Schwierige Schwierige Schmerzsituationen bei bei Tumorkranken Tumorkranken [email protected] DURCHBRUCHSCHMERZ Fallbeispiel Definition Davies AN et al Eur J Pain 2009;13(4):331‐338 „Durchbruchschmerz ist eine vorübergehende „Durchbruchschmerz ist eine vorübergehende Exazerbation eines Schmerzes, der entweder spontan oder durch einen voraussehbaren spontan oder durch einen voraussehbaren oder nicht voraussehbaren Trigger entsteht, dies bei relativ stabilem und adäquat b l bl kontrolliertem Schmerz.“ Was verstehen wir unter Durchbruchschmerz? *Gozez-Batiste et al J Pain Symtom Manage 2002;24:45 – 52 **Greco et al. Clin J Pain 2011;27(1): ( ) Durchbruchschmerz zeigt folgende Kriterien: – ist deutlich stärker als der Basisschmerz (meist stark bis unerträglich) – plötzliches Auftreten – Dauer von wenigen bis 60 Minuten, bei 8% länger* – maximal 4‐5 / Tag, 46% haben 3 oder mehr Episoden**, 20% 1 Episode, 34% 2 Episoden Begriffsklärung • Durchbruchschmerz meint: – Breakthrough pain g p • Durchbruchschmerz findet man in der Literatur auch unter Literatur auch unter: – Incidental pain – Intermittent pain – Episodic pain Episodic pain Arten des Durchbruchschmerzes Arten des Durchbruchschmerzes • Einteilung nach auslösendem Mechanismus – Trigger nicht bekannt: spontan auftretend gg p – Trigger bekannt: Bewegung, Husten, Niesen, Nahrungszufuhr Defäkation etc Nahrungszufuhr, Defäkation etc. • Vorhersehbar: Bewegung, Nahrungszufuhr, Defäkation • Nicht vorhersehbar: Husten, Niesen Nicht vorhersehbar: Husten Niesen • Einteilung nach Pathophysiologie – Nozizeptiv oder neuropathisch Abgrenzung von Durchbruchschmerz Abgrenzung von Durchbruchschmerz Nicht zu den Durchbruchschmerzen zählen: – End of dose‐Schmerz • ist ein pharmakologisches Problem – zusätzlicher zweiter Schmerz zusätzlicher zweiter Schmerz – Schmerzexazerbation • akuter Schmerz, der bei einem Patienten mit k S h d b i i P i i chronischen Schmerzen auftritt Häufigkeit des Durchbruchschmerzes Häufigkeit des Durchbruchschmerzes Portenoy et al. Pain 1999;81(1‐2):129‐134 Gomez‐Batiste X. J Pain Symptom Manage 2002;24(1):45‐52 Davies AN et al. Eur J Pain 2011;15(7):756‐763 • Bei der Mehrzahl von Krebspatienten treten trotz ausreichender Basisanalgesie Durchbruchschmerzen auf • Die Prävalenz nimmt mit dem Tumorstadium Die Prävalenz nimmt mit dem Tumorstadium zu • Viele Patienten berichten nicht spontan davon Viele Patienten berichten nicht spontan davon • In über 90% durch Tagesaktivität bedingt Was macht die Besonderheit des Durchbruchschmerzes aus? Bedeutung für den Patienten, B d t fü d P ti t der Durchbruchschmerz ist: – unberechenbar: vor allem wenn Auslöser nicht b h b ll l h bekannt • macht Angst vor Schmerz macht Angst vor Schmerz • macht hilflos – zermürbend • verhindert Bewegung, Stuhlgang, Nahrungsaufnahme • sozialer Rückzug • nimmt Lebensqualität nimmt Lebensqualität – beinhaltet die Gefahr der Selbsttherapie • unkontrollierte Medikamenteneinnahme Was macht die Besonderheit des Durchbruchschmerzes aus? Deandrea S. S Ann Oncol 2008;19:1985 2008;19:1985-1991 1991 Bedeutung für den Arzt / die Ärztin – schwierig nachvollziehbar, da man die Episoden selten miterlebt • ist es wirklich so schlimm? • Unsicherheit bei der Einschätzung (Assessment) – wie vorgehen i h • Unsicherheit bei Vorgehen, nicht kennen der Guideline • Unsicherheit ob mehr Schmerzmittel etwas bringen U i h h i b h S h i l bi • welche Schmerzmittel Was macht die