Wie gelingt die teilhabeorientierte Heilmittelerbringung

Matthias Schmidt-Ohlemann
Rehabilitationszentrum Bethesda kreuznacher diakonie
Dt. Vereinigung für Rehabilitation
Landesarzt für Körperbehinderte
7. Symposium Unterstützte Kommunikation
„Teilhabeförderung durch Unterstützte Kommunikation“
Frankfurt, den 6.11.2015
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Donnerstag, 12. November
2015
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Wie gelingt die teilhabeorientierte Heilmittelversorgung
– Überlegungen zum Setting - Ansatz
1
(ges. Unfallversicherung)
§ 30 SGB VII
Heilmittel sind alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen
oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen
erbracht werden dürfen. Hierzu gehören insbesondere Maßnahmen der physikalischen
Therapie sowie der Sprach- und Beschäftigungstherapie.
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Im SGB gibt es eine Legaldefinition der „Heilmittel“ nur im SGB VII
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1. Im Bereich des SGB V (einschl. der HeilM-RL) gehören Heilmittel zur
Krankenbehandlung (§§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3, 32 SGB V) und folgen dem
kurativen Paradigma
2. Aber: These: Heilmittel sind nicht nur kurativ, sondern auch
teilhabeorientiert zu erbringen
rechtliche Begründung:
- § 27 SGB IX bestimmt, dass die in § 26 Abs. 1 SGB IX genannten Ziele
„auch bei Leistungen der Krankenbehandlung“ gelten.
- § 26 Abs. 1 SGB IX formuliert Teilhabeziele, die unter anderem durch
teilhabeorientierte Leistungen nach § 26 Abs. 3 SGB IX erreicht werden
sollen (z.B. durch „Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten“)
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Heilmittel im SGB V und SGB IX
3

Die Bedeutung von Heilmitteln für die Behandlung von Krankheiten und ihren Folgen ist
unbestritten. Dies gilt insbesondere auch für die Gruppe der Menschen mit komplexem
Hilfebedarf. Ihre Bedeutung für die Förderung der Teilhabe wird häufig unterschätzt.

HMV erfolgt überwiegend mit kurativer Zielsetzung als Krankenbehandlung m Rahmen
des SGB V (Regulation durch Heil- und Hilfsmittelrichtlinien des GBA).

Heilmittel sind ferner Bestandteil von Leistungen der medizinischen Rehabilitation.

Heilmittel können auch Bestandteil von Leistungen zur Teilhabe an Bildung
(Förderschulen), am Arbeitsleben (Berufsbildungswerk, Werkstatt für behinderte
Menschen) oder am Leben in der Gemeinschaft sein, z. B. im interdisziplinären Team
von Wohneinrichtungen, Träger: Eingliederungshilfe) oder sind zumindest in diesen
Settings anzubieten.

Sie wirken kurativ und dadurch mittelbar teilhabefördernd oder unmittelbar
teilhabefördernd (vgl. ICF)

Heilmittel wirken nachhaltiger teilhabefördernd, wenn sie im interdisziplinären Team
erbracht werden.
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Heilmittelversorgung (HMV)
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
UK kann grundsätzlich im Rahmen der Heilmittelversorgung (Ärztl. Verordnung,
Abrechnung mit den Krankenkassen) erbracht werden



Dafür gibt es verschiedene Settings





Als logopädische Leistung
Als ergotherapeutische Leistung
In der Praxis
Durch eine Praxis als Hausbesuch
Durch eine Praxis in einer Einrichtung
Durch eine Einrichtung mit festangestellten Therapeuten
Außerdem kann UK durch therapeutische Fachkräfte in oder durch
Einrichtungen als Leistungsbestandteil erbracht werden, ohne dass eine
ärztliche Verordnung notwendig ist und eine Abrechnung mit den
Krankenkassen erfolgt



In KiTas und Schulen
In Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation (BBW, BFW etc.)
In WfbM oder Heimen (Eingliederungshilfe) oder in Pflegeeinrichtungen
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UK als Heilmittel
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
In welchem Umfang und in welchen Settings sollen Heilmittel angeboten werden und
dabei auch zur Förderung von Teilhabe beitragen, welche Sozialleistungsträger sind
dann zuständig?

