Idiopathisches Headshaking beim Pferd

Klinikfiir Interne Medizin
11 IId
Seuchenlehre der veteriniirmedizinischen
Uniuersitiit Wiell
Idiopathisches Headshaking beim Pferd - Gedanken zu möglicher Ätiologie
und Therapieansätzen
.
BIANCA SCHWARZ
P'dkllScherTierdrzt
89 3.208 114 (1008); 0 SchluterscheVerlagsge<ellschdh
mbH
&(0
KC..ISSN 003J 681 X
ZUSAMMENFASSUNG:
»)
Hinter Head haking beim Pferd können vi I v rschiedene Erkrankung
n stecken, weshalb eine int n iv
Aufarbeitung
der betroffenen Pferde nötig i t. Trotzd m
kann in 90 % der Fälle keine Diagno e ge teilt werden.
eben Zahnproblemen,
Luft ack rkrankungen,
tc. kommen auch photische Headshaker oder