Anmeldung zur Heimaufnahme - Seniorenhus Löwenau

Seniorenhus Löwenau GmbH
Gartenstraße 1
25361 Süderau
Tel.: 04824/38 197
Fax: 04824/38 198
Anmeldung zur Heimaufnahme
1. Vor- und Zunahme
2. Adresse
Straße/PLZ/Ort
Telefon
3. Derzeitiger Aufenthalt
(bei Krankenhaus oder Altenheim bitte
entsprechende Adresse eintragen)
Straße/PLZ/Ort
Telefon
4. Geburtsdaten/-ort
Datum
5. Familienstand
8. Angehörige
Ort
6. Konfession
a)
Name
Straße/PLZ/Ort
Wie verwandt
b)
Telefon
Name
Straße/PLZ/Ort
Wie verwandt
c)
Telefon
Name
Straße/PLZ/Ort
Wie verwandt
9. Betreuer (nach
Betreuungsrecht)
Telefon
Name
Straße/PLZ/Ort
Telefon
Wirkungskreis der Betreuung
10. Hausarzt
Name
Straße/PLZ/Ort
Telefon
11. Gewünschte Unterbringung
Einzelzimmer
Termin zur Aufnahme:
Doppelzimmer
Mehrbettzimmer
12. Hinweise, Beanstandungen,
Ergänzungen
13. Kostenträger
Wird Unterstützung durch die Sozialhilfe bezogen oder
beantragt? Wenn ja, welches Sozialamt ist zuständig?
Unterschrift des Antragstellers
Ja
Nein
Wenn nicht Personengleichheit,
Unterschrift des Aufzunehmenden
Ort
www.suederau.com
email:[email protected]

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