PET - Antrag auf Genehmigung

Antrag
auf Übergangsgenehmigung - bis zum Inkrafttreten einer
Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung der Positronen-Emissions-Tomographie (PET/PET-CT)
nach Nr. 1 der Präambel zu Abschnitt 34.7 des EBM i.V.m. Nr. 14 der Anlage 1 der
Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung
Der Antrag für angestellte Ärzte ist vom Arbeitgeber (anstellender Arzt bzw. MVZ) zu stellen.
Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an und ergänzen fehlende Angaben in den markierten Feldern!
Ich stelle den Antrag für mich
für meinen angestellten Arzt
Angaben des Antragstellers:
Angaben zum angestellten Arzt, der die beantragten Leistungen durchführen soll:
Vor- und Zuname des Antragstellers
(bitte immer ausfüllen)
Vor- und Zuname des angestellten Arztes
Anschrift (Straße, Postleitzahl)
Anschrift (Straße, Postleitzahl)
LANR:
LANR:
Telefon-Nr.:
Telefon-Nr.:
Fax:
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Angaben zu dem Arzt, der die beantragten Leistungen durchführen soll:
Facharztbezeichnung:
Anerkennung durch die Ärztekammer des Landes:
Praxisübernahme von:
Gemeinschaftspraxis mit:
geplante Aufnahme der Tätigkeit:
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Beantragte Leistungen
Zutreffendes bitte ankreuzen
Diagnostische Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
nach den GOP 34700 und 34702
Diagnostische Positronen-Emissions-Tomographie mit Computertomographie (PET/CT)
nach den GOP 34701 und 34703
Zusatzanforderungen für die Leistungserbringung mit einem PET/CT (Nuklearmediziner)
Die zur Ausführung mit dem Hybrid-Gerät erforderliche CT-Genehmigung liegt vor
oder
Die Durchführung der v. g. Untersuchungen erfolgt in Kooperation mit dem/den Radiologen, der/die über die erforderliche CT-Genehmigung verfügt/verfügen.
(Bitte um leserliche Angaben zum Radiologen: Vor- und Zuname, Adresse)
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_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Mir ist bekannt, dass der Honorarausgleich für die gemeinsam erbrachten Leistungen
im Innenverhältnis zu regeln ist.
Zusatzanforderungen für die Leistungserbringung mit einem PET/CT (Radiologe)
Die zur Ausführung mit dem Hybrid-Gerät erforderliche CT-Genehmigung liegt vor
und
Ich bin Facharzt für Radiologie mit der Berechtigung zur Durchführung der PET nach
der maßgeblichen Weiterbildungsordnung
oder
Die Durchführung der v. g. Untersuchungen erfolgt in Kooperation mit dem/den
Nuklearmediziner/n, der/die über die erforderliche erforderlichen Voraussetzungen nach
Nr. 14 § 2 Abs. 2 der Anlage 1 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung
verfügt/verfügen.
(Bitte um leserliche Angaben zum Nuklearmediziner: Vor- und Zuname, Adresse)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Mir ist bekannt, dass der Honorarausgleich für die gemeinsam erbrachten Leistungen
im Innenverhältnis zu regeln ist.
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Apparative Anforderungen
Das eingesetzte PET-System erfüllt folgende Voraussetzungen:
Einsatz eines dedizierten PET-Systems mit einer räumlichen Auflösung von weniger als
7 mm
Möglichkeit der technischen ("softwarebasierten") Bildfusion mit - ggf. auch zeitversetzt
durchgeführter - CT oder MRT
Möglichkeit zur semi-quantitativen Auswertung (SUV-Wert)
Die Selbstauskunft gilt bis zum Inkrafttreten einer Qualitätssicherungsvereinbarung nach
§ 135 Abs. 2 SGB V. Bei Vorliegen dieser Vereinbarung kann eine Gewährleistungsgarantie des
Herstellers erforderlich sein. Einen Vordruck hierfür erhalten Sie zu gegebener Zeit.
