Reiseanmeldung - Jugenderholungswerk Hamburg eV

Reiseanmeldung
bitte ankreuzen:
Frühjahr
Sommer (2 Wochen)
Bitte bringen Sie zur Anmeldung
den Reisekostenbeitrag mit!
(s. Seite 14, Punkt 4)
Sommer (3 Wochen)
Herbst
ANGABEN ZUM KIND
Mädchen
WIRD VOM JEW AUSGEFÜLLT:
BUCHUNGSNUMMER
Junge
VORNAME
FAMILIENNAME
GEB. AM
IN
STAATSANGEHÖRIGKEIT
SCHULE/KLASSE
FERIENZIEL
(Wir werden versuchen, die Wünsche zu berücksichtigen.)
GEBUCHTER ORT
DATUM
KÜRZEL
1.
Mein Kind möchte mit
2.
1. Wunsch:
3.
2. Wunsch:
3. Wunsch:
verreisen.
(nur bei gleicher Altersgruppe und gleichzeitiger Anmeldung möglich)
ANGABEN ZUM ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN
VORNAME
FAMILIENNAME
STRASSE
PLZ/ORT
TEL. PRIVAT
TEL. GESCHÄFTLICH
TEL. MOBIL
E-MAIL
Änderungen bis zur Abreise unbedingt der
Geschäftsstelle mitteilen!
Falls Sie in den Urlaub fahren, wie sind Sie zu erreichen?
Bitte geben Sie unbedingt eine Person Ihres Vertrauens an, falls wir Sie während der Ferienfreizeit vorübergehend nicht erreichen können, jedoch
kurzfristige Auskünfte oder Entscheidungen (z.B. bei Krankheit oder vorzeitiger Heimreise) erforderlich sind:
Familienangehörige
Freunde
Nachbarn
NAME, VORNAME
TEL. PRIVAT
TEL. MOBIL
TEL. GESCHÄFTLICH
Sonstige
>> bitte wenden
Ausschläger Billdeich 6
20539 Hamburg
Tel.: 040 - 251 20 55
Fax: 040 - 25 92 24
www.jugenderholungswerk.de
HVV-Anbindung:
S-Bahnen S21 und S2
Buslinien 130 und 160 bis
Haltestelle Rothenburgsort
REISEANMELDUNG
Reiseanmeldung
GESUNDHEIT UND BESONDERHEITEN
NAME DER KRANKENKASSE
MITGLIED (HAUPTVERSICHERTER)
GEB. AM
HAFTPFLICHTVERSICHERUNG
ja
Versicherungsname:
nein
AUSLANDSKRANKENVERSICHERUNG
ja
Versicherungsname:
nein
KINDERARZT/HAUSARZT
TELEFON DES ARZTES
• Muss Ihr Kind regelmäßig Medikamente einnehmen? Wenn ja, unbedingt eine schriftliche Dosierungsanweisung auf die Reise mitgeben und diese mit den Betreuern beim Vortreffen besprechen! Welche Medikamente sind nötig:
• Welche Schutzimpfungen hat Ihr Kind? Kopie des Impfbuches bitte in jedem Fall Ihrem Kind bei Reiseantritt mitgeben!
Gültiger Tetanusschutz (Impfung ist 10 Jahre aktiv):
ja
nein
• Kann Ihr Kind schwimmen? ja nein Seepferdchen Ich gebe meinem Kind die Schwimmerlaubnis im Schwimmerbereich:
ja
• Gibt es Nahrungsmittelbesonderheiten bei Ihrem Kind?
Vegetarier
Bronze Silber ja nein
Gold
nein
kein Schweinefleisch
kein Rindfleisch
Laktoseintoleranz Alleinerziehend Pflegeeltern
HzE §§ 33/34 KJHG
Sonstiges:
•Erziehungsberechtigte:
Eltern
Bitte machen Sie ehrliche und vollständige Angaben. Kein Kind wird aufgrund Ihrer Angaben zu Hause bleiben.
