Formular_BAB_Medizinalpersonen_GL

Telefon 055 646 61 00
Fax 055 646 61 12
E-Mail: [email protected]
www.gl.ch
Finanzen und Gesundheit
Hauptabteilung Gesundheit
Rathaus
8750 Glarus
GESUCH UM BEWILLIGUNG ZUR BERUFSAUSÜBUNG ALS
Arzt/Ärztin
Zahnarzt/-ärztin
Leiter/in Apotheke
Apotheker/-in
Chiropraktor/-in
Tierarzt/-ärztin
GESUCH UM BETRIEBSBEWILLIGUNG

Bitte kreuzen Sie die gewünschte Berufsausübungsbewilligung an.

Füllen Sie das vorliegende Gesuch vollständig aus.

Nummerieren Sie die Belege und tragen Sie die Nummern unter der Rubrik „Beleg-Nr.“
ein.

Die Belege können als Kopien eingereicht werden. Ausnahme: Original Auszug aus
dem Zentralstrafregister.

Prüfen Sie, ob Sie alle Belege vollständig zusammengetragen haben.

Reichen Sie das Gesuch zusammen mit den vollständig beigelegten Belegen der
Hauptabteilung Gesundheit (Adresse im Briefkopf) ein.
Personalien
Beleg-Nr.
Name, Vorname
Strasse, PLZ, Ort
Tel.nummer
e-mail
Geburtsdatum
Nationalität, Heimatort
1)
Angaben zur Tätigkeit
(Praxis / Spital / Apotheke)
Wo wird Tätigkeit ausgeübt?
(genaue Adresse)
In welchem Status werden
Sie Ihre Tätigkeit ausüben?
selbstständige Erwerbstätigkeit
unselbstständige Erwerbstätigkeit (im Angestelltenverhältnis)
unselbstständige (im Angestelltenverhältnis) und selbstständige (mit privater
Praxis) Erwerbstätigkeit (z.B. ChefärztInnen)
Zeitpunkt der Aufnahme der
Tätigkeit
Fachliche Qualifikationen
Diplom
1
2)
Bitte Bezeichnung, ausstellende Institution und Ausstellungsdatum
angeben
Beleg-Nr.
Doktortitel und weitere
akademische Titel
Weiterbildungstitel
3)
Bitte legen Sie dem Gesuch eine Übersicht über Ihren beruflichen
Werdegang bei
Curriculum
Persönliche
Voraussetzungen
BelegNr.
Sind Sie bevormundet /
verbeiständet?
Nein
Ja, Name und Adresse des Vormundes / Beistandes:
Leiden Sie unter physischen
oder psychischen
Beschwerden?
Nein
Ja. Welche?
Auszug Zentralstrafregister
4)
Haben Sie in einem anderen
Kanton/Staat eine
selbständige Tätigkeit
ausgeübt?
im Original einreichen
Nein
Ja
5)
Berufshaftpflichtversicherung
Versicherungspolice und Allgemeine Versicherungsbedingungen
Zulassungsstopp
Diese Rubrik ist nur von gesuchstellenden Ärzten und Ärztinnen
auszufüllen
Zulassung als
Leistungserbringer zu Lasten
der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
Wenn ja:
 Eröffnung einer neuen
Praxis?
 Übernahme einer
bestehenden Praxis?
 Anstellung in Spital mit
privatärztlicher Tätigkeit?
Leitung einer Apotheke
BelegNr.
Ja
Nein, ich verzichte ausdrücklich auf die Zulassung als
Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
Ja
Nein
Ja
6)
Nein
Ja
7)
Nein
Diese Rubrik ist nur bei Gesuch um eine Leitungsbewilligung
auszufüllen
Sind Sie im Besitz einer
Bewilligung zur selbständigen
Berufsausübung als
Apotheker oder Apothekerin
im Kanton Glarus?
Ja
Sind Sie Inhaber/in der
Apotheke?
Ja
Beleg-Nr.
8)
Nein → die Felder unter der Rubrik „Qualifikationen“ müssen
ausgefüllt sein
Nein
9)
Zeitpunkt der Aufnahme der
Leitung
Leitung eines Betriebes
Sind Sie im Besitz einer
Bewilligung zur selbständigen
2
Diese Rubrik ist nur bei Gesuch um eine Betriebsbewilligung (Art. 23
Gesundheitsgesetz resp. Art. 12 Verordnung über Berufe und
Einrichtungen) auszufüllen.
8)
a , welche
Beleg-Nr.
Berufsausübung im Kanton
Glarus?
Nein → die Felder unter der Rubrik „Qualifikationen“ müssen
ausgefüllt sein
Sind Sie Inhaber/in des
Betriebes?
Ja
Nein
9)
Zeitpunkt der Aufnahme der
Leitung
Angaben über
Stellenprozente und
Berufstätige des Betriebes
Stellenprozente
Beruf (gemäss Merkblatt für Gesundheitsfachpersonen)
Total Stellenprozente
Rechtsform des Betriebes
Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben.
Ort, Datum
Unterschrift
Fussnoten / Beilagen:
1)
Pass oder Identitätskarte
2)
Eidgenössisches oder ausländisches Diplom (Approbation)
bei ausländischem Diplom: zusätzlich Anerkennungsbestätigung der Medizinalberufekommission
(Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern, Tel. 031 322 94 83, Fax 031 323 00 09, www.admin.ch/bag)
3)
gilt für ÄrztInnen und ChiropraktorInnen: Eidgenössischer oder ausländischer Weiterbildungstitel
bei ausländischem Weiterbildungstitel: zusätzlich Anerkennungsbestätigung der
Medizinalberufekommission (Adresse siehe oben Fussnote 2)
für ApothekerInnen: falls vorhanden
4)
Folgende Belege, höchstens ein Jahr alt:
a) Wer sich seit mindestens einem Jahr in der Schweiz aufhält: Auszug aus dem Schweizerischen
Zentralsstrafregister (Bundesrain 20, 3003 Bern; www.bj.admin.ch)
b) Wer sich seit weniger als einem Jahr in der Schweiz aufhält: Auszug aus dem Schweizerischen
Zentralsstrafregister und Leumundszeugnis des früheren Aufenthaltsstaates
c) Wer sich nicht in der Schweiz aufhält: Leumundszeugnis des Aufenthaltsstaates
Berufsausübungsbewilligung und Letter of good standing (Unbedenklichkeiterklärung) der zuständigen
Gesundheitsbehörde
6)
Formular „Praxisübernahme“ ausgefüllt und unterzeichnet
7)
Anstellungsvertrag des Spitals
8)
Berufsausübungsbewilligung
9)
Verwaltervertrag im Doppel mit folgenden zu regelnden Punkten:
5)
a)
b)
c)
d)
3
Der/die Leitungsperson ist verpflichtet, den Betrieb persönlich und mit der gebotenen Sorgfalt zu leiten.
Bei der Ausübung seines/ihres Berufs und bei der Führung des Betriebes in fachlicher Hinsicht nimmt
der/die Leitungsperson keinerlei Weisungen entgegen, die gegen seine/ihre Berufspflichten verstossen.
Der/die Leitungsperson ist verantwortlich für sämtliche Abläufe und Prozesse des Betriebes. Der/die
verantwortliche Leiter/in hat das Recht, nach Rücksprache mit dem Eigentümer, die für den
ordnungsgemässen Betrieb erforderlichen Einrichtungen sowie die benötigte Fachliteratur anzuschaffen.
Der/die Leitungsperson hat die Verfügungsgewalt über sämtliche Schlüssel der zum Betrieb gehörenden
Räume und Einrichtungen.

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