-Netzwerks gebotenen Leistungen anzufordern. Der Service wird die Wünsche des Mitglieds entgegennehmen und ihm sodann telefonisch (oder per SMS) die erfolgte Terminvereinbarung bestätigen. E.2 Hochspezialisierte Facharztberatung Sollten infolge von Krankheit oder Arbeitsunfall ausgesprochen komplexe Eingriffe erforderlich werden und der Versicherte Informationen über hochspezialisierte Gesundheitszentren in Italien und auf der ganzen Welt benötigen, so ist die Einsatzzentrale in der Lage, ihm für alle erforderlichen Auskünfte sein Ärzteteam zur Verfügung zu stellen. Das Ärzteteam der Einsatzzentrale wird dem Versicherten bei Bedarf Fachärzte bzw. -zentren für die Diagnose und die Behandlung seltener bzw. besonderer Krankheiten anzeigen und wird alles dazutun, um die Kontakte zwischen dem Versicherten und dem jeweiligen Zentrum zu erleichtern und eventuell Sprachenprobleme zu umgehen. Für eine eingehendere Bewertung des Gesundheitszustands des Patienten und, eventuell, die Bestimmung der für die Behandlung geeignetsten Einrichtungen können die Ärzte der Einsatzzentrale die klinische Dokumentation des Versicherten anfordern. Bei Festnetzanrufen ist der Service für den Versicherten kostenfrei. E.3 Notarztdienst (durchgehender Service) und dringende Heimpflege 18 Sollte der Versicherte infolge von Krankheit oder Arbeitsunfall eine allgemeine ärztliche und fachärztliche Beratung benötigen (insbesondere in den Bereichen der Kardiologie, Gynäkologie, Orthopädie, Geriatrie, Neurologie und Pädiatrie), kann er sich täglich, Samstage, Sonn-, und Feiertage inbegriffen, rund um die Uhr an den gebietszuständigen, durchgehenden Notarztdienst oder an die Einsatzzentrale wenden. Die Einsatzzentrale kümmert sich direkt sowohl um die telefonischen Kontakte zum Versicherten als auch zu den behandelnden Ärzten/Paramedizinern und ermöglicht so den ständigen Kontakt des Versicherten zu den Ärzten. Sollte der Notarztdienst die Umstände besonders schwerwiegend und dringlich einstufen, wird er einen Hausbesuch veranlassen. Die Kosten für vom Notarztdienst veranlasste Hausbesuchen gehen bis auf einen Freibetrag in Höhe von € 35,00 je Besuch, den der Versicherte direkt an den Facharzt zu zahlen hat, zu Lasten der Gesellschaft. Diese Leistungen sind jedenfalls Teil der für fachärztliche Untersuchungen vorgesehenen höchsten Entschädigungssumme. Bei Festnetzanrufen ist der Service für den Versicherten kostenfrei. E.4 Integrierte häusliche Pflegeleistung Dem Versicherten steht ein Pflegenetzwerk für die Verwaltung von Pflegefällen bzw. Zwangsunbeweglichkeit (auch vorübergehender Art) zur Verfügung. Das Hilfsnetzwerk umfasst Fachärzte, Physiotherapeuten, Pfleger, Sozialfürsorger, Akupunkteure, Homöopathen Optiker und Betreuer, mit insgesamt über 8.898 medizinischen Operatoren, sowie qualifizierten Personen aus dem Sozial- und Gesundheitswesen. Der Service ist über die Einsatzzentrale zu aktivieren, die sich um die Verwaltung und Organisation aller an den angeforderten Eingriff gebundenen Aktivitäten kümmert. Die integrierte häusliche Pflege kann eine Vielzahl an gesundheitsspezifischen Leistungen bieten, wie z.B. medizinische Dienstleistungen/Betreuung durch Hausärzte, Pflegeleistungen, einschließlich