Anmeldebogen ILD

Anmelder:
Datum:
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Anmeldebogen ILD-Board
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Name Patient/in:
Geschlecht:
Geb.:
Fragestellung:
Anamnese
Klinische Beschwerden (seit wann):
Raucherstatus:
Berufs-/Freizeitanamnese:
KSH PRÖ/04.14
Medikation (www.pneumotox.com):
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Begleiterkrankungen
Rheumatolog. EK:
KHK:
Reflux:
andere:
Diagnostik
Lungenfunktion
VC:
TLC:
DLCO:
BGA:
Belastungstest:
Verlaufsdaten:
Autoimmunserologie
RF:
CCP:
ANA:
KSH PRÖ/04.14
ENA:
•
SCL70:
•
SS-A:
•
SS-B:
•
andere:
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BAL
Zellzahl:
Makrophagen:
Eosinophile:
Basophile:
Neutrophile:
Lymphozyten (CD4/CD8):
CT-Thorax
Nativ/KM:
Dünnschicht:
UIP-Muster:
Anderes Muster:
Histologische Befunde
TBB:
Keilbiopsie:
Weitere relevante Befunde:
KSH PRÖ/04.14
Bitte senden Sie die Anmeldung für das ILD-Board an:
Klinik Schillerhöhe
Pneumologie/Pneumologische Onkologie
Sandra Mitschke
Solitudestraße 18, 70839 Gerlingen
Telefon 07156/203-7180
Telefax 01756/203-7049
[email protected]
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