Dr. med. Gudrun Radenz Staulinie 21 Fachärztin für Allgemeinmedizin 26122 Oldenburg Betriebsmedizin/Rettungsmedizin Tel: 0441/ 2 66 92 Fax: 0441/2 55 62 Mail: [email protected] Datum: Name: Liebe Patientin, lieber Patient, manche Fragen, die ich anlässlich Ihres Arztbesuches stelle, kommen für Sie vielleicht überraschend. Aus diesem Grund bitte ich Sie, sich einige Antworten schon vorher zu überlegen. Dieser Fragebogen soll das ärztliche Gespräch vorbereiten, aber nicht ersetzen. Natürlich ist die Beantwortung freiwillig! Aktuelle Beschwerden (bitte ankreuzen) @ nein Hat Ihre Leistungsfähigkeit nachgelassen? ( ) ( ) Ist Ihr Appetit in letzter Zeit vermindert? ( ) ( ) ( ) ( ) Leiden Sie unter Sodbrennen oder Aufstoßen? ( ) ( ) Leiden Sie unter Durchfall oder Verstopfung? ( ) ( ) Bemerkten Sie Schleim oder Blut im Stuhl? ( ) ( ) Haben Sie Beschwerden beim Wasserlassen? ( ) ( ) Müssen Sie nachts Wasser lassen? ( ) ( ) Bemerken Sie abends geschwollene Beine? ( ) ( ) Leiden Sie unter Schlafstörungen? ( ) ( ) Haben Sie Husten oder Auswurf? ( ) ( ) C 't sich Ihr Körpergewicht verändert? ( ) ( ) Leiden Sie unter einer Allergie? ( ) ( ) Leiden Sie unter psychischen Belastungen, Stress? ( ) ( ) Sind Sie unzufrieden mit Ihrem Sexualleben? ( ) ( ) Rauchen Sie? ( ) ( ) Trinken Sie Alkohol? ( ) ( ) Nehmen Sie Medikamente ein? ( ) ( ) Haben Sie Hautveränderungen bemerkt? ( ) ( ) Sind in Ihrer Verwandtschaft ernste Erkrankungen vorgekommen? ( ) ( ) 'bt es Speisen, die Sie nicht vertragen? Bitte bringen Sie Ihren Impfausweis und die Krankenversicherungskarte mit! D:\MEDISTAR\WORD_DOKUMENTE\Fragebögen\Fragebogen für Gesundheitscheck.doc Stand 10/08