Benedictus Krankenhaus Tutzing Schmerzzentrum am Starnberger See Zentrum für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie & Palliativmedizin 2. Tutzinger Notarzt- und Rettungsdienst-Symposium Der schwierige Atemweg Can not ventilate – can not intubate Dr. Robert Scherer Sa., 11.Juli 2015 Inzidenz: schwierige Intubation • Erwachsene: 1,5 - 8,5% (Crosby, Can J Anesth, 1998) • Kinder: 3,4% (Kopp, Anesthesiol, 1995) © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 2 Inzidenz • • • • • Schwieriger Atemweg in Anästhesie: 0,08-17% Auch für Anästhesisten um Faktor 3 erhöht Schwierige Laryngoskopie: 1,5 - 8,5% Intubation unmöglich: 0,3% Maskenbeatmung unmöglich: 0,01% • Can`t ventilate & can`t intubate: 1:10.000 © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 3 Definitionen (1) • Probleme/Schwierigkeiten: – – – – bei der Maskenbeatmung bei der Laryngoskopie bei der endotrachealen Intubation mit einer Kombination der gesamten Handlung © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 4 Definitionen (2) • Schwierige Maskenbeatmung: SpO2 < 90% bei O2=100% • Schwierige Laryngoskopie: Unmöglichkeit der Visualisierung der Stimmbänder während konventioneller direkter Laryngoskopie • Schwierige endotracheale Intubation: Korrekte Positionierung eines Tubus benötigt mehr als 3 Versuche oder mehr als 10 Minuten. © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 5 Ursachen erschwerter Atemweg • Zeitliche Dringlichkeit • Nicht nüchtern • Behinderung durch anatomische Veränderungen oder Verletzungen • Blut, Hypersalviation, Erbrochenes • Ungünstige Kopfposition, Lichtverhältnisse, beschränkte technische Hilfsmittel • Unzureichende Routine Notfallteam © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 6 Anamnestische Prädiktoren • • • • • • • • Reduzierter mandibulärer Raum Reduzierte Kopfextension Zunehmende anterioposteriore Zungendicke Limitierte Mundöffnung Inspiratorischer Stridor Retrognathie Prominente Schneidezähne Kurzer Hals und Adipositas permagna © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 7 Evaluation Atemweg (1) • • • • • Anamnese Physiognomie Stimme Halsbewegung Stigmata © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 8 Evaluation Atemweg (2) Sensitivität 16%, Spezifität 93% bei Kindern © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 9 Beatmungsbeutel mit Reservoir © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 10 Seite 10 Ambubeutel: Grundfunktion Inspiration • Druck im Inneren positiv • Keine Frischgaszufuhr • Beatmungsgas zum Patienten Exspiration • Druck im Inneren negativ • Zufuhr von Frischgas • Ausatemgas entweicht © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 11 Seite 11 Maskenbeatmung • • • • C- Griff Aufsetzen der Maske von der Nasenwurzel beginnend Maske mit Daumen und Zeigefinger aufdrücken Unterkiefer mit übrigen Fingern gegenhalten, nach vorne oben ziehen • Ggf. beidhändige Maskenbeatmung mit max. Esmarch-Handgriff © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 12 Seite 12 Maskenbeatmung • • • • • • Reservoir verwenden Sauerstoff mit maximalen Flow Atemzugvolumen ca.400-600 ml ! Langsame Inspiration: 1 - 1,5 sec. Thoraxbewegungen beachten Optimal: Demand - Ventil © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 13 Seite 13 Maskenbeatmung-Fehler • • • • • • Falsche Maskengröße Maske undicht Ungünstige Kopfposition Zu schnelles „Ausdrücken“ des Beatmungsbeutels Zu hoher Beatmungsdruck (> 20 cm H2O) Zu hohes Beatmungsvolumen © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 14 Seite 14 Einlegen des Guedeltubus • Abmessen: Mundwinkel –Ohrläppchen • In umgekehrter Richtung unter Drehung einführen • Ggf. Wendel-Tubus © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 15 Seite 15 Sauerstoffzufuhr Beatmungstechnik Sauerstoffkonzentration Mund zu Nase Beatmung 17% Beutelbeatmung 21% Beutel +10l/min 35% Beutel+15l/min + Reservoir 90% Beutel+Demand-Ventil 97% © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 