• Bitte geben Sie gesundheitliche Beeinträchtigungen und benötigte Hilfsmittel Ihres Kindes an (z.B.: Allergien, Lebensmittelunverträglichkeiten, Anfallsleiden, Bluter, Diabetes, Bettnässen, chronische Erkrankungen, Asthma, Migräne, lose Zahnspange, Hörgeräte, Brille):
• Bitte geben Sie Besonderheiten im Verhalten Ihres Kindes an. Hat Ihr Kind in seiner derzeitigen Lebenssituation nennenswerte Probleme? (z.B.: Lese-Recht schreibschwäche, Verlust einer Bezugsperson, Neigung zu Heimweh, In-sich-zurückziehen, Kontaktschwierigkeiten, aggressives und/oder unkontrolliertes
Verhalten, macht es derzeit eine Therapie?/Welche?):
Ausschläger Billdeich 6
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REISEANMELDUNG
DATUM
UNTERSCHRIFT DES GESETZLICHEN VERTRETERS
Hamburg,
Erst nach Erhalt des Elternbeitrages und der Unterzeichnung der Vertragsbedingungen wird die Reise Ihres Kindes fest gebucht.
Es werden keine sog. Vormerklisten geführt. Sie erhalten eine Buchungsbestätigung, sobald der Termin des Vortreffens feststeht.
Feststellung der Zuschussberechtigung
ERZIEHUNGSBERECHTIGTE
VATER
MUTTER
VORNAME DES KINDES
FAMILIENNAME DES KINDES
WEITERE KINDER IM HAUSHALT (NAME/VORNAME/GEBURTSJAHR)
1.
3.
2.
4.
WIRTSCHAFTLICHE VERHÄLTNISSE DER FAMILIE
Zutreffendes bitte ankreuzen
Sozialhilfe (SGB XII)
Arbeitslosengeld II (Hartz IV)
Pflegeeltern
Kita-Gutschein mit Mindestbeitrag
HzE (bei Unterbringung in Wohngruppen o. ä.)
Wohngeld
Kindergeldzuschlag
Sonstiges: weiter bei Familien-/Haushaltseinkommen
Denken Sie daran, für alle gemachten Angaben die aktuellen Unterlagen bei der Anmeldung vorzulegen!
Familien-/Haushaltseinkommen (Angaben nur nötig, wenn Sie oben Sonstiges angekreuzt haben)
• Nettoeinkommen des Haushaltsvorstandes
EUR
• Nettoeinkommen des Ehepartners/Lebensgefährten
EUR
•Kindergeld
EUR
• Elterngeld (abzgl. des nicht anrechenbaren Betrages von 300,00 €)
EUR
• Ausbildungsvergütung, BAföG, BAB, Erziehungsbeihilfe nach § 27 BundesVerG
EUR
• Pflegegeld (nur Sozialversicherungsträger)
EUR
• Arbeitslosengeld I
EUR
• Unterhaltsleistungen vom geschiedenen/getrennt lebenden Ehepartner
EUR
• Witwen-/Witwerrenten, Berufsunfähigkeits- oder Altersrenten
EUR
•Waisenrenten
EUR
• Anteiliges Urlaubs- und Weihnachtsgeld (1/12)
EUR
• Sonstige regelmäßige Einkünfte (z.B. Vermietung, Verpachtung)
EUR
Gesamt EUR
• abzüglich 15% Pauschale für besondere Belastungen
• abzüglich Kosten der Unterkunft
EUR
• abzüglich Unterhaltszahlungen an eigene Kinder, die nicht im Haushalt leben
EUR
Bereinigtes Familiennettoeinkommen
EUR
Gegenüberstellung Bemessungsgrenze lt. Tabelle
EUR
Bei Miete: Monatsmiete ohne Heizung, Strom und Warmwasser (Betriebskostenabrechnung mitbringen)
Bei Eigenheim: tatsächliche Kosten, jedoch nicht mehr als 25% des NettoeinkommensEUR
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)
zuschussberechtigt
ja
nein
Vorstehende Angaben wurden geprüft von:
GGF. STEMPEL / DATUM / PRÜFER
Beim Ausfüllen dieser Seite
sind wir Ihnen gerne behilflich!