Sachgerechte Finanzierung von therapeutischen Fachdiensten in
Kindertagesstätten, Schulen, Einrichtungen der Teilhabe am Arbeitsleben und
sowie der Eingliederungshilfe (u. a. auch bei der Komplexleistung
Frühförderung).

Stetiger überproportionaler Anstieg der Ausgaben für Heilmittel bei den
Krankenkassen (2007 3.91Mrd., 2014 5,69 Mrd. €):
 (Vermutung: verordnete Therapien gehören nicht zum Leistungsspektrum der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).)

Träger der Leistungen zur Teilhabe an Bildung und Erziehung, am Arbeitsleben und
am Leben in der Gemeinschaft weisen Tätigkeiten der therapeutischen Fachkräfte
teilweise ausschließlich der GKV zu.
 Dadurch wird eine interdisziplinäre Teamarbeit mit Schwerpunkt Förderung der
Teilhabe unmöglich
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Aktuelle Diskussion
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

Innerhalb der Vertragsärzteschaft besteht angesichts von
Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Heilmittelverordnungen Unsicherheit über die
Indikation von Heilmitteln, wenn diese auch der Förderung der Teilhabe dienen
sollen.

So umfasst der Heilmittelkatalog der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses (G-BA) im Bereich der Physiotherapie keinerlei
Teilhabeziele.