16 Seite 16 Demand-Ventil • • • • präklinische Möglichkeit zur 97 % O2 - Gabe Anschluß direkt an O2 - Flasche Bedarfsabhängige O2 - Abgabe optimale Ausnutzung des O2 - Vorrates © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 17 Seite 17 Intubation © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 18 Seite 18 Intubation - Vorteile • • • • • Aspirationsschutz Erleichterte Ventilation Zufuhr hoher O2-Konzentrationen (~100%) Endotracheale Absaugung Herzdruckmassage ohne Pause bei manueller Beatmung © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 19 Seite 19 Anatomie Kehlkopfeingang: Epiglottis Eingang Trachea Stimmband © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 20 Seite 20 Vorbereitung • Tubusgröße: 7,5 mm ID • Funktionsüberprüfung: Cuff dicht, Konnektor fest aufstecken. • Laryngoskoplicht Alles vorbereiten dann erst Kommando: „Klar für Intubation“ © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 21 Seite 21 Lagerung • Verbesserte Jackson Position • Leicht erhöhter Kopf • Mit Kopfring zur besseren Stabilisierung. © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 22 Seite 22 Intubationsvorgang I • Lagerung • Kreuzgriff • Spatel im rechten Mundwinkel einführen • Zunge von rechts nach links verdrängen © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 23 Seite 23 Intubationsvorgang II • Spatel einführen bis Epiglottis sichtbar • Spatel vorsichtig in die Valecula vorschieben • Betonung der Spatelspitze durch Zug nach oben, nicht hebeln. • Einführen des Tubus unter Sicht • Evtl. Sellick - Handgriff • Dauer eines Intubationsversuches max. 30 sek. © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 24 Seite 24 Auskultation Abhöhren: 1. Oberbauch 2. Thorax rechts 3. Thorax links 2 1 3 © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 25 Seite 25 Fixierung des Tubus • Egal wie: schnell und halten muss er !!! Schnellangriff-Tubus © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Tubus Fixierung 26 Seite 26 Schwierige Intubation ohne technische Hilfsmittel • Adäquate Kopfposition: z.B. „verbesserte JacksonPosition“, Schnüffelstellung • Führungsstab, Absaugung !!! • Externe Larynx-Manipulation (BURP) • Wechsel Laryngoskopspatel, andere Länge • Vorziehen der Zunge • Lagewechsel des Patienten • Vertiefen der Narkose © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 27 Hilfreiches Instrumentarium • • • • • • Magill-Zange Absaugkatheter Führungsdrähte Div. Laryngospatel: Miller u.a. Kapnometrie Videolaryngoskopie © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 28 Einsatz des Mandrins • Gängigkeit prüfen • Mandrinspitze bleibt im Tubus • Tubusspitze entsprechend vorbiegen • Nach Passieren der Stimmritze Mandrin zurückziehen • Kein gewaltsames Vorschieben ! © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 29 Seite 29 Intubation - Gefahren • • • • Fehlintubation (Ösophagus) Verletz. von Schneidezähnen Luxation des Kiefergelenks Weichteilverletzung im Larynxbereich • Verletzung der Stimmbänder • Einseitige Intubation © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 30 Seite 30 Schwierige Intubation mit technischen Hilfsmittel • Videolaryngoskopie • Fiberoptische Bronchoskopie • Spezielle Tuben: Supraglottische Atemwegshilfen – Combitubus – Larynxmaske – Larynxtubus • Chirurgische Zugangswege: – Cricothyroidotomie (Koniotomie) – Tracheotomie © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 31 Videolaryngoskopie • z.B. „Airtraq“ • Einfach, günstig • Verschiedene Größen © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 32 Critical Airway Management • Schwierigkeiten bei bis zu 11 % der präklinischen Intubationen: „Cannot intubate, cannot ventilate“ • Rettung von eingeklemmten Patienten • supraglottische Atemhilfen • „Airtraq“ (Videolaryngoskopie) • Notkoniotomie • Empfehlungen ILCOR: Larynxmaske (oder Kombitubus), Larynxtubus © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 33 Seite 33 Larynxmaske (1) • Einwegmaterial • Größe 3: 30 - 50 kg, Größe 4: 50 - 70 kg, Größe 5: 70 - 100 kg • Ab ca. 4.- € © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 34 Seite 34 Larynxmaske (2) • zur kurzfristigen Beatmung oder (assistierten) Spontanatmung in der Anästhesie • Vorteil – geringe Invasivität – Hände frei • Nachteile – – – – kein 'sicherer' Luftweg nicht längerfristig anwendbar nur begrenzter Aspirationsschutz Beatmungsdrucke limitiert © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 35 Seite 35 Larynxtubus: (1) VBM • alle Größen (Kinder/Erwachsene) • 3: Kinder/kleine Erwachsene 4: Erw./Frauen 5: Erw./Männer • Einmal: ca.15.- € Erwachsene (3er Set): ca. 35.- € © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer 36 Seite 36 Larynxtubus (2) © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 37 Larynxtubus (3) © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 38 Combitube (1): Fa. Kendall (Covidien) • Einwegmaterial • 37F:“small Adult“, 41F: große Erwachsene • keine Kindergrößen, sperrige Packung, geringe Erfahrung, teuer (80.- €) , ? Beschaffung © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 39 Combitube (2) • blind, in Neutralposition, 95% Spitze Ösophagus, unterer Cuff Ösophagus/Trachea, oberer Rachenbereich, meistens prox. Lumen • NW: – – – – – zu tief (bde Öffnungen Ösophagus, keine Beat.) Verwechslung Adapter Aspirationsgefahr Verletzungen Mundraum, Larynx, Ösophagus Hautemphysem, Pneumothorax © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 40 Koniotomie (1) • Die chirurgische Atemwegssicherung ist in einer „Cannot-intubate-cannot-ventilate-Situation“ die finale lebensrettende Option. Helm M et al. Notfall Rettungsmed. 2011, 14: 29-36 • Notfall-Koniotomie • Präklinisch häufiger – Klinisch (10,9% / 1,1%) • Paramedic/Notarzt: 10,9-14% / 0,1-3,3% • Hohe Komplikationsrate (bis 40%) © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 41 Koniotomie: (2) • Koniotomiebesteck/Sets: z.B. Quicktrach VBM • ca. 90 - 150.- € • Inzidenz: 0,1-3,3% Notarztdienst © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 42 Koniotomie: Technik • Lig. Cricothyroiodeum: trapezförmig, Unterrand Schildknorpel Oberrand Ringknorpel • 9*30 mm • Darüber Haut, subcutanes Gewebe, kleinkalibrige Äste der Art. thyroidea superior • Landmarke: „Adamsapfel“: Incisura thyroidea superior • Mittellinie Hals, 1-1 ½ Querfinger unterhalb Adamsapfel • Hyperextension Hals (Unterpolsterung Schulterregion, Cave: HWS-Verletzungen) © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 43 Koniotomie-Techniken • Anatomisch-chirurgische Präpariertechnik – Konventionelle chir. Präpariertechnik – Rapid-four-Step-Technik • Punktionstechnik – Ravussin-Jet-Ventilation-Katheter – Punktionssysteme mit Seldinger-Technik – Punktionssysteme mit Throkar-Technik • Kugelschreiber-Koniotomie untauglich!!! • „Do what you can do best“ © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 44 © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 45 Koniotomie: Komplikationen • Bis zu 40% • Akut – Blutungen (gering-massiv) – Verletzung benachbarter Organe (SD, Ösophagus) – Unmöglichkeit Atemweg • Spät – Subglottische Stenose – Infektionen – Dysphonie • Abhängig von Methode © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 46 Entscheidend: Präoxygenierung (1) • • • • Maske dicht aufsetzen 100% Sauerstoff Dauer: 3 Minuten Mindestens 8 tiefe Atemzüge © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 47 Präoxygenierung (2) • Denitrogenisierung, Anreicherung von Sauerstoff in der funktionellen Residualkapazität • FRC ca. 2500-3000 mal • ṼO2: 250 ml/min • O2-Sicherheitsreseve bis auf 10 Min. erhöht © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 48 Zusammenfassung Patienten werden nicht dadurch umgebracht, dass man sie nicht intubieren kann, sondern dadurch, dass man nicht aufhören kann, sie intubieren zu wollen... Scott, BMJ 1986 © 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 49
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