Blutabnahmen von qualifiziertem Personal, die Bereitstellung von fachärztlichen Leistungen seitens Fachärzten des örtlichen Sanitätsdiensts oder vertragsgebundenen Einrichtungen, Rehabilitations- und psycho-physischen Erholungszentren durch Einsatz von Rehabilitationstherapeuten oder Logopäden, psychologische Unterstützung, sofern der Wiederherstellung der sozialen Gesundheit förderlich. Das Ärzteteam der Einsatzzentrale steht dem Versicherten ferner bei der Ausarbeitung und Aktualisierung des PAI (individueller Pflegeplan) zur Seite, durch den auf Grundlage der Bewertung des Gesundheitszustandes des Patienten ein Gesamtkonzept der als erforderlich angesehenen Hilfsmaßnahmen erstellt wird. Der Service steht täglich, Samstage, Sonn- und Feiertage inbegriffen, rund um die Uhr zur Verfügung. Die Kosten für die dem Hilfsnetzwerk angehörigen Operatoren gehen bei Greifen des LTCVersicherungsschutzes zur Gänze zu Lasten der Gesellschaft. Ferner kann der Versicherte die im vorliegenden Paket enthaltenen Leistungen bei (auch vorübergehender) Zwangsunbeweglichkeit in Anspruch nehmen. In diesen Fällen werden die von der Einsatzzentrale übernommenen Kosten von den beauftragten Operatoren zu ermäßigten Preisen (mit durchschnittlichen Ermäßigungen zwischen 35 % und 40 % auf den üblichen Preis) direkt an den Versicherten fakturiert. Bei Festnetzanrufen ist der Service für den Versicherten kostenfrei. E.5 Ärztliches Zweigutachten Der Versicherte kann zusätzlich zur ärztlichen Bewertung eine zweite ärztliche Meinung von spezialisierten Facheinrichtungen und Kompetenzzentren innerhalb der EU-Staaten einholen. Ferner kann der Versicherte in Bezug auf nachstehende Pathologien · kardiovaskuläre Krankheiten 19 · zerebrovaskuläre Krankheiten (Schlaganfall) · Blindheit · Taubheit · bösartige Tumore · Nierensuffizienz · Organtransplantation · Multiple Sklerose · Lähmung · Alzheimer-Krankheit · Parkinson-Krankheit · Schwere Verbrennungen · Koma auch die fachärztliche Beratung einiger der führenden, durch eine Partnerschaft mit den beiden wichtigsten internationalen Providern (Global Exel und Best Doctors) an Previmedical gebundene internationale Kompetenzzentren in Anspruch nehmen. Jedenfalls kann die internationale Second Opinion auch für all jene Pathologien aktiviert werden, die nach Ansicht des Ärzteteams von RBM Salute als ein erhebliches Risiko für den Gesundheitszustand des Versicherten eingestuft werden. Der Telefonservice und eine eventuelle Übersetzung der Krankengeschichte sind mit keinen Kosten für den Versicherten verbunden. E.6 Tutoring Der Versicherte kann eine konstante und professionell qualifizierte Unterstützung bei der Bestimmung der korrekten therapeutischen Vorgangsweise, bei der Organisation individuell gestalteter Vorbeugeprogramme und bei der Verwaltung der eigenen Pflegebedürfnisse in Anspruch nehmen. Dieser Service wird durch die Koordination von Fachärzten und im Rahmen des Hilfsnetzes verfügbare Mittel sowie durch die Interaktion und die ständige Unterstützung der ärztlichen Beratungsstruktur realisiert. Bei Festnetzanrufen ist der Service für den Versicherten kostenfrei. E.7 Psychologische Betreuung am Telefon Die psychologische Betreuung steht bei Anrecht