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FESTSTELLUNG DER ZUSCHUSSBERECHTIGUNG
Reisevertrag
1. Hiermit erkläre ich, dass mein Kind
VORNAME
FAMILIENNAME
GEBURTSDATUM
die Reise mit dem Jugenderholungswerk Hamburg e.V. (nachstehend JEW) freiwillig antritt und von mir über das Reiseziel, den
Ablauf einer Ferienfreizeit, die Möglichkeiten und Einschränkungen sowie die Rechte und die zu übernehmenden Pflichten während einer Gruppenreise unterrichtet wurde.
2. Eine nur teilweise Anwesenheit bei einer Reise ist nicht
möglich. Bei einer kurzfristigen Absage der Reise (10 Tage oder
weniger) wird der Elternbeitrag nur erstattet, wenn der Platz
neu besetzt werden kann. Insofern die Kooperationspartner bzw.
Herbergen weitere ausfallbedingte Ansprüche an das JEW geltend
machen, werden diese ggf. an mich weitergereicht. Bei Absage
aus gesundheitlichen Gründen muss zur Erstattung der Elternbeiträge ein ärztliches Attest vorgelegt werden. Zusätzliche Kosten
entstehen mir bei einer Absage aus gesundheitlichen Gründen
nicht. Eine Absage der Reise muss in jedem Fall schriftlich erfolgen.
3. Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an den Vorbereitungstreffen eine verbindliche Voraussetzung dafür ist, dass mein Kind
mit dem JEW verreisen kann. Hier lernen mein Kind und ich die
BetreuerInnen und die anderen Kinder kennen. Ich erhalte alle
wichtigen Informationen zur Abfahrt und Reise und bekomme
die Reisepapiere ausgehändigt. Voraussetzung dafür ist, dass alle
Unterlagen im JEW vorliegen und der Elternbeitrag vollständig bezahlt wurde. Sollte ich verhindert sein, wird mein Kind von einer
volljährigen Person begleitet, die eine Vollmacht von mir vorlegen
wird. Fehlt mein Kind beim Vortreffen, kann dies die Stornierung der Reisebuchung zur Folge haben.
4. Rechtzeitig vor Abfahrt setze ich das JEW von zwischenzeitlich aufgetretenen, auch vermeintlich auskurierten ansteckenden Krankheiten des Kindes/Geschwisterkindes in Kenntnis.
Hierzu zählt z.B. auch Lausbefall. Bei Versäumnis können mir die
Kosten für z.B. Behandlungsmittel für die Betroffenen, notwendige Reinigungen etc. in Rechnung gestellt werden. Ich bin damit
einverstanden, dass die BetreuerInnen bei meinem Kind Soforthilfe bei Kleinstverletzungen leisten dürfen, nicht verschreibungspflichtige Medikamente verabreichen und eine Kontrolle auf Lausbefall vornehmen dürfen.
Auf bekannte Unverträglichkeiten weise ich die BetreuerInnen
hin. Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind bei Notwendigkeit einer ärztlichen Untersuchung oder Versorgung von einem
Betreuer mit einem privaten Fahrzeug zum Arzt gefahren wird.
Sollten Fahrten mittels eines privaten Fahrzeuges nicht möglich
sein, bin ich damit einverstanden, die entstandenen Taxitransportkosten zu übernehmen.
5. Mir ist bekannt, dass die Aufsichtspflicht während der
Ferienfreizeit auf das JEW bzw. auf die von diesem beauftragten BetreuerInnen übertragen und von ihnen ausgeübt wird. Das
bedeutet u.a., dass die BetreuerInnen kein Kind ohne vorherige
Absprache mit dem JEW aus ihrer Obhut entlassen dürfen. Diese
Maßnahme dient der Sicherheit meines Kindes und ist in meinem
Interesse.
6. Mir ist bekannt, dass bei einem vorzeitigen Abbruch der
Ferienfreizeit eine Bescheinigung des JEW erforderlich ist. Bei
Abholung des Kindes wird diese Bescheinigung vom BetreuerInnen und dem Erziehungsberechtigten nach Vorlage des Personalausweises unterschrieben.