Fachliche Voraussetzungen für den die PET erbringenden Facharzt
Zutreffendes bitte ankreuzen
1. Nachweis der aktuellen Erfahrung in der Durchführung und Befundung durch den Nachweis
von mindestens 1000 PET-Untersuchungen zu onkologischen Fragestellungen in der Regel
in den letzten 5 Jahren vor Antragstellung (z. B. durch Zeugnisse)
2. Kenntnisse und Erfahrungen in der Einordnung der PET-Befunde in den diagnostischen Kontext anderer bildgebender Verfahren z. B. CT oder MRT (z. B. durch Zeugnisse)
3. Regelmäßige Fortbildungen zur PET und ergänzenden bildgebenden Verfahren zu onkologischen Fragestellungen, insbesondere auch durch Teilnahme an interdisziplinär besetzten
Fallkonferenzen oder Qualitätszirkeln (z. B. durch Teilnahmebescheinigungen)
Zum Nachweis der unter 1. - 3. genannten fachlichen Anforderungen sind Zeugnisse/
Bescheinigungen in Kopie beigefügt.
Anforderungen an die Durchführung der PET (s. beigefügten Auszug aus der Richtlinie)
Mir ist bekannt, dass gemäß Anlage 1 Nr. 14 der Richtlinie "Methoden vertragsärztliche Versorgung"
des Gemeinsamen Bundesausschusses die PET nur durchgeführt werden kann

wenn die organisatorischen Voraussetzungen nach § 2 Abs. 4 u. 5 genannten Richtlinie hinsichtlich der Indikationsstellung zur PET in einem Team in interdisziplinärer Zusammenarbeit sowie
die vorgegebenen Dokumentationsvorgaben eingehalten und umgesetzt werden.

Die zusätzlichen Anforderungen an die Qualitätssicherung bei den Indikationen gemäß § 1 Nr. 1
bis 3, Nr. 4 und 5 sowie Nr. 6 der genannten Richtlinie eingehalten und erfüllt werden .
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Mit meiner Unterschrift
-
bestätige ich, jede apparative Veränderung unverzüglich mitzuteilen und
-
die einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere die Anforderungen des Medizinproduktegesetzes sowie der Röntgenverordnung, zu beachten.
-
erkläre ich mich mit der Veröffentlichung meines Namens und meiner Praxisanschrift zum
Zwecke der Patientenzuweisung auf den Internetseiten der KVWL einverstanden.
-
Die Ein- und Vorhaltung der v. g. Bestimmungen wird durch Unterschrift bestätigt.
Ort u. Datum
Unterschrift des Antragstellers
(ggf. Vertragsarztstempel)
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Anlage 1 zum Antrag "PET bzw. PET/CT"
Angaben zum Leistungsort
Bitte unbedingt ausfüllen, soweit der/die Leistungsort(e) bekannt ist/sind.
1. Die Leistung wird an folgenden Standorten der Praxis/Gemeinschaftspraxis/
des MVZ/des Krankenhauses durchgeführt:
(Bitte um Angabe der Adresse und der genauen Bezeichnung bei einem MVZ bzw. Krankenhaus)
Sollte es sich bei dem Standort um ausgelagerte Praxisräume handeln, bitte die nächste Seite unter
2. ausfüllen.
A.
Bezeichnung: .....................................................................................................................................
Anschrift: ............................................................................................................................................
Telefon/Fax: ...................................................................... E-Mail: ........................................................
BSNR (wenn bekannt): ................................................................................................................................
B.
Bezeichnung: .....................................................................................................................................
Anschrift: ............................................................................................................................................
Telefon/Fax: ...................................................................... E-Mail: ........................................................
BSNR (wenn bekannt): ................................................................................................................................
C.
Bezeichnung: .....................................................................................................................................
Anschrift: ............................................................................................................................................
Telefon/Fax: ...................................................................... E-Mail: ........................................................
BSNR (wenn bekannt): ................................................................................................................................
D.
Bezeichnung: .....................................................................................................................................
Anschrift: ............................................................................................................................................
Telefon/Fax: ...................................................................... E-Mail: ........................................................
BSNR (wenn bekannt): ................................................................................................................................
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und/oder
2. Die Leistung wird in ausgelagerten Praxisräumen durchgeführt
(Bitte um Angabe der genauen Adresse und Bezeichnung bei einem MVZ bzw. Krankenhaus)
Bezeichnung: .....................................................................................................................................
Anschrift: ............................................................................................................................................
Telefon/Fax: ...................................................................... E-Mail: ........................................................
BSNR (wenn bekannt): ................................................................................................................................
Ausgelagerte Praxisräume zur Erbringung spezieller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden müssen
nach § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV gegenüber auf dem Formular "Anzeige von ausgelagerten Praxisräumen" der
KVWL angezeigt werden.
Ausgelagerte Praxisräume sind z.B. OP-Zentren, Räume eines Kollegen oder eines Krankenhauses oder
andere (ggf. angemietete) Räumlichkeiten, die nicht zur eigenen Praxis/zum MVZ gehören.