auf die vorgesehenen Leistungen im Falle von Pflegebedürftigkeit ohne zusätzliche Aufwendungen sowohl für den Versicherten als auch die Familie des Versicherten zu. Nach Beantragung der Pflegebedürftigkeit besteht die psychologische Betreuung in regelmäßigen Telefongesprächen (1 Kontakt wöchentlich) mit eigens hierzu von RBM Salute benannten Fachpsychologen. Der Telefonservice und eine eventuelle Übersetzung der Krankengeschichte sind mit keinen Kosten für den Versicherten verbunden. E.8 Doctor Online Über einen eigenen reservierten Bereich kann der Versicherte in einem virtuellen Privatgespräch direkt mit den in der Einsatzzentrale anwesenden Fachärzten sprechen. Das System ermöglicht auch den Dialog über Skype und die Videoverbindung zwischen Arzt und Versicherten (mittels Web-Cam) während des 20 Onlinegesprächs. Der Service ist für den Versicherten kostenfrei. E.9 Leistungen zu ermäßigten Tarifen Einleitung. Für den Angestellten und die Haushalte besteht die Möglichkeit, alle im Rahmen des Premedical-Netzwerks erbrachten gesundheitlichen und zahnärztlichen Leistungen (auch wenn nicht in vorliegender Leistungsordnung inbegriffen) gegen Vorweisen einer auf den Namen des Versicherten ausgestellten Karte zu ermäßigten Tarifen zu nutzen. Der Service sieht Folgendes vor: · · · · Die Zuweisung einer nominalen Card für den Zugriff auf das Gesundheitsnetzwerk; Zugriff auf alle vom vorliegenden Gesundheitsplan vorgesehenen Versicherungsleistungen zu ermäßigten Tarifen; Zugriff auf ermäßigte Tarife für Krankenhaus-/Tagesklinikaufenthalte. Die ermäßigten Preise werden für Aufenthaltsleistungen („im Hotel“) mit Ausnahme der an das Ärzteteam gebundenen Kosten nutzbar; Zugriff auf einen reservierten Bereich der Website des Fonds über eine Nutzer-ID und ein persönliches und vertrauliches Password. Auf der Website des Fonds ist eine nach Regionen und Provinzen geordnete Liste der Diagnostikzentren und der vertragsgebundenen Gesundheitsdienstleister zu finden. Diese Informationen können auch direkt bei der Einsatzzentrale angefordert werden. Previmedical wird nach dem Beitritt zum Fonds den Mitgliedern obige Card mit der persönlichen ID übermitteln, mit welcher der Versicherte sodann auf seinen individuellen Account im Internet zugreifen und die oben dargelegten Ermäßigungen nutzen kann. ALLGEMEINE BEDINGUNGEN 1. Es müssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden. 2. Keinerlei Wartezeiten. 3. Die Versicherungsdeckung hat eine zweijährige Laufzeit, von 00.00 Uhr des 01. August 2015, für alle in den Fonds von den Unternehmen bzw. Organisatoren eingeschriebenen Arbeitnehmern, bis 24.00 Uhr des 31. Juli 2017. Sani-Fonds kann eine Verlängerung des Versicherungsschutzes um weitere zwei Jahre beantragen, und zwar von 00.00 Uhr des 1. August 2017 bis 24.00 Uhr des 31. Juli 2019, indem der Versicherungsgesellschaft mindestens 180 Tage vor dem natürlichen Vertragsende eine entsprechende schriftliche Mitteilung an die Versicherungsgesellschaft übermittelt wird. 4. Der Versicherungsschutz erstreckt sich bei Krankheit und Unfall nicht nur auf die EU-Länder, sondern auf die ganze Welt, um dem Versicherten den vollen Zugang zu den verfügbaren Kompetenzzentren zu ermöglichen. 