REISEVERTRAG
7. Ich halte mich an die Taschengeldregelung: Kinder von
8 bis 10 Jahren 5,00 €, Kinder von 11 und 12 Jahren 7,50 €, Jugendliche von 13 bis 15 Jahren 10,00 € pro Woche. Mit der Verwaltung des Taschengeldes durch die BetreuerInnen bin ich einverstanden. Ich habe darüber auch mit meinem Kind gesprochen.
Dazu kommen 7,00 € pro Woche für die Programmkasse.
8. Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind am Baden/
Schwimmen und sonstigen Aktivitäten unter Aufsicht eines
Betreuers teilnimmt; das heißt u.a. Sport und Spiele, auch Radfahren, gegebenenfalls Reiten, Klettern, Kanu- und Skifahren. Ich
bin damit einverstanden, dass sich die Kinder in Kleingruppen
(mindestens jeweils drei) ohne BetreuerInnen vom Heimgelände
entfernen dürfen. Bedingung: Einverständnis der BetreuerInnen
sowie ordentliche Ab- und Rückmeldung.
9. Eine Haftpflichtversicherung ist vorhanden bzw. wird abgeschlossen, da ich für Schäden, die mein Kind verursacht, hafte.
Bei mutwilliger Zerstörung hafte ich, da hier keine Versicherung
zahlt. Diesen Sachverhalt habe ich verstanden und meinem Kind
erklärt.
10. Mit dem Transport zum/vom Ferienziel durch Busse mit
K.D.E.-Reisen GmbH, der Hamburger Sportreisen (nur Camp Adventure) oder mit der DB/NOB, aber auch durch örtliche Unternehmen bei Transfers oder Tagesfahrten bin ich einverstanden
(kurzfristige Änderungen der Vertragspartner vorbehalten).
11. Ich bin damit einverstanden, dass unsere Daten elektronisch gespeichert und den zuständigen Betreuern der Ferienfreizeit zur Verfügung gestellt werden.
12. Ich bin damit einverstanden, dass Bildmaterial von
meinem Kind, das in Zusammenhang mit den Ferienaktivitäten
entstanden ist, für die JEW-Fotodokumentation, für JEW eigene
Druckerzeugnisse und die JEW-Internetauftritte und -präsenz,
einschließlich der Kooperationspartner, genutzt werden darf.
13. Ich erkläre ausdrücklich, dass ich die Vertragsbedingungen aufmerksam gelesen habe und damit einverstanden bin.
Bei Missachtung der von den Betreuern gesetzten unerlässlichen
Regeln in der Gruppe, bei Verstößen gegen das Jugendschutzgesetz, z.B. Konsum von Alkohol, Tabak, Drogen aller Art oder bei
strafrechtlichen Vergehen, z.B. Diebstahl wird mein Kind nach
Hause geschickt bzw. muss abgeholt werden. In allen Fällen –
auch bei Abbruch der Ferienfreizeit auf eigenen Wunsch – trage
ich die Ausgaben für die Rückreise und bezahle die Ausfallgebühren der Herberge sowie evtl. anfallende Reisenebenkosten.
Gleiches gilt, wenn mein Kind vom JEW, z.B. wegen Lausbefalls
oder anderen ansteckenden Krankheiten nach Hause geschickt
wird.
Ich erkläre, dass ich das JEW vollständig über alle Besonderheiten
meines Kindes schriftlich auf dem Anmeldeformular informiert
habe und über aktuelle Krankheiten oder andere Veränderungen
kurz vor der Abfahrt in Kenntnis setze.
Die Elterninformationen (s. S. 19) habe ich sorgfältig gelesen und erkenne diese als Vertragsbestandteile an. Ich
werde mich entsprechend verhalten.
DATUM
Hamburg,
UNTERSCHRIFT DES GESETZLICHEN VERTRETERS
Eingetragen im Vereinsregister Hamburg unter 69VR10591. Das
Jugenderholungswerk Hamburg e.V. ist gemäß Bescheid des
Finanzamtes Hamburg Nord, AZ 17/431/06586 als gemeinnützig
im Sinne der §§ 51ff. AO anerkannt.

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