Leistungsdienst Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg Anmeldung bei Erwerbsunfähigkeit Fondspolice Nr. Orga Nr. Versicherungsnehmer Versicherte Person Geburtsdatum Adresse Telefonnummer Privat : : : : : : : Name des Arbeitgebers* : Genaue Adresse : Telefonnummer Gesch. : Beschäftigt seit* : Beschäftigungsgrad (%) : __________________ __________________ ____________________________________ ____________________________________ __________________ ____________________________________ ____________________________________ 1. Im KRANKHEITSFALL auszufüllen Bezeichnung der Krankheit: ....................................................................................................... Art der Beschwerden: ................................................................................................................. Seit wann leiden Sie darunter: ................................................................................................... Haben Sie schon früher an dieser Krankheit gelitten: ................................................................ 2. Im Falle eines UNFALLES auszufüllen: Datum des Unfalls: ..................................................................................................................... Ort: ............................................................................................................................................. Ursache und Umstände: ............................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Art der körperlichen Beeinträchtigung: ....................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Vorsitzender der Geschäftsleitung: Dr. Axel Stühmer Präsident des Verwaltungsrates: Armin Holzmüller Öffentlichkeitsregister: FL-9490 Vaduz Registernummer: FL-0002.014.769-5 UBS AG, St. Gallen Kto. Nr. 647.703.01 U, Clearing Nr. 254 LGT Bank in Liechtenstein AG, Vaduz Kto. Nr. 0160340AB, Clearing Nr. 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Leistungsdienst Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg 3. Liste aller wegen Ihrer Leiden konsultierten Ärzte/Spitäler: Name und Vorname Adresse Datum ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 4. Liste aller während der letzten 10 Jahre konsultierten Ärzte/Spitäler: Name und Vorname Adresse Datum und Anlass ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 5. Liste aller Krankenhäuser, in denen Sie in den letzten 5 Jahren behandelt wurden: Name Adresse Datum und Anlass ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Vorsitzender der Geschäftsleitung: Dr. Axel Stühmer Präsident des Verwaltungsrates: Armin Holzmüller Öffentlichkeitsregister: FL-9490 Vaduz Registernummer: FL-0002.014.769-5 UBS AG, St. Gallen Kto. Nr. 647.703.01 U, Clearing Nr. 254 LGT Bank in Liechtenstein AG, Vaduz Kto. Nr. 0160340AB, Clearing Nr. 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Leistungsdienst Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg 6. Einschränkungen der versicherten Person. Vervollständigen Sie bitte die Liste in Bezug auf die Aktivitäten: Pro Tag keine Einschränkun gen 8 Std. oder mehr minimale Einschränku ngen 4 – 6 Std. Völlige größere Einschränku Einschränk ung ngen 2 – 4 Std. Unmöglic h auszufüh ren Allgemeine Mobilität - Verwendung eines Fahrzeugs - laufen - aufrechte Haltung - sitzen - aus dem Sitzen aufstehen - Bewegungslosigkeit / -eingeschränkte Bewegungen - Strecken des Körpers - drücken / ziehen / drehen -(Beherrschung der Arme/Beine) - greifen / bedienen Mobilität der Glieder - Gewandtheit der Finger - Wiederholte Bewegungen (Hände, Füsse) - klettern (Stühle, Treppen, Gerüste) - Gleichgewicht (Sturzgefahr) - drehen / hocken / bücken Verwendung von Arbeitsgeräten - Fahren von LKWs, großen Fahrzeugen ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Vorsitzender der Geschäftsleitung: Dr. Axel Stühmer Präsident des Verwaltungsrates: Armin Holzmüller Öffentlichkeitsregister: FL-9490 Vaduz Registernummer: FL-0002.014.769-5 UBS AG, St. Gallen Kto. Nr. 647.703.01 U, Clearing Nr. 254 LGT Bank in Liechtenstein AG, Vaduz Kto. Nr. 0160340AB, Clearing Nr. 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Leistungsdienst Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg - Verwenden von schweren Ausrüstungsgegenstän den - Verwenden von Präzisionsgeräten - Aufmerksamkeit, visuelle Konzentration - Kopfrechnen 7. Genaue Beschreibung der Einschränkungen: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 8. Geben Sie an, welche der angeführten Krankheiten Ihre Arbeitsfähigkeit mindern: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 9. Wo sind Sie gegen Unfälle und/oder Krankheiten versichert? Für welche Leistungen? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 10. Haben Sie Ihre Arbeitsunfähigkeit der SUVA, der Militärversicherung (MV) oder einer anderen privaten oder öffentlichen Versicherung gemeldet? □ Ja □ Nein Wenn ja, wem?........................................................................................................................... Wurden Leistungen erbracht? .................................................................................................... Von wem? .................................................................................................................................. In welcher Höhe? ....................................................................................................................... Seit wann?.................................................................................................................................. ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Vorsitzender der Geschäftsleitung: Dr. Axel Stühmer Präsident des Verwaltungsrates: Armin Holzmüller Öffentlichkeitsregister: FL-9490 Vaduz Registernummer: FL-0002.014.769-5 UBS AG, St. Gallen Kto. Nr. 647.703.01 U, Clearing Nr. 254 LGT Bank in Liechtenstein AG, Vaduz Kto. Nr. 0160340AB, Clearing Nr. 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Leistungsdienst Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg Falls Sie das noch nicht getan haben, beabsichtigen Sie bei den oben genannten Versicherungen einen Antrag zu stellen? □ Ja □ Nein Wenn ja, wann wollen Sie diesen Antrag stellen?...................................................................... Wenn nein, warum nicht? ........................................................................................................... Wurde bereits ein Antrag auf Leistungen abgelehnt? □ Ja □ Nein Von welcher/n Organisationen? ................................................................................................. Wann? ........................................................................................................................................ ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Vorsitzender der Geschäftsleitung: Dr. Axel Stühmer Präsident des Verwaltungsrates: Armin Holzmüller Öffentlichkeitsregister: FL-9490 Vaduz Registernummer: FL-0002.014.769-5 UBS AG, St. Gallen Kto. Nr. 647.703.01 U, Clearing Nr. 254 LGT Bank in Liechtenstein AG, Vaduz Kto. Nr. 0160340AB, Clearing Nr. 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Leistungsdienst Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg AUSKÜNFTE ZU BERUFSAUSBILDUNG UND KARRIERE: 1. Welche Schulbildung haben Sie? Grundschule Hauptschule Gymnasium Hochschulabschluss Welchen? Andere (Art der Diplome?) 2. Haben Sie eine Berufsausbildung abgeschlossen? □ Ja □ Nein Erlernter Beruf: ........................................................................................................................... Abschluss: .................................................................................................................................. 3. Welche sonstigen Kompetenzen und Fähigkeiten haben Sie erworben? □ Umschulung □ Zusatzausbildung (Technik-Diplom, Lehrer-Diplom, etc.) □ Andere Ausbildung/en ............................................................................................................. 4. Besuchen Sie, oder haben Sie die Absicht andere Ausbildungskurse oder berufliche Fortbildungs- / Umschulungskurse zu besuchen? □ Ja □ Nein Wenn ja, welche? ....................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Jede Änderung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ist der ASPECTA sofort anzuzeigen. Hiermit bestätige ich dir Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben gegenüber ASPECTA Assurance International AG, Triesen. Ort, Datum ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Unterschrift des Versicherten Vorsitzender der Geschäftsleitung: Dr. Axel Stühmer Präsident des Verwaltungsrates: Armin Holzmüller Öffentlichkeitsregister: FL-9490 Vaduz Registernummer: FL-0002.014.769-5 UBS AG, St. Gallen Kto. Nr. 647.703.01 U, Clearing Nr. 254 LGT Bank in Liechtenstein AG, Vaduz Kto. Nr. 0160340AB, Clearing Nr. 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Leistungsdienst Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg Vollmacht Versicherte Person : Policen Nummer : Geburtsdatum : Mit vorliegendem Schreiben erkläre ich mich damit einverstanden, dass die ASPECTA Assurance International AG (im Folgenden als Aspecta Versicherung bezeichnet) bei folgenden Stellen Erkundigungen einziehen darf: - Ärzte, Physiotherapeuten, Psychiater und Psychologen - Arbeitgeber - Krankenhäuser und Kliniken - Sonstige Versicherungsgesellschaften; obligatorische Krankenversicherung, andere Versicherungsinstitutionen - Rechtspflegestellen (Polizei, öffentliche Bevollmächtigte, usw.) - Arbeitsämter - Eidg. Invalidenversicherung / SUVA - Die Krankenversicherungsgesellschaften werden hiermit ermächtigt, die Namen der behandelnden Ärzte und eine Aufstellung erbrachter Leistungen der ASPECTA mitzuteilen. um sämtliche Informationen zu erhalten, die sie hinsichtlich der Einschätzung meines früheren, gegenwärtigen und zukünftigen Gesundheitszustandes für nötig erachtet. Ich befreie sämtliche oben aufgeführte Institutionen von Ihrer Schweigepflicht in Bezug auf medizinische Fragen und gestatte ihnen, der Aspecta Versicherung sämtliche Informationen in Sachen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu übermitteln, die sie zur Abwicklung des angemeldeten Leistungsfalles bzw. für die Feststellung des Leistungsanspruches haben möchte. Ort und Datum Unterschrift des Versicherten oder seines gesetzlichen Vertreters ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Vorsitzender der Geschäftsleitung: Dr. Axel Stühmer Präsident des Verwaltungsrates: Armin Holzmüller Öffentlichkeitsregister: FL-9490 Vaduz Registernummer: FL-0002.014.769-5 UBS AG, St. Gallen Kto. Nr. 647.703.01 U, Clearing Nr. 254 LGT Bank in Liechtenstein AG, Vaduz Kto. Nr. 0160340AB, Clearing Nr. 8810 FL-MwSt. Nr. 54968
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