Anmeldeformular für einen Aufenthalt in der Romandie

Anmeldeformular für einen Aufenthalt in der Romandie
Personalien:
Vorname:
Name:
Adresse / Strasse + Nr.:
PLZ, Ort:
Telefon/Handy:
Nationalität / Bürgerort:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Geschwister (inkl. Altersangabe)
Geschlecht:
männlich
weiblich
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Informationen zur Stammschule (Kantonsschule Zürich Nord)
(Achtung! Rechnen Sie bitte bis zum Zeitpunkt des Aufenthalts.)
Klassenstufe in Anzahl Schuljahren seit Beginn der Primarschule:
Gegenwärtige Klasse (Schuljahr):
Profil:
Schwerpunktfach:
Voraussichtlicher Maturabschluss (Jahr):
Sprachfächer: (Erfahrung in Jahren)
nicht
besucht
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
4 Jahre
5 Jahre
6 Jahre
nicht
besucht
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
4 Jahre
5 Jahre
6 Jahre
Griechisch
Latein
Englisch
Französisch
Italienisch
Spanisch
Russisch
andere*
* andere Sprache / welche:
Diverse Fächer: (Erfahrung in Jahren)
Physik
Anwendungen d. Mathematik
Biologie
Chemie
Wirtschaft und Recht
Geographie
andere*
* andere / welches?
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Letzte Zeugnisnote in Mathematik:
Freifächer:
musisches Fach:
* Bei Musik und Instrument bitte angeben:
Bildnerisches Gestalten
Sologesang
Musik & Instrument *
Instrument:
Musikinstrument in der Romandie erwünscht?
Ja
Nein
Angaben zum Aufenthalt und zur gewünschten Gastschule:
Zeitraum und gewünschte Dauer des Aufenthalts (Datum von bis):
Gewünschte Zielregion:
evtl. bevorzugte Schule:
Angaben zur Gastfamilie in der Romandie:
Name, Adresse und Telefonnummer der Gastfamilie (falls bereits vorhanden):
Spezielle Wünsche:
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Gut zu wissen:
Sport(clubs):
Weiterführung in der Romandie erwünscht:
nein
ja / Bemerkung:
Verschiedenes:
Raucher
Nichtraucher
Vegetarier
Allergien (welche)?:
Gesundheitliche Einschränkungen:
Spezielle Interessen, Hobbies und Vorlieben:
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Angaben zu Ihrer eigenen Familie (bei einem Austausch):
Wir sind gerne bereit, einen Schüler oder eine Schülerin aus der Romandie bei uns aufzunehmen.
Ja*
Nein, leider können wir niemanden aufnehmen und werden mit dem Austauschkoordinator Kontakt aufnehmen, um
gemeinsam nach einer Lösung zu suchen.
Nein, leider können wir niemanden aufnehmen, Kennen jedoch eine Familie, die das gerne tun würde.
Kontakt siehe unten **:
* Präferenzen:
* Dauer und Zeitpunkt:
Mädchen
Junge
egal
** Kontakt allfälliger Gastfamilie (Name, Adresse, Telefon Nr., e-Mail):
Angaben der Erziehungsberechtigten:
Name:
Vorname:
Adresse / Strasse + Nr.:
PLZ, Ort:
Telefon/Handy:
E-Mail:
Die unterzeichnende Person entlastet die Austauschorganisation an der Kantonsschule Zürich Nord und in
der Romandie von der Verantwortung bezüglich der Risiken, denen Ihre Tochter oder Ihr Sohn während des
Sprachaufenthaltes und den damit in Zusammenhang stehenden Reisen, Aufenthalten, Anlässen etc.
ausgesetzt sein könnte.
Ort, Datum und Unterschrift der Eltern (bzw. der erziehungsberechtigten Person):
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Motivation und Ziele
Raison pour lesquelles j'aimerais passer un séjour en Suisse romande (max. 750 Zeichen):
Ort, Datum Unterschrift des/der Schülers/Schülerin:
Bitte ausgedruckt und mit Foto versehen an folgende Adresse senden:
Kantonsschule Zürich Nord, Sekretariat, Birchstrasse 107, 8050 Zürich
Haben folgende Personen unterschrieben?
- Schüler/in
- erziehungsberechtigte Person
Intern KZN:
Eingang Antrag, Datum:
________________________________________________________________________________
bearbeitet, Datum, Kürzel,
Visum:__________________________________________________________________________
weitergeleitet, Datum, Kürzel,
Visum:__________________________________________________________________________
-> Info an Sekretariat
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