Die Erklärung muss für jeden in den ausgelagerten Praxisräumen tätigen Arzt abgegeben werden.
Die Anzeige von ausgelagerten Praxisräumen
-
ist anliegend beigefügt
-
liegt der KVWL bereits vor (für den Arzt, der die beantragte Leistung ausführen soll)
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Anlage 2 zum Antrag "PET bzw. PET/CT"
Bestätigung des interdisziplinären Teams
Die Zusammenarbeit mit weiteren, für die Versorgung der betroffenen Patienten ggf. notwendigen Fachdisziplinen (vgl. § 3 Abs. 2 der Ziffer 14 der Anlage 1 zur MVV-RL) ist geregelt durch
eine Kooperation mit den nachfolgend genannten, für die Versorgung von GKV-Patienten zugelassenen, werktäglich verfügbaren Institutionen und Einrichtungen.
Bitte nachfolgend jeweils die Einrichtung und Ansprechpartner angeben:
-
eigenständige thoraxchirurgische Abteilung mit mindestens zwei in Vollzeit bzw. eine entsprechenden Anzahl von in Teilzeit tätigen Fachärzten für Thoraxchirurgie oder thoraxchirurgisch tätigen
Fachärzten (§ 3 Abs. 1):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
-
Radiologie mit dem technischen Fortschritt entsprechender bildgebender Diagnostik (MRT, CT):
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
-
Strahlentherapie :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
-
Onkologie/Pneumologie :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
-
Pathologie :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Ort /Datum
Unterschrift des Antragstellers/ggf. des
anstellenden Arztes
Vertragsarztstempel
ggf. Unterschrift des angestellten Arztes
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Anzeige von ausgelagerten Praxisräumen
nach § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV
Ausgelagerte Praxisräume sind Räumlichkeiten an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz für die Durchführung spezieller Untersuchungs- und Behandlungsleistungen. Ort und
Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit in ausgelagerten Praxisräumen hat der Leistungserbringer der
KV unverzüglich anzuzeigen. Beachten Sie bitte, dass ausgelagerte Praxisräume nur von den
Versicherten in Anspruch genommen werden dürfen, wenn diese zuvor die Vertragsarztpraxis des
Leistungserbringers aufgesucht haben; ein „Erstkontakt“ in den ausgelagerten Praxisräumen ist
nicht zulässig.
Vertragsarztsitz des Antragstellers
(Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, MVZ,
Berufsausübungsgemeinschaft)
Ort der Leistungserbringung
(ausgelagerte Praxisräume)
Name, Vorname
Straße
PLZ, Ort
Telefon:
Zusätzliche Angaben zu den ausgelagerten Praxisräumen:
Es handelt sich um die Räume der Berufsausübungsgemeinschaft
des MVZ
des Klinikums
eigenen Räume
eines Kollegen
(Bitte um Angabe der genauen Bezeichnung des MVZ/Klinikums bzw. Name des Kollegen)
Entfernung zum Vertragsarztsitz:
km
Fahrzeit
Angaben zum Arzt, der in den ausgelagerten Praxisräumen tätig werden soll:
Leistungserbringer:
Zeitpunkt der Aufnahme
Leistungsspektrum in den ausgelagerten Praxisräumen:
Ort u. Datum
Unterschrift des Antragstellers/Vertragsarztstempel
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Auszug aus der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung
14. Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
§1
Zugelassene Indikationen
Die PET darf für die folgenden Indikationen bei Vorliegen der Voraussetzungen nach §§ 2, 3 zu
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als vertragsärztliche Leistung erbracht werden:
1.
Bestimmung des Tumorstadiums von primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen.
2.
Nachweis von Rezidiven (bei begründetem Verdacht) bei primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen.
3.
Charakterisierung von Lungenrundherden, insbesondere Beurteilung der Dignität peripherer Lungenrundherde bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko und wenn eine
Diagnosestellung mittels einer invasiven Methodik nicht möglich ist.
4.
Bestimmung des Tumorstadiums von kleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der
Detektion von Fernmetastasen, es sei denn, dass vor der PET-Diagnostik ein kurativer
Therapieansatz nicht mehr möglich erscheint.
5.
Nachweis eines Rezidivs (bei begründetem Verdacht) bei kleinzelligen Lungenkarzinomen,
wenn die Patienten primär kurativ behandelt wurden und wenn durch andere bildgebende
Verfahren ein lokales oder systemisches Rezidiv nicht gesichert oder nicht ausgeschlossen werden konnte.