5. Hiervon ausgenommen sind: 1) auf Selbstmordversuche, eigene kriminelle Handlungen bzw. Selbstschädigung zurückzuführende Unfälle; 2) auf Alkoholismus, Missbrauch von Psychopharmaka und Drogen (außer zu therapeutischen Zwecken) oder Halluzinogenen zurückzuführende Krankheiten und Vergiftungen; 3) folgende Sportunfälle: Flug-, Motorrad-, Automobilsportarten, Freeclimbing, sowie Teilnahme an entsprechenden Wettrennen oder Trainings offizieller oder inoffizieller Art; 21 4) 5) Unfälle bei professionellen Sportveranstaltungen und entsprechenden Trainings; Folgen durch Kriegsereignisse, Aufstände, Unruhen, Aggressionen oder Gewalttaten mit politischem oder sozialem Hintergrund, an denen der Versicherte freiwillig teilgenommen hat, sowie alle Terrorakte; 6) direkte oder indirekte Folgen von nuklearer Kontamination, Atomkernumwandlung sowie Strahlungen durch das künstliche Beschleunigen atomarer Teilchen, außer zu therapeutischen Zwecken; 7) Folgen von Vulkanausbrüchen, Überschwemmungen und Seebeben; 8) infolge von Geisteskrankheiten getragene Kosten (siehe Absatz V der 10. Fassung der International Classification of Diseases (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation), mit Ausschluss der in vorstehenden Kapiteln inbegriffenen Punkte; 9) freiwilliger Schwangerschaftsabbruch; 10) plastische Chirurgie zu ästhetischen Zwecken mit Ausnahme nachstehender Fälle: i) zu rekonstruktiven, auch ästhetischen Zwecken für Kinder, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und seit ihrer Geburt versichert sind; ii) zu rekonstruktiven Zwecken nach einem Unfall; iii) zu rekonstruktiven Zwecken infolge resektiver Eingriffe bei bösartigen Tumoren; iv) mit Ausnahme des im Abschnitt „physiotherapeutische Behandlungen“ Angesprochenen; 11) Behandlungen bzw. Eingriffe für die Beseitigung und Korrektion von schon vor dem Vertragsabschluss gegebener körperlicher Mängel; 12) Behandlungen und Eingriffe für Unfallfolgen/-komplikationen oder Krankheiten, die im Sinne der Polizze nicht erstattungsfähig sind. 13) Langzeitkrankenhausaufenthalte (Bettplatzcode 60.02); 14) Unangemessene Krankenhausaufenthalte (Krankenhausaufenthalte mit ausschließlich Untersuchungen oder Physiotherapien, die medizintechnisch auch ambulant durchgeführt werden hätten können). 6. Für Angestellte im Dienst und ihren zu Lasten lebenden Ehepartner sind keinerlei Altersgrenzen vorgesehen. 7. Bei freiwilliger Verlängerung durch den Versicherten und dessen zu Lasten lebenden Ehepartner kann die Versicherung bis zum 80. Lebensjahr des Versicherten abgeschlossen bzw. erneuert werden und endet automatisch zur ersten Jahresfälligkeit der Polizze nach Erreichen des 81. Lebensjahrs des Versicherten. 8. Als Bestätigung der bereits in der Police enthaltenen Präzisierungen, beziehen sich ausschließlich die Leistungen bezüglich Urologie, Dermatologie, Gynäkologie und vorübergehende Pflegebedürftigkeit auf den Versicherungsnehmer, alle anderen Leistungen beziehen sich auf den Haushalt. 