Die Heilmittel-Richtlinie legt in § 6 Abs. 2 Satz 3 ausdrücklich fest, dass
Heilmittel bei Kindern nicht verordnet werden dürfen, „wenn an sich
störungsbildspezifische pädagogische, heilpädagogische oder
sonderpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung von Schädigungen geboten
sind.“
Behandlung ist nur in der Praxis oder zu Hause als Hausbesuch bei medizinischer
Indikation (Außer bei Kindern bis zu 18 Jahren), möglich, grundsätzlich nicht in
Einrichtungen.(§ 11 Heilmittelrichtlinie)
 Aber: Nach konsentiertem Frage-Antwortkatalog zu Heilmitteln (2005) ist
ausgelagerte Praxistätigkeit in Einrichtungen möglich. (Vergütung?,
Hausbesuch?)
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Aktuelle Diskussion
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§ 3 Voraussetzungen der Verordnung
(1) 1Die Abgabe von Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen
setzt eine Verordnung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt
voraus. 2Die Therapeutin oder der Therapeut ist grundsätzlich an die
Verordnung gebunden, es sei denn im Rahmen dieser Richtlinie ist etwas
anderes bestimmt.
(2) Heilmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden,
wenn sie notwendig sind, um
- eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
Krankheitsbeschwerden zu lindern,
- eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu
einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
- einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes
entgegenzuwirken, oder
- Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.
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Heilmittelrichtlinie GBA
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20) Verordnung von Heilmitteln
1. in Altenheimen – unter welchen Bedingungen (Hausbesuch)?
2. in sonderpädagogischen Einrichtungen –unter welchen Bedingungen?
3. in Sonderschulen unter der Trägerschaft beispielsweise des LVR?
4. in integrativen Kindergärten – unter welchen Bedingungen?
Die Fragen 1. – 4. unterscheiden sich vor allem durch die Tatsache, dass Menschen, die in
Altenheimen leben, dort auch ihren häuslichen Lebensmittelpunkt haben. Hausbesuche
sind in den jeweiligen Einrichtungen nur dann möglich, wenn medizinische Gründe für
die Verordnung eines Hausbesuches vorliegen (siehe 16.2 der Heilmittel-Richtlinien).
Generell ist darauf zu achten, dass eine Verordnung auf der Basis der Heilmittel-Richtlinien
durch den Arzt - insbesondere in Altenheimen - nicht als Ersatz für die aktivierende
Pflege zur allgemeinen Mobilisation erfolgen darf. Dieser Bereich fällt in den
Aufgabenbereich des Pflegepersonals. Bei Altenpflegeheimbewohnern ist die
aktivierende Pflege zur Mobilisation Aufgabe des Pflegepersonals und zählt zum
Leistungsspektrum des Pflegeheimes; die Vergütung erfolgt über den Pflegesatz.
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Konsentierter Fragen-Antworten-Katalog 2005
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Selbstbestimmte Teilhabe liegt vor, wenn eine Person sozial
inkludiert ist, also individuelle und umweltbezogene Faktoren es
ihr ermöglichen, die ihr wichtigen und ihrer Lebenssituation
entsprechenden Positionen selbstbestimmt auszuwählen,
einzunehmen und auszufüllen.
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Was bedeutet Teilhabeorientierung von Heilmitteln?
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1. Lernen und Wissensanwendung (z.B. Bewusste sinnliche Wahrnehmungen, Elementares
Lernen, Wissensanwendung)
2. Allgemeine Aufgaben und Anforderungen (z.B. Aufgaben übernehmen, Die tägliche
Routine durchführen, Mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umgehen)
3. Kommunikation (z.B. Kommunizieren als Empfänger, Kommunizieren als Sender,
Konversation und Gebrauch von Kommunikationsgeräten und -techniken)
4. Mobilität (z.B. Die Körperposition ändern und aufrecht erhalten, Gegenstände tragen,
bewegen und handhaben, Gehen und sich fortbewegen, Sich mit Transportmitteln
fortbewegen)
5. Selbstversorgung (z.B. sich waschen, pflegen, an- und auskleiden, die Toilette benutzen,
essen, trinken, Auf seine Gesundheit achten)
6. Häusliches Leben (z.B. Beschaffung von Lebensnotwendigkeiten), Haushaltsaufgaben),
Haushaltsgegenstände pflegen und anderen helfen)
7. Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen (z.B. Allgemeine interpersonelle
Interaktionen, Besondere interpersonelle Beziehungen)
8. Bedeutende Lebensbereiche (z.B. Erziehung/Bildung, Arbeit und Beschäftigung,
Wirtschaftliches Leben)
9. Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben (z.B. Gemeinschaftsleben,
Erholung und Freizeit, Religion und Spiritualität)
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Teilhabebereiche in der ICF
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1. Man arbeitet in der Therapie teilhabeorientiert
Alltagbezug (bei persönlichen Verrichtungen des täglichen Lebens) wie
Essen, Anziehen, Toilet-tengang etc.,
2. Lebensweltbezug wie häusliches Umfeld, Arbeitsplatz, Schule (z.B.
Kochen in der eigenen Küche, wenn tatsächlich gekocht werden muss;
Heben und Tragen von Lasten am konkreten Arbeitsplatz; Üben der
Wege zwischen den Klassenräumen der Schule unter Nutzung des konkreten Treppenhauses),
3. Einbeziehung, Beratung, Anleitung und gemein-same Teilhabeplanung
mit den Bezugspersonen im primären oder sekundären sozialen
Netzwerk.
Dem sind durch die Heilmittelrichtlinien und die Verträge aber Grenzen gesetzt.
1.
Ferner: Zeitkorridor, Vergütung, Verordnung..
2. Man arbeit in anderen Settings, die die Teilhabe fördern.
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Wie kann man erreichen, dass Heilmittel teilhabeorientiert
eingesetzt werden?
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Therapeut arbeitet allein = isoliertes Setting, z. B.

in Praxis

Therapeut kommt in Einrichtung

Therapeut kommt nach Hause
Sinnvoll kooperative oder integrative Settings

Interdisziplinäres Team oder

Kooperationsbeziehungen
Notwendigkeit der Bündelung

Abstimmung von Zielen (mindestens)

gemeinsame Handlungsstrategien

Umsetzung des Konzeptes im Alltag

Rückkopplung aus dem Alltag – Anpassung des UK-Konzeptes
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Isolierte Heilmittelerbringung: UK solitär sinnvoll?
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1. Kindertagesstätte
2. Hausfrühförderung
3. Grundschule (Förderschule, Schwerpunktschule, Inklusive Schule,
Regelschule)
4. Sekundarstufe 1 (Förderschule, Schwerpunktschule, Inklusive Schule,
Regelschule)
5. Sekundarstufe 2 (Werkstufe, Inklusive oder Regelschule)
6. Einrichtung der Eingliederungshilfe (Wohnheim, Betreutes Wohnen?)
7. Einrichtung der beruflichen Rehabilitation (BBW, BFW etc.)
8. WfbM, Budget für Arbeit…
9. Pflegeeinrichtung
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Teilhabefördernde Settings: Einrichtungen und Dienste
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1. Kindertagesstätte : X, XX, XXX
2. Hausfrühförderung: XXX
3. Grundschule (Förderschule: XX, XXX; Schwerpunktschule: X, XX; Inklusive
Schule: X, selten XX, Regelschule: 0):
4. Sekundarstufe 1 : (Förderschule: XX, XXX; Schwerpunktschule: X, XX;
Inklusive Schule: X, selten XX, Regelschule: 0
5. Sekundarstufe 2 (Werkstufe:X,XX,XXX, Inklusive oder Regelschule:0)
6. Einrichtung der Eingliederungshilfe (Wohnheim, Betreutes Wohnen?):
X,XX,XXX
7. Einrichtung der beruflichen Rehabilitation (BBW, BFW etc.): X,XX,XXX
8. WfbM, Budget für Arbeit…: X,XX,XXX
9. Pflegeeinrichtung: X,XX,XXX
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UK in den verschiedenen Settings als isoliertes Heilmittel
(x), als kooperative Heilmittelerbringung (xx) oder als
integrative Heilmittelerbringung (XXX)
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(4) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt Empfehlungen für eine einheitliche
Anwendung der Zulassungsbedingungen nach Absatz 2 ab. Die für die Wahrnehmung
der wirtschaftlichen Interessen maßgeblichen Spitzenorganisationen der
Leistungserbringer auf Bundesebene sollen gehört werden.
(5) Die Zulassung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den
Ersatzkassen erteilt. Die Zulassung berechtigt zur Versorgung der Versicherten.
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§ 124 SGB V Zulassung
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….
(2) Zuzulassen ist, wer
1. die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur
Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis besitzt,
2. über eine Praxisausstattung verfügt, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche
Leistungserbringung gewährleistet, und
3. die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen anerkennt.
……
(3) Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und ihnen vergleichbare
Einrichtungen dürfen die in Absatz 1 genannten Heilmittel durch Personen
abgeben, die die Voraussetzungen nach Absatz 2 Nr. 1 erfüllen; Absatz 2 Nr. 2 und
3 gilt entsprechend.
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Bsp: Schule:
Schule hat festangestellte Therapeuten auch für UK.
Ist anerkannter Leistungserbringer für Heilmittel und kann mit den
Krankenkassen abrechnen
Der Erlös wandert in neue Stellen, z. B. für UK
Der Schüler erhält eine gebündelte Leistung „wie aus einer Hand“
Die Bündelung der Leistung ermöglicht den Sozialleistungsträgern, in
ihrem Leistungsrecht zu verbleiben, auch wenn das Setting variiert
wird. Deshalb einfacher als die sog. Komplexleistung
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Die kooperative und die integrative Form der
Heilmittelerbringung kann leistungsrechtlich als Bündelung
erfolgen
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Ad hoc Ausschuss der DVfR
Leitung Prof. Dr. Trenk- Hinterberger
Ergebnisse:
1. Positionspapier der DVfR 10/2015.
2. Expertise der DVfR dazu ca. 12/2015
3. Geplant: Settingspezifische Modelle
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Problem Teilhabeorientierung der Heilmittelversorgung
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1. Die kurative Heilmittelversorgung soll sich verstärkt an der Teilhabe orientieren.
2. Auch die medizinische Rehabilitation soll sich verstärkt an der Teilhabe orientieren.
3. Aspekte der Teilhabe aus der Sicht der Betroffenen sollen Bestandteil der Evidenz für
Heilmittel sein.
4. Die Qualifikation der therapeutischen Fachberufe soll sowohl in Aus- als auch in Weiterbildung verstärkt die Förderung der Teilhabe umfassen.
5. Heilmittel sollen in der trägerübergreifenden und trägerspezifischen Bedarfsfeststel-lung
berücksichtigt werden.
6. Multiprofessionelle und interdisziplinäre Heilmittelerbringung im ambulanten Bereich soll
erprobt bzw. weiterentwickelt werden.
7. Therapeutische Fachkräfte sollen im Rahmen von multidisziplinären Teams an der Förderung
der Teilhabe mitwirken können, auch ohne dass sie Leistungen zur Kran-kenbehandlung
erbringen.
8. Bei Bedarf sollen kurative und teilhabeorientierte Tätigkeiten der therapeutischen
Fachdienste in einem Dienst, ggf. in Personalunion, unter Beachtung der leistungs-rechtlichen
Vorgaben der Sozialleistungsträger gebündelt werden können, wenn bei-de Leistungen
parallel erforderlich werden.
9. Die Heilmittelversorgung soll sozialräumlich organisiert werden.
10. Die unterschiedliche Finanzierungszuständigkeit für einzelne Leistungen soll einem
Leistungsangebot wie aus einer Hand nicht entgegenstehen.
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Thesen aus dem Positionspapier der DVfR 10/2015 zur
teilhabeorientierten Heilmittelversorgung
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Anhang: Skizzen
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Kontakt:
Dr. med. Matthias Schmidt-Ohlemann
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Waldemarstr. 24
55543 Bad Kreuznach
Tel. 0671/605-3611; Fax – 3869
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
[email protected]
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Leistungsträger
(z.B. Schulträger)
Entgelt
(Pauschalbetrag)
Leistungserbringer
Interdisziplinäres Team
(inkl. nichtselbständigen
Therapeuten)
Leistung mit
rehabilitativem
Schwerpunkt
(„Hauptleistung“, kurative
Zielsetzung im Einzelfall)
Ziel:
v. a. Teilhabeförderung
Betroffener
Grafik 1: Integrative Lösung (Variante 1), integratives Setting
1
Leistungsträger
(z. B. Schulträger)
Krankenkasse
Entgelt (ggf. mit Anteil für
teilhabebezogenen
Zusatzbedarf)
Entgelt (kurativer Anteil,
sofern Leistungserbringer als
Heilmittelerbringer
zugelassen)
Leistungserbringer
Interdisziplinäres Team
(inkl. nichtselbständige
Therapeuten)
Leistung mit
Leistung und
teilhabeförderndem
kurativem Anteil
teilhabefördernd
„gebündelt“
Ziel:
Teilhabeförderung und
Krankenbehandlung
Betroffener
Grafik 2: Integrative Lösung (Variante 2), integratives Setting
2
Leistungsträger
(z. B. Schulträger oder
Pflegekasse)
Krankenkasse
Entgelt für teilhabebezogenen
Zusatzbedarf (z. B. Teilnahme
an Teamsitzungen)
Entgelt (kurativer
Anteil)
Leistungserbringer
Leistungserbringer
Kooperation
Interdisz.
Team
externer
Therapeut
Anteil
Leistung
Zusatzbedarf
Kurativer
Anteil
Leistung
Ziel:
Krankenbehandlung,
Teilhabeförderung
Betroffener
Grafik 3: Additive Lösung, nicht-integratives Setting mit ext. Therapeuten
3
Leistungsträger
(z. B. Schulträger)
Krankenkasse
Entgelt
Entgelt
Leistungserbringer
Leistungserbringer
Team
Therapeut
Leistung
Kurative
Leistung
Ziel:
Krankenbehandlung
(Teilhabeförderung nur
am Rande)
Betroffener
Grafik 4: Isolierte Lösung, isoliertes Setting
4

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