Gesetzesnovellierung: Wird die Qualitätssicherung Konsequenzen haben? Qualitätsorientierte Versorgungssteuerung Berlin, 1. Oktober 2015 Dr. Mechtild Schmedders Agenda Qualitätsinhalte des KHSG Mindestmengen Strukturvorgaben und MDK-Kontrollen Qualitätszu- und –abschläge Planungsrelevante Qualitätsindikatoren Mehrkosten durch G-BA-Beschlüsse Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 2 Koalitionsvertrag 18. Legislaturperiode Qualität, Qualität, Qualität, … Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 3 https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/presse/publikationen/Positionspapier_QualitaetsorientierteVersorgungssteuerung.pdf Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 4 Qualität konsequent sichern Qualitätssicherung in Deutschland beginnt nicht bei Stunde Null ABER: Mindestanforderungen dürfen nicht unterschritten werden Weiße Flecken sind zu schließen Gute Qualität soll sich lohnen Schlechte Qualität darf nicht ohne Konsequenzen bleiben Zusammenspiel zwischen Qualitätssicherung und Landeskrankenhausplanung ist auszubalancieren Richtlinien und Regelungen sind rechtssicher zu gestalten, um eine unmittelbare Umsetzung zu gewährleisten Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 5 KHSG Qualitätssicherungsthemen (Änd. in KHG, KHEntgG, BPflV, SGB V) – § 135c SGB V Empfehlungen DKG/BÄK zu Zielvereinbarungen – § 136b SGB V Mindestmengenregelung Qualitätsberichte der Krankenhäuser Qualitätsverträge Qualitätszu- und –abschläge – § 136c SGB V Qualitätsindikatoren für die Landeskrankenhausplanung – § 137 SGB V Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen (Sanktionsmechanismus des G-BA) – §§ 137/275a SGB V Kontrollen des MDK – KHG/KHEntgG Dr. Mechtild Schmedders Mehrkosten durch G-BA-Beschlüsse Klinische Sektionen Datennutzung zur Qualitätssicherung durch das IQTiG 01.10.2015 Seite 6 Mindestmengen rechtssicher ausgestalten Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnis ist ein Universalgesetz Bürokratiearmes Instrument der Qualitätssicherung Verhindern Gelegenheitsversorgung Dienen der Patientensicherheit Eckpunkte: Schaffung von mehr Rechtssicherheit durch Streichung des „besonderen“ Mengen-Ergebnis-Zusammenhangs im § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V (alt) bzw. § 136b SGB V (neu) Überprüfung der Einhaltung bereits bestehender Mindestmengen und Leistungsausschluss bei Unterschreitung Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 7 Problematisch Unterschreitung der Mindestmenge soll bei nachgewiesener, hoher Qualität akzeptiert werden Statistisches Problem: bei kleinen Mengen kein statistisch signifikanter Nachweis Konflikte sind vorprogrammiert Keine rechtssichere Regelung Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 8 Qualität als Leistungsvoraussetzung durchsetzen Patientensicherheit durch fachlich begründete, rechtssicher formulierte und regelmäßig überprüfte Strukturvorgaben erhöhen Eckpunkte: ▶ Verbindliche Mindestanforderungen an Strukturund Prozessqualität ▶ Unabhängige Überprüfung bei Anhaltspunkten – MDK-Kontrollen im Rahmen einer G-BA-Richtlinie ▶ Keine Abrechnung von Leistungen unterhalb der Mindestanforderungen ▶ Aufnahme bzw. Verbleib in Krankenhausplan nur bei Erfüllung der Leistungsvoraussetzung Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 9 Qualität als Leistungsvoraussetzung durchsetzen Strukturqualität Beispiele: • G-BA-RL: o Aortenklappenersatz über Katheter o Pflegepersonalausstattung beim BAA oder bei NICU • OPS 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls – 24-stündige ärztliche Anwesenheit Mindestanforderungen Keine Leistungserbringung zu Lasten der GKV Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 10 Problematisch Kein Überprüfungsrecht von OPS-Komplexkodes für den MDK Wesentliche Abrechnungsvoraussetzungen bleiben ungeprüft Übergangsregeln zur Rekrutierung und Ausbildung von Personal / Umstrukturierung von Krankenhäusern in G-BA-RL: Tendenz, Übergangsregeln zu prolongieren zu wollen Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 11 Qualitätsorientierte Vergütung Gute Qualität muss sich künftig lohnen Krankenkassen wollen nicht an schlechter Qualität verdienen Voraussetzungen sind valide und wenig manipulationsanfällige Indikatoren Eckpunkte: Qualitätszuschläge für außerordentlich gute Qualität, Qualitätsabschläge für unzureichende Leistungen Gezielte Neu- und Weiterentwicklung unter Verwendung von Routinedaten und Definition von Aggregationsebenen Entwicklung eines Umverteilungsmechanismus, der Leistungserbringer zur Leistungssteigerung motiviert Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 12 Problematisch Medienwirksamste Qualitätsregelung des KHSG: hohe Erwartungshaltung Anspruchsvolle Entwicklungsarbeit im G-BA / IQTiG Umverteilungsmechanismus ist zwischen DKG und GKV-SV abzustimmen Keine schnellen Ergebnisse! Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 13 Krankenhausplanungsindikatoren Qualität als Kriterium für die Landeskrankenhausplanung stärken Eckpunkte: G-BA beschließt Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität Indikatoren dienen qualitätsorientierter Entscheidungen der Krankenhausplanung G-BA / IQTiG übermitteln die QS-Ergebnisse sowie Maßstäbe und Kriterien zur Bewertung regelmäßig und einrichtungsbezogen an die Länderbehörden Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 14 Problematisch Empfehlungen des G-BA zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren sind nach § 6 KHG Bestandteil des Krankenhausplanes „Durch Landesrecht kann die Geltung der planungs- relevanten Qualitätsindikatoren ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden (…)“ [§ 6 Abs. 1a Satz 2 KHG] Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 15 Mehrkosten G-BA Zuschläge einfordern versus Doppelvergütung vermeiden Eckpunkte: Befristete Zuschläge für Mehrkosten aufgrund von Richtlinien und Beschlüssen des G-BA (auch NICU) Zuschlagslösung bis zu einer Berücksichtigung bei der Kalkulation DKG und GKV-SV vereinbaren Vorgaben, insbesondere zur Dauer, für befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 16 Problematisch G-BA reagiert auf qualitative Probleme und legt medizinischen Standard rechtsverbindlich fest Orientierung an Studien / Leitlinien Nach SGB V hat die Versorgung dem medizinischen Standard zu entsprechen; dieser ist vergütet! Zuschlagserfordernis setzt möglicherweise Fehlanreiz Eine Ausnahme: G-BA-RL zur Kinderonkologie, da Anforderungen über med. Standard hinausgehen; bereits heute zuschlagsfähig Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 17 Fazit Qualitätsschub des KHSG begrüßenswert ABER: KHSG enthält auch Anti-QS-Regelungen Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 18 Dr. Mechtild Schmedders 01.10.2015 Seite 19
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