9. Für alle in der vorliegenden Police angeführten Leistungen, sofern sich der Versicherungsnehmer (oder dessen Haushalt) an öffentliche Strukturen oder an Strukturen, welche mit dem öffentlichen Gesundheitsdienst konventioniert sind, wird die Leistungen aufgrund des eingereichten Tickets erbracht. In diesem Fall ist keine Verschreibung des Facharztes notwendig und alle Tickets werden, im Rahmen des versicherten Maximalbetrages, vollständig zurückerstattet. Es wird darauf hingewiesen, dass die Tickets die Angabe der Diagnose oder der klinischen Fragestellung enthalten müssen. 22 ANHANG 1 – TARIFPLAN (PREVIMEDICAL, AUSG. 2010) FÜR ZAHNÄRZTLICHE LEISTUNGEN Die aufgelisteten Leistungen werden nur anerkannt, falls sie im Versicherungsschutz vorgesehen sind. Leistung Rückerstattung in € ZAHNERHALTUNG Versiegelung (je Zahn) 22,43 Kavität der Klasse 5 nach BLACK 58,32 Kavität der Klasse 1 nach BLACK 58,32 Kavität der Klasse 2 nach BLACK 71,78 Kavität der Klasse 3 (1) 71,78 Kavität der Klasse 4 (1) 71,78 Zahnrekonstruktion mit Schraube oder Stift – je Element (*) 121,13 Endodontologie (ein Wurzelkanal) (inklusive Röntgenbild und Füllung jeglicher Art) (1) Endodontologie (zwei Wurzelkanäle) (inklusive Röntgenbild und Füllung jeglicher Art) (1) Endodontologie (drei Wurzelkanäle) (inklusive Röntgenbild und Füllung jeglicher Art) (1) Endodontologie (vier Wurzelkanäle) (inklusive Röntgenbild und Füllung jeglicher Art) (1) 71,78 116,64 157,47 242,26 ANMERKUNG Falls für ein Zahnelement ein Beitrag für erhaltende und/oder endodontologische Eingriffe ausbezahlt wurde, können für dasselbe Element keine weiteren Beiträge für erhaltende und/oder endodontologische Eingriffe ausbezahlt werden, sofern nicht mindestens achtzehn Monate seit dem Datum der ersten Rechnungslegung für die ersten Beiträge vergangen sind. (*) Die gekennzeichneten Leistungen sind ausschließlich im Falle von Zahnbehandlung nach Unfall vorgesehen. 23 CHIRURGIE Zahn- oder Wurzelextraktion Zahnextraktion unter Narkose im geschlossenen System (Vergütung Anästhesist/in nicht inbegriffen), je Zahn Extraktion eines/r vollständig vom Knochen umschlossenen Zahns/Wurzel Eingriff bei Kieferphlegmonen Chirurgische Versorgung (je Sitzung – max. 3 Sitzungen) 44,86 71,78 116,64 65,50 23,33 IMPLANTOLOGIE Implantat mit Osseointegration (Keramikbeschichtung, Glaskohlenstoff, Hydroxylapatit, reines Titan) je Element – als Einzelleistung Sinusbodenelevation oder horizontale/vertikale Erweiterung des Kieferkamms (jegliche Technik, Gesamtbehandlung) mit intraoraler Entnahme von Knochen für die autologe Transplantation und Einführung und/oder Einbringung von Aufbaumaterial – ambulatorischer Eingriff – je Quadrant Mini-Implantate inklusive Präzisionsverankerung 897,26 520,41 403,77 Der Preis wird je Element berechnet. Die ausbezahlten Beiträge umfassen: - Vorbereitenden Eingriff; Individuelle Abdrucklöffel; Gebissabdruck; Provisorische Naht; Zweiter Eingriff; Positionieren des Implantataufbaus; Endgültige Naht; Provisorische Zahnkrone auf dem Implantat. Damit der Beitrag ausbezahlt werden kann, müssen mindestens 5 Jahre ab der letzten vorhergehenden implantologischen Behandlung desselben Elements vergangen sein. 24 PROTHETIK Endgültige abnehmbare Teilprothese (je Quadrant - einschließlich Haken und Elemente) (*) Provisorische abnehmbare Teilprothese einschließlich Haken und Elemente (je Quadrant -) zur Vorbereitung auf die endgültige abnehmbare Teilprothese (*) Abnehmbare