6.
Entscheidung über die Bestrahlung von mittels CT dargestellten Resttumoren eines
Hodgkin-Lymphoms mit einem Durchmesser von > 2,5 cm nach bereits erfolgter Chemotherapie.
§ 2 Allgemeine Grundsätze zur Qualitätssicherung der PET
(sind auch Bestandteil des Antragsformulars)
(1) Die in der Richtlinie verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen
auch die Ärzte ein, für die Übergangsregelungen der für sie zuständigen Ärztekammern
zum Führen der aktuellen Bezeichnung bestehen oder bestanden haben.
(2) Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung dürfen nur Ärzte die PET durchführen, welche alle der folgenden Voraussetzungen erfüllen:
1. Fachärzte für Nuklearmedizin oder Fachärzte für Radiologie, die entsprechend der für
sie geltenden Weiterbildungsordnung berechtigt sind, die PET zu erbringen,
2. aktuelle Erfahrung in der Durchführung und Befundung durch Nachweis von mindestens
1000 PET-Untersuchungen zu onkologischen Fragestellungen in der Regel in den letzten fünf Jahren vor Antragstellung,
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3. Kenntnisse und Erfahrungen in der Einordnung der PET-Befunde in den diagnostischen
Kontext anderer bildgebender Verfahren (z. B. CT oder MRT) und
4. regelmäßige Fortbildungen zur PET und ergänzenden bildgebenden Verfahren zu onkologischen Fragestellungen, insbesondere auch durch Teilnahme an interdisziplinär besetzten Fallkonferenzen oder Qualitätszirkeln.
(3) Die nachfolgenden apparativen Anforderungen sind Mindestvoraussetzungen:
1. Einsatz eines dedizierten PET-Systems mit einer räumlichen Auflösung von weniger als
7 mm,
2. Möglichkeit der technischen (“softwarebasierten“) Bildfusion mit - ggf. auch zeitversetzt
durchgeführter - CT oder MRT und
3. Möglichkeit zur semi-quantitativen Auswertung (SUV-Wert).
(4) Als weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung sind einzuhalten:
1. Die Indikationsstellung zur PET erfolgt in einem Team in interdisziplinärer Zusammenarbeit. Eine PET darf nur dann durchgeführt werden, wenn das Behandlungskonzept die
therapeutischen Konsequenzen der Anwendung der PET begründet. Dies ist mittels
Stichproben zu überprüfen.
2. Im interdisziplinären Team erfolgen im Weiteren
- die Befundbesprechungen zur Planung des weiteren therapeutischen Vorgehens unter
Einbeziehung der PET-Befunde und
- die Nachbesprechungen in Kenntnis der histologischen und ggf. operativen Befunde.
3. Positive PET-Befunde, die eine entscheidende Änderung des therapeutischen Vorgehens begründen würden, sind grundsätzlich histologisch oder zytologisch bzw. radiologisch zu verifizieren, um therapeutische Fehlentscheidungen aufgrund falsch-positiver
Befunde zu vermeiden. Ausnahmen sind in jedem Einzelfall zu begründen.
(5) Die Dokumentation zur PET hat folgende Bestandteile zu enthalten:
1. Patientenbezogene Dokumentation der Ergebnisse der interdisziplinären Indikationsstellung, der Befundbesprechung und der Nachbesprechung und
2. patientenbezogene Dokumentation der Übereinstimmung oder Nicht-Übereinstimmung
des Ergebnisses der durchgeführten PET-Untersuchungen mit histologischen oder zytologischen bzw. radiologischen Befunden.
§ 3 Zusätzliche Anforderungen an die Qualitätssicherung bei den Indikationen gemäß
§ 1 Nr. 1 – 3
(1) Das in § 2 Abs. 4 beschriebene interdisziplinäre Team besteht mindestens aus dem für die
Durchführung und Befundung der PET verantwortlichen Facharzt gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 1,
dem für den Patienten onkologisch verantwortlichen Arzt oder Onkologen und einem Facharzt für Thoraxchirurgie (oder Facharzt für Chirurgie mit dem Schwerpunkt Thoraxchi-rurgie
oder Facharzt für Herzchirurgie mit Schwerpunkt Thoraxchirurgie oder Facharzt für Chirurgie mit der Teilgebietsbezeichnung Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, der seinen operativen Schwerpunkt im Bereich Thoraxchirurgie hat) um in jedem Einzelfall abzuwä-gen, ob
die Durchführung der PET zur Entscheidung über eine thoraxchirurgische Intervention erforderlich ist. In diese Entscheidung sollen ggf. Ärzte weiterer betroffener Fachgebiete (z. B.
