Ansuchen - in Graz!

Ansuchen
um Urnenausfolgung gemäß § 24(3)
Stmk. Leichenbestattungsgesetz 2010 i.d.g.F
Schmiedgasse 26, II Stock, Zi 210| 8011 Graz
Tel.: +43 316 872-3202 | Fax: -3209
E-Mail: [email protected]
Hinweis: Bitte füllen Sie alle Felder korrekt aus. Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind verpflichtend auszufüllen. Für alle
Datumseingaben gilt das Format „TT.MM.JJJJ“. Sie können das Formular direkt am Bildschirm ausfüllen, speichern und
ausdrucken. Das ausgefüllte Formular übermitteln Sie bitte an die oben angeführte Kontaktadresse.
Terminvergabe nach telefonischer Vereinbarung unter +43 316 872-3202
1. Angaben zur Person des/der Antragstellers/in
Familienname *
Akad. Grad
Vorname *
Geboren am *
Adresse *
Haus-Nr. *
Ort *
PLZ *
Telefon | Mobil
Fax
E-Mail
2. Angaben zum/zur Verstorbenen *
Die Urne enthält die Aschenreste von Herrn/Frau
Familienname
Geboren am
Vorname
Verstorben am
Sterbeort
Sterbebuch Nr.
3. Angaben zum beantragten Beisetzungs- bzw. Verwahrungsort *
Der /Die Antragsteller/in ist Eigentümer/in bzw. Mieter/in der Liegenschaft / Wohnung
Straße
Haus-Nr.
Ort
PLZ
Grundstücksnummer/EZ
Z
Katastralgemeinde
Jener Teil der Liegenschaft, auf dem die Urne verwahrt bzw. beigesetzt werden soll, wird wie folgt genutzt (z.B. Wohnraum).
Die Verwahrung bzw. Beisetzung der Urne erfolgt an der im beiliegenden Lageplan gekennzeichneten Stelle
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Schmiedgasse 26, II Stock, Zi 210| 8011 Graz
Tel.: +43 316 872-3202 | Fax: -3209
E-Mail: [email protected]
um Urnenausfolgung gemäß § 24(3)
Stmk. Leichenbestattungsgesetz 2010 i.d.g.F
4. Erforderliche Beilagen (zur Abklärung des Sachverhalts)
 Lichtbildausweis und Meldezettel des/der Antragstellers/in
 unterfertigter Lageplan mit genauen Angaben über den Aufbewahrungsort der Urne (Seite 3)
 eine unterfertigte Erklärung über die Gründe und die näheren Absichten im Zusammenhang
mit der Antragsstellung (Seite 4)
 eventuell Einverständniserklärung weiterer Angehöriger
 bei Mietern Genehmigungserklärung des/der Vermieters/in bzw. Eigentümers/in
Hinweis: Nach dem Stmk. LGB i.d.g.F. ist eine Seebestattung nicht vorgesehen. Jegliche Manipulation mit den Aschenresten aus
dem Urnengefäß widerspricht der guten Sitte.
5. Gebühren und Abgaben
€ 50,00.- Kommissionsgebühr pro halbe Stunde für das Erhebungsorgan
€ 3,90.- feste Gebühr je Beilage
€ 14,30.- feste Gebühr für die Niederschrift
Ausstellung des Bescheides
€ 20,00.- Verwaltungsabgabe
€ 14,30.- feste Gebühr für den Antrag
Die Kosten sind bei der Bescheidabholung in bar zu erlegen.
6. Datum und Unterschrift *
Ich bestätige, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen.
Datum Unterschrift des/der Antragstellers/in
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Stmk. Leichenbestattungsgesetz 2010 i.d.g.F Schmiedgasse 26, II Stock, Zi 210| 8011 Graz Tel.: +43 316 872‐3202 | Fax: ‐3209 E‐Mail: [email protected] Lageplan Datum Unterschrift des/der Antragstellers/in
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Schmiedgasse 26, II Stock, Zi 210| 8011 Graz Tel.: +43 316 872‐3202 | Fax: ‐3209 E‐Mail: [email protected] um Urnenausfolgung gemäß § 24(3)
Stmk. Leichenbestattungsgesetz 2010 i.d.g.F Erklärung über die Gründe und die näheren Absichten im Zusammenhang mit dem Ansuchen um Urnenausfolgung von: Formular drucken
Datum Unterschrift des/der Antragstellers/in
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