Anmeldeformular - 29. DGVT-Kongress für Klinische Psychologie

DGVT Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung
„The Dark Side of the Moon
Krisen, Traumata…. – verlorene Sicherheit zurückgewinnen“
Berlin, 24. – 28. Februar 2016
Anmeldeformular für eine/n TeilnehmerIn
Bitte in Druckschrift deutlich lesbar ausfüllen und spätestens bis zum 7. Februar 2016 an KelCon GmbH zurücksenden. Wenn möglich
bitten wir um Ihre Anmeldung über das Online-Formular unter www.dgvt.de.
Name
Vorname
Titel
Institution
Straße, Nr.
PLZ/Ort
Telefon
Fax
E-Mail
1. Teilnahmegebühren zum Kongress (bitte ankreuzen)
Zahlungseingang
bis 18. Dez. 2015
ab 19. Dez. 2015

€ 250,00

€ 315,00

€ 110,00

€ 160,00
Nichtmitglied, berufstätig
 € 350,00
Nichtmitglied, StudentInnen/ RentnerInnen / Arbeitslose/
AusbildungsteilnehmerInnen / TeilnehmerInnen der Spring-School*
 € 160,00
* Bitte legen Sie dem Anmeldeformular eine entsprechende Bescheinigung bei.

€ 420,00

€ 210,00
DGVT-/Mitglied, berufstätig
DGVT-Mitglieds-Nr.
DGVT-Mitglied, StudentInnen / RentnerInnen / Arbeitslose /
AusbildungsteilnehmerInnen / TeilnehmerInnen der Spring-School*
DGVT-Mitglieds-Nr.
Bei Sammelanmeldungen von StudentInnen und AusbildungsteilnehmerInnen (gleichzeitiger Eingang im gemeinsamen Umschlag)
erhält bei fünf Anmeldungen ein/e weitere/r StudentIn freien Kongresszugang. Bitte eigenes Anmeldeformular für diese Person mit
entsprechendem Vermerk beilegen.
Gesamtteilnahme
Tageskarte
ReferentIn**