Pneumologie, Radiologie und Strahlentherapie) einbezogen werden.
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(2) Als weitere Maßnahme zur Qualitätssicherung ist die Durchführung der PET an die Voraussetzung geknüpft, dass die Zusammenarbeit mit weiteren, für die Versorgung der betroffenen Patienten gegebenenfalls notwendigen Fachdisziplinen geregelt ist. Diese kann auch
durch Kooperationen mit für die Versorgung von GKV-Patienten zugelassenen Institutionen und Einrichtungen erfolgen. Dazu ist für jede kooperierende Einrichtung ein Ansprechpartner zu benennen. Die nachfolgenden Einrichtungen müssen werktäglich verfügbar sein:
-
-
Eigenständige thoraxchirurgische Abteilung mit mindestens zwei in Vollzeit bzw. eine
entsprechende Anzahl von in Teilzeit tätigen Fachärzten für Thoraxchirurgie oder den
in Abs. 1 genannten thoraxchirurgisch tätigen Fachärzten,
Radiologie mit dem technischen Fortschritt entsprechender bildgebender Diagnostik
(MRT, CT),
Strahlentherapie,
Onkologie/Pneumologie und
Pathologie.
§ 4 Zusätzliche Anforderungen an die Qualitätssicherung bei den Indikationen gemäß
§ 1 Nr. 4 und 5
(1) Das in § 2 Abs. 4 beschriebene interdisziplinäre Team besteht mindestens aus dem für die
Durchführung und Befundung der PET verantwortlichen Facharzt gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 1,
dem für den Patienten onkologisch verantwortlichen Arzt oder Onkologen oder Facharzt für
Innere Medizin und Pneumologie und einem Facharzt für Strahlentherapie.
(2) Soll die PET zur Klärung der Operabilität eingesetzt werden, ist ein Facharzt für Thoraxchirurgie (oder Facharzt für Chirurgie mit dem Schwerpunkt Thoraxchirurgie oder Facharzt für Herzchirurgie mit Schwerpunkt Thoraxchirurgie oder Facharzt für Chirurgie mit der
Teilgebietsbezeichnung Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, der seinen operativen
Schwerpunkt im Bereich Thoraxchirurgie hat) einzubeziehen, um in jedem Einzelfall abzuwägen, ob die Durchführung der PET zur Entscheidung über eine thoraxchirurgische Intervention erforderlich ist. In diese Entscheidung sollen ggf. Ärzte weiterer betroffener Fachgebiete einbezogen werden.
(3) § 3 Abs. 2 gilt entsprechend. Ausgenommen hiervon ist die Regelung nach § 3 Abs. 2
Spiegelstrich 1 (Verfügbarkeit einer thoraxchirurgischen Abteilung).
§ 5 Zusätzliche Anforderungen an die Qualitätssicherung bei der Indikation gemäß
§ 1 Nr. 6
(1) Das in § 2 Absatz 3 beschriebene interdisziplinäre Team besteht mindestens aus dem für
die Durchführung und Befundung der PET verantwortlichen Facharzt gemäß § 2 Absatz 1
Nr. 1, dem für den Patienten onkologisch verantwortlichen Arzt oder Facharzt für Innere
Medizin und Hämatologie und Onkologie und dem verantwortlichen Strahlentherapeuten. In
diese Entscheidung sollen ggf. Ärzte weiterer betroffener Fachgebiete einbezogen werden.
(2) § 3 Absatz 2 gilt entsprechend. Ausgenommen hiervon ist die Regelung nach § 3 Absatz 2
Spiegelstrich 1 und 4. Anstelle des Spiegelstrichs 1 gilt „Facharzt für Innere Medizin und
Hämatologie und Onkologie“.
(3) Anstelle von § 2 Absatz 4 Nr. 3 gilt: PET-Befunde, die eine entscheidende Änderung des
therapeutischen Vorgehens begründen, sind grundsätzlich histologisch oder zytologisch
bzw. im weiteren Verlauf bildgebend-apparativ zu verifizieren, um therapeutische Fehlentscheidungen zu vermeiden. Ausnahmen sind in jedem Einzelfall zu begründen.
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