Totalprothese je Kieferbogen, mit Zähnen aus Kunstharz oder Keramik (*) Totalprothese (je Kieferbogen) (*) Einzelne Semipräzisions-/Präzisionsverankerung aus LNP (*) Skelettiergerät (Struktur aus LNP oder LP, inklusive Elemente – je Bogen) (*) Reparatur abnehmbarer Prothesen jeglicher Art (*) Prothetische Krone aus LNP und Keramik (*) Prothetische Krone aus LP und Vollkeramik (*) Prothetische Krone aus Vollkeramik (*) Einfache provisorische prothetische Krone aus Kunstharz (*) Stift für Zahnstumpf und/oder Rekonstruktion Reparatur von Prothesen (*) Einfügen eines Elements auf Teilprothese oder Skelettiergerüst (*) Mantelkrone aus Kunstharz (je endgültiges Element) Verblendkrone aus LP oder LP mit Kunstharz-Veneer oder LP mit gefrästem Kunstharz-Veneer (je Element) (*) Provisorische Krone (LNP oder LP – je Element) (*) Provisorische Krone aus Kunstharz – indirekt gefertigt (je Element) (*) Rekonstruktion des Zahnstumpfs aus Verbundmaterial, CVI, Amalgam (je Element( (*) Entfernung von Kronen oder Wurzelstiften (je Pfeiler oder Stift). Trifft nicht für Brückenzwischenglieder zu (*) Reparatur von Kunstharz- oder Keramik-Veneer (*) 201,88 98,70 762,67 224,32 134,59 717,81 53,84 354,87 448,63 538,36 44,86 121,13 53,84 49,35 169,58 231,49 49,35 31,40 62,81 17,95 44,86 ANMERKUNG (*) Die gekennzeichneten Leistungen sind ausschließlich im Falle von Zahnbehandlung nach Unfall vorgesehen. 25 MUNDHYGIENE UND PARODONTITISBEHANDLUNG Entfernung des Zahnbelags (1) (3) Untersuchung der Mundhöhle Tiefenreinigung der Zahnwurzeln und / oder Kürettage (für 6 Zähne) (2) (3) Extrakoronale Ligaturen (für 4 Zähne) (2) Intrakoronale Ligaturen (für 4 Zähne) (2) Gingivektomie(pro Quadrant als Einzelleistung) (4) (5) Zahnfleischchirurgie, je Bogen (Lappen und Nähte inbegriffen) (4) (5) Mukogingivale Chirurgie oder Vestibulumplastik, je Bogen(Lappen und Nähte inbegriffen) (4) (5) (6) Lappen (frei oder gestielt) zur Korrektur mukogingivaler Defekte – für 4 Zähne (4) (5) (6) 32,44 26,92 53,84 107,67 93,32 157,02 166,89 232,39 233,29 ANMERKUNG (1) Die Entfernung des Zahnbelags und die Tiefenreinigung der Zahnwurzeln können einmal im Jahr gewährt werden, es sei denn sie dienen als Vorbereitung für eine chirurgischen Parodontitisbehandlung. (2) Es werden keine weiteren Parodontitisbehandlungen am selben Zahn anerkannt, falls seit der Ausbezahlung des vorhergehenden Beitrags nicht mindestens ein Jahr vergangen ist. (3) Die Leistungen (1) und (2) sind Alternativen für denselben Behandlungsplan, sofern sie nicht als Vorbereitung für eine chirurgische Parodontitisbehandlung dienen. (4) Leistung darf innerhalb von 12 Monaten nicht erneut in Anspruch genommen werden. (5) Die Leistungen dürfen sich innerhalb desselben Behandlungsplans für dasselbe Element bzw. denselben Quadranten nicht überlagern. (6) Der Tarif wird nicht pro Element verrechnet, sondern bezieht sich auf die Gesamtleistung laut Leistungsordnung. DIAGNOSE Intraorales Röntgenbild (je zwei Elemente) (*) Intraorales Röntgenbild pro Bogen (*) Orthopantomogramm 14,36 37,68 42,17 ANMERKUNG (*) Die gekennzeichneten Leistungen sind ausschließlich im Falle von Zahnbehandlung nach Unfall vorgesehen. 26
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