€ 90,00

kostenfrei
ModeratorIn eines Round Tables**

kostenfrei

kostenfrei
ModeratorIn eines Symposiums**

kostenfrei

kostenfrei
WorkshopleiterIn**

kostenfrei

kostenfrei
PosterautorIn**

€ 90,00

kostenfrei
OrganisatorIn**

kostenfrei

kostenfrei
**Eine Anmeldung in dieser Kategorie ist nur möglich, sofern Sie eine diesbezügliche Bestätigung der DGVT erhalten haben.
Die kostenfreie Tageskarte bezieht sich jeweils auf den Tag der aktiven Tätigkeit.
2. Hotelkontingente vom 24. bis 28. Februar 2016 zum eigenen Abruf: STICHWORT „DGVT 2016“
Die genannten Hotelpreise verstehen sich pro Zimmer und Nacht, inklusive Frühstück und der derzeit gültigen MwSt. Bitte beachten Sie
die unterschiedlichen Buchungsfristen. Nähere Informationen finden Sie unter www.dgvt.de.
Hotel BEST WESTERN PLUS Hotel Steglitz International Berlin****, Tel.: 030/ 790 05 – 521 I Fax: 030 / 79 00 5-530 I Email: [email protected]
Buchungsfrist: 27.01.2016, Einzelzimmer: € 89,00; Doppelzimmer € 114,00; Entfernung: 3,2 km / 17 min (S1)
RAMADA PLAZA Berlin City Centre Hotel & Suites****, Tel.: 030/ 301 04 11 75 0 I Fax: 030/ 3010411 759 I Email: [email protected]
Buchungsfrist: 27.12.2015, Einzelzimmer: € 119,00; Doppelzimmer € 129,00; Entfernung: 7,5 km / 30 min (U3, U9, M11)
Art’hotel***, Telefon: 030 / 400 557 700 I Fax : 030 / 400 557 777 I Email: [email protected], Mindestaufenthalt 3 Tage
Buchungsfrist: 27.01.2016, Einzelzimmer: € 69,00 I Doppelzimmer € 79,00, Entfernung: 8,1 km / 30 min (U3, M11)
Lindner Hotel am Kudamm****, Telefon: 030 / 818 25 11 25 I Fax: 030 / 818 25 11 22 I Email: [email protected]
Buchungsfrist: 30.12.2015, Entfernung: 8,2 km / 30 min (M11, U3, U9)
24.-27.02.2016 Einzelzimmer: € 135,55 I Doppelzimmer: € 177,10; 27.-28.02.2016 Einzelzimmer: € 99,20 I Doppelzimmer: € 140,75
Motel One**, Telefon: 030 / 315 17 36-0 I Fax: 030 / 315 17 36-10 I [email protected]
Buchungsfrist und Preise erst ab September verfügbar, Entfernung: 8,7 km / 30 min (M11, U3, U9)
RAMADA Hotel Berlin Alexanderplatz****, Tel.: 030/ 301 04 11 75 0 I Fax: 030 / 3010411 759 I Email: [email protected]
Buchungsfrist: 27.12.2015, Einzelzimmer: € 109,00; Doppelzimmer € 119,00; Entfernung: 15 km / 50 min (M11, S1)
Bitte spätestens bis zum 7. Februar 2016 zurücksenden an:
KelCon GmbH
Tauentzienstraße 1
10789 Berlin
Germany
Tel.: +49 30 679 66 88 58
Fax: +49 30 679 66 88 55
[email protected]
www.dgvt.de
3. Kinderbetreuung (ab Donnerstag, 25. Februar 2016)
Gewünschte Plätze im Kinderhort (kostenfrei):
Kind(er), Alter:
4. Weitere Veranstaltungen
Ich nehme voraussichtlich an folgenden Begleitveranstaltungen teil:
□ Berliner Abend I Mittwoch, 24. Februar 2016 I 20:00 Uhr
 City-Night-Lecture I Donnerstag, 25. Februar 2016 I 20.00 Uhr (inkl. Begrüßungsgetränk und Canapés)
 € 25,00 Berufstätige
 € 19,00 StudentInnen, Arbeitslose, AusbildungsteilnehmerInnen
Zahlung vor Ort: € 29,00 Berufstätige bzw. € 23,00 StudentInnen, Arbeitslose, AusbildungsteilnehmerInnen
 Kongressfest I Freitag, 26. Februar 2016 I 20:30 Uhr (inkl. Menü vom Buffet)
 € 33,00 Berufstätige
 € 23,00 StudentInnen, Arbeitslose, AusbildungsteilnehmerInnen
Zahlung vor Ort: € 38,00 Berufstätige bzw. € 28,00 StudentInnen, Arbeitslose, AusbildungsteilnehmerInnen
5. Zahlung
 Ich habe den Gesamtbetrag in Höhe von €
überwiesen.
Kongresskonto:
DGVT e. V., Verwendungszweck „DGVT 2016",
Bank für Sozialwirtschaft: Konto-Nr. 7718504 I BLZ 601 205 00
BIC: BFSWDE33STG I IBAN: DE70 6012 0500 0007 7185 04
Alle Gebühren sind in Euro (€) zu entrichten. Sämtliche Bankgebühren sind von dem/der TeilnehmerIn zu tragen.
Auf jeder Banküberweisung muss der Name des Teilnehmers / der Teilnehmerin deutlich aufgeführt sein.
Bei Sammelüberweisungen fügen Sie bitte eine Namensliste bei.
 Ich wünsche eine Zahlung per Kreditkarte:
Kartennummer: __ __ __ __
__ __ __ __
 Visa
__ __ __ __
Kartenbesitzer (wie auf Karte vermerkt)
 MasterCard
 Amex
__ __ __ __
gültig bis
Anmeldungen ohne gleichzeitige Zahlung können nicht bearbeitet werden.
Bitte ggf. Gebühr für City Night Lecture und/oder Kongressfest mit der Teilnahmegebühr überweisen!
Ich erkenne hiermit die unten abgedruckten Teilnahmebedingungen an.
Datum
Unterschrift
Teilnahmebedingungen
Ihre Anmeldung zum Kongress wird nach Zahlungseingang der Gebühren von KelCon schriftlich bestätigt. Alle Buchungen sind verbindlich. Eine
Stornierung Ihrer Anmeldung bitten wir in schriftlicher Form vorzunehmen. Bei einer Stornierung bis zum 31. Dezember 2015 werden 50 % der
Teilnahmegebühr erstattet. Danach kann leider keine Erstattung mehr erfolgen. Für Verluste, Unfälle oder Schäden, gleich welchen Ursprungs,
an Personen und Sachen haften weder der Veranstalter noch die KelCon GmbH. TeilnehmerInnen und Begleitpersonen nehmen auf eigene
Verantwortung am Kongress und allen begleitenden Veranstaltungen teil. Körperlich eingeschränkte TeilnehmerInnen, die auf besondere
Organisation angewiesen sind, informieren bitte vorab die Geschäftsstelle der DGVT.