Besonderheit des Durchbruchschmerzes aus? Bedeutung für die Angehörigen – niemand kann helfen • Gefühl der Hilflosigkeit – niemand will helfen niemand will helfen • Gefühl der Wut – „da muss es doch was geben“ da m ss es doch as geben“ • Doctor‐Hopping => von einem Arzt zum nächsten Vorgehen 1. Assessment – Schmerzen • • • • • Dauerschmerz plötzlich auftretender Schmerz ist der Schmerz gut kontrolliert ist der Schmerz gut kontrolliert Schmerzauslöser, Tageszeit Schmerzhäufigkeit g – Hinweise für neuropathische Schmerzen • Nervenbeteiligung (peripherer Nerv, Ganglion, Nervenwurzel, Rückenmark, Hirnerkrankung etc.) • Schmerzqualität Vorgehen (2) Vorgehen (2) Davies, Waller 2. Assessmentinstrument – BAT (= Breakthrough cancer pain Assessment Tool) ( g p ) • Do you have pain that is present for most of the time, or would be present for most of the time if you did not take painkillers? Yes / No • How would you rat the severity of this pain? none mild moderate severe • Do you have short‐lived episodes of more severe pain? Yes / No – BAT (= Breakthrough cancer pain Assessment Tool) Wo (Zeichnung) Wo (Zeichnung) Wie häufig? Auslöser? Was lindert den Durchbruchschmerz? Wie lange dauert der Durchbruchschmerz? Wie stark war die stärkste Episode? Wie stark, war die stärkste Episode? Wie stark ist eine typische Episode? Wie stark stört sie der Durchbruchschmerz? Wie stark verhindert der DurchbruchSz ein normales Leben? Welches Schmerzmittel nehmen sie für den DBSchmerz? Wie wirksam ist für den Durchbruchschmerz? Wie wirksam ist für den Durchbruchschmerz? Wie lange braucht das Schmerzmittel, für einen Effekt? Haben sie unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch das Schmerzmittel? • Wie stark stören sie die unerwünschten Arzneimittelwirkungen des Schmerzmittels? • • • • • • • • • • • • • Vorgehen 3. Symptomatische Therapie 3.1 Patient mit Durchbruchschmerz Trigger bekannt gg und voraussehbar (DBS egal welcher Dauer) und der Patient leidet => Schmerzreserve frühzeitig einnehmen 3 2 Patient mit Durchbruchschmerz Trigger (bekannt 3.2 Patient mit Durchbruchschmerz Trigger (bekannt oder unbekannt) und nicht voraussehbar, DBS von mehr weniger als 15 Minuten Dauer mehr weniger als 15 Minuten Dauer => Basisanalgesie muss erhöht werden 3. Symptomatische Therapie (4 Fragen / i h h i ( / Situationen) 3.3 Patient mit Durchbruchschmerz (Trigger bekannt oder unbekannt) und nicht voraussehbar und DBS von mehr als 15 Minuten Dauer h l => Rapid Onset Opioid (transmucosales Fentanyl, nasales Fentanyl l l u.a.)) 3.4 neuropathischer Schmerz => Evaluation von Ko‐Analgetikum (Antiepileptikum etc) Das ideale Schmerzmittel für Durchbruchschmerzen... ...hohe analgetische Potenz h h l ti h P t ...sehr schneller Wirkungseintritt ...kurze Wirkdauer ...möglichst wenig invasiv, ...einfach anwendbar ...gut titrierbar ...wenig unerwünschte Arzneimittelwirkungen ...keine Metaboliten ...wenig Potential für Arzneimittel‐Interaktionen Unterscheide die Opiode Unterscheide die Opiode • LAO = Long Acting Opioid O i O i id – Retardierte orale Formulierung, transdermale F Formulierungen. Verwendet für Grundschmerz li V d t fü G d h • SAO = Short Acting Opioid – Kurz wirksame Opiode. Verwendet für Titration, Schmerzeinstellung, voraussehbaren und „planbaren“ Durchbruchschmerzen • ROO = Rapid Onset Opiod – Wirkungseintritt innerhalb von wenigen Minuten; ik i i i h lb i i Wirkungsdauer von 1 – 2 Stunden LOA • • • • • • Morphin SR M hi SR Oxycodon SR Hydromorphon SR (Palladon, Jurnista) SR (Palladon Jurnista) Methadon Fentanyl TTS Fentanyl TTS Buprenorphin TTS • Tramadol ret • Tapentadol ret • Dihydrocodein ret SOA • • • • • Morphin Tropfen, Tbl Oxycodon Tropfen, Tbl Tropfen, Tbl Hydromorphon Tropfen, Kps Tramadol Tropfen, Spray Tapentadol Tbl ROO • • • • Fentanyl oromucosal: Fentanyl buccal: Fentanyl buccal: Fentanyl sublingual: Fentanyl nasal: Actiq Effentora Abstral,Effentora in CH nicht erhältlich Konkretes Vorgehen bei Konkretes Vorgehen bei... ...bucalem Fentanyl: – Erst bei einer Dosis von 60 mg Äquivalent orales g q Morphin oder 25ug/h transdermales Fentanyl – Beginn mit tiefster Dosis Beginn mit tiefster Dosis – Auftitrieren bis zur effektiven Dosis (Effektivität und Sicherheit im Gleichgewicht) und Sicherheit im Gleichgewicht) – Nächste Dosen erhalten bei auftitrieter Dosis Literatur • • • • • • • • • • • Bennett D et al Consensus panal reommendations for the assessment and management Bennett D et al. Consensus panal and management of of breakthrough pain Part 1: .... Pharm Ther 2005; Bennett D et al. Consensus panal reommendations for the assessment and management of breakthrough pain Part 2: Management. Pharm Ther 2005;30(6):354‐361 C Caraceni i Davies AN et al. The management of cancer‐related breaktrhough pain: recommendations of a task group of the Science Commitee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009:13(4):331‐338 D i AN t l M lti Davis AN et al. Multi‐centre t European study E t d of breakthrough f b kth h cancer pain: pain characteristics i i h t i ti and patient perceptions of current and potential management strategies. Eur J Pain 2011;15(7):756‐763 Davies Waller Deandrea S. Ann Oncol 2008;19():1985‐1991 () Greco et al Clin J Pain 2011;27(1): Gomez‐Batiste X et al. Breakthrough cancer pain prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symtom p y Manage 2002;24(1):45‐52 g Portenoy et al. Pain. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer. 1999;81(1‐2):129‐134 Taylor DR, Webster LR. The recognition and management of non cancer breakthrough pain www.medscape.com/viewarticle/516583 p / / _4 NEUROPATHISCHER SCHMERZ Diagnose Treede, Neurology 2008; Loefler, Pain 2008 „der neuropathische Schmerz entsteht durch „der neuropathische Schmerz entsteht durch eine Läsion oder Krankheit, welche das somatosensorische System betrifft “ somatosensorische System betrifft... Syndrom 1.Schmerz mit folgenden Charakteristiken: – Dauerschmerz und Schmerzattaken – Schmerzattaken spontan oder provoziert – Häufig mit folgenden Worten beschrieben: brennend, schneidend, h id d elektrisierend, l k ii d zerreissend i d 2.Neurologische Zeichen: – Negative Symptome: Sensibilitätsdefizite (Hypästhesie, Hypalgesie) – Positive P iti Symptome: S t Dysästhesie, D ä th i Parästhesie, P ä th i Hyperalgesie, Allodynie, spontaner Schmerz Syndrom 3. Schmerzursprung – Schmerzursprung: im Nervensystem => Peripheres NS, Zentrales NS – Schmerzlokalisation: in Peripherie projiziert 4 Schmerzbeginn 4. Schmerzbeginn – Latenz von Tagen/Wochen nach Läsion Symptom? Beim neuropathischen Schmerz handelt es sich um ein Syndrom nicht um ein Symptom Pathogenese – Neuralgie: postherpetisch, Trigenimus... – Polyneuropathie y p – Phantomschmerz – CRPS I und II (Algodystrophie) – Radikuläre Schmerzen – Myeolpathische Schmerzen – Thalamusschmerz – Zentraler Schmerz(Post-Apoplexie-Schmerz) Verwirrung • Verschiedene hi d Mechanismen h i → gleiche l i h Symptome • Gleiche Mechanismen → verschiedene y p Symptome • Gleiche Läsion → verschiedene Symptome Fragen???? Wo bleibt die Logik für die Therapie? • Schlechte Prädiktoren für Therapie Pathogenese • Was passiert i alles ll beim b i neuropathischen hi h Schmerz? – – – – – – – – Änderung der Na-, und Ca- Kanäle Ä Etopische Entladungen, epathic Cross-talk A-Fasern, C-Fasern, A-Fasern Veränderungen am Hinterhorn Veränderungen der deszendierenden Fasern Zentrale Veränderungen Nervenausspriessungen Rationale Therapie • Andere d Angriffsorte: iff – Opioide: Übertragung 1. 2 Neuron am Rückenmark und gewissen Hirnstrukturen alle, meist aber höhere Dosis nöitg speziell i ll sind: i d Tramadol, T d l Tapentadol T t d l – Clonidin (2 Agonist), zeigt Ceiling-Effekt – Antidepressiva: Übertragung Ü 1./ 2. Neuron am RM, deszendierende Bahnen üb NA und über dS Serotonin t i – Antikonvulsiva: über Na oder Ca-Kanäle Rationale Therapie • Na-Kanal-Blocker – Lidocain,, Mexiletin • Änderung der Transmission – Gabapentin: G b i blockiert bl ki 2-Subunit 2 S b i der d Ca-Kanäle C K äl • Periphere p Sensibilisierungg – NK1-Antagonisten Rationale Therapie • Zentrale Sensibilisierung: – NMDA-Rezeptor p Antagonisten: g • • • • • Ketalar Methadon Dextromethorphan (Bexin) Amantadin Magnesium (eher theoretisch, da Spiegel am Neuron nicht ggenügend g erhöht werden können)) TOTAL PAIN Definition Saunders in „the philosophy of terminal care:232-241 • G Grief i f iis appropriate, i andd the h understanding d di off suffering and its creative handling may be as important as attemps at its alleviation alleviation, • The use of the word „total pain“ was a deliberate attempt to stimulate students and others to look at the various facets of a dying person‘s distress, beyond the requirement for analgesics to the need for human understanding and practical social help. This does not ppreclude the use of such drugs, g , but it puts p them into perspective. Definition Schmerz Definition Schmerz „„Pain is the resultant of the conflict between a stimulus and the whole individual.“ Rene Leriche Rene Leriche Diese Definition beeindruckte Diese Definition beeindruckte Cicely Saunders Cicely Saunders sehr, da sich PC sehr da sich PC mit der Ganzheit der Person auseinandersetzt. Leiden oder Schmerz Gibt es einen Unterschied zwischen Leiden und Schmerz? Definition Saunders Charakteristika Ch k i ik von Total T l Pain P i – Schmerz ist multidimensional: • Körperlich, emotional (mental), sozial, spirituell • Whole man = body, mind, spirit – Definition ist auf den sterbenden Menschen bezogen – ist Erfahrung von intensivem Leiden (suffering) – ist subjektiv Definition Definition D fi i i wurde d von verschiedenen hi d Autoren A erweitert, i abgeändert: –B Breitbart: itb t körperlich, kö li h psychisch, hi h sozial, i l kognitiv, k iti Persönlichkeit, Verhalten – Suresh: ergänzt mit finanziell, finanziell bürokratisch – Suresh: Total Pain ist Schmerz, der durch andere Symptome beeinflusst wird und das Leiden des Patienten ausmacht. – gehört zu den schwierigen Schmerzen, neben inzidentalem Schmerz, Schmerz neuropathischem Sz Leiden im Sterben Leiden im Sterben Coyle: y Total Pain als Durchgangsphase im St b Sterbeprozess Coyle wrote: „...a diagnosis Coyle wrote: a diagnosis of a life threatening of a life threatening illness jars open a door a door of of awarness...for many people the opening of this door precipitates a crisis and an acute encounter with great total pain. All this occurs in the h context of a modern society f d that h is illll equipped d to handle news h dl of f possible death. Schmerz Bondolfi: Schmerzen plagen uns in unserer Leiblichkeit, treffen indirekt aber unser ganzes Sein und somit sind sie nur partiell verkraftbar und unerträglich Schmerz - Leiden Hell/Hinton: mit dem körperlichen Schmerz wird vom psychischen, hi h spirituellen i i ll undd sozialen i l Leiden e de abgelenkt bge e . WAS VERSTEHEN WIR UNTER MULITMODALEM SCHMERZMODELL? Multidimensionales Schmerzmodell gemäss IASP Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes‐ und Gefühlserlebnis...... Multidimensionales Schmerzmodell Multidimensionales Schmerzmodell Menschenbild: psychosomatisches Menschenbild, Menschenbild: psychosomatisches Menschenbild allenfalls bio‐psycho‐soziales Menschenbild (heutiges Verständnis) Dimensionen des multidimensionalen Verständnis: – – – – – sensorisch‐diskriminativ affektiv motorisch vegetativ kognitiv Grundlage für die Physiologie & Pathophysiologie dl f d h l & h h l des Schmerzes und dessen Chronifizierung Multidimensionales Schmerzverständnis IASP Multidimensionales Schmerzverständnis IASP Multidimensionales Schmerzmodell l idi i l h d ll – Physisch: sensorisch‐diskriminativ motorisch g vegetativ – Psychisch: affektiv – Kognitiv: Schmerzerinnerung Schmerzbewertung Schmerzdeutung Lernen am Schmerz Total Pain Total Pain C. Saunders / Palliative Care „Pain P i is i the th resultant lt t of the f th conflict fli t between b t a stimulus and the whole individual.“ (Rene Leriche) Menschenbild: holistisches Menschenbild Mensch als Menschenbild: holistisches Menschenbild, Mensch als Person / Individuum (C. Saunders) Dimensionen bei Total Pain: – – – – Physisch Psychisch S i l Sozial Spirituell Grundlage für die Bedeutung des Schmerzes für das Grundlage für die Bedeutung des Schmerzes für das Individuum Konzept des Total Pain Konzept des Total Pain psychologisch spirituell kulturell Schmerz sexuell sozial Andere Sy Multidimensionaler Schmerz Büche Schulmedizin / IASP Total Pain M Menschenbild h bild Bio‐psycho‐soziales MB Bi h i l MB Psychosomatisches MB (gemäss Definition IASP) Holisitsches H li it h MB MB Menschenbild Bio‐psycho‐sozial‐spirituell Schmerzverständnis Schmerz als Erkrankung des Schmerz als Erkrankung der Nervensystems (Physiolo.) Person, des Indiviuums Schmerz erhält... g Deutung durch g ...kognitive Patient ...Bedeutung für g den Patienten Deutung geschieht kognitiv aus spirituelles, sozialer psychologischer Kompon psychologischer Kompon Wissenschaftliche Grundlage Naturwissenschaft Geistes‐ und Sozialwissenschaft Multidimensionalität meint sensorisch, affektiv, vegetativ, motorisch, kongnitiv physisch, psychisch, sozial, spirituell Schmerzdefinition IASP R. Leriche Risikofaktoren Junge Patienten, insbesondere mit Familien Schwierige Patienten Problematische Biographie Schwer behandelbare Symptome Nicht beachten der Multidimensionalität des Schmerzes (und anderer Symptome) • Existentielle Krise • • • • • Systematisches Vorgehen tut not tut not • Körperlichen Kö li h Schmerz S h – Neuropathischer, nozizeptiver Schmerz, Durchbruchschmerz • Psycho – – – – Demenz Delir Depression p Angst • Soziales – Bindungen – Beziehungen • Spirituelles – Sinnfrage Si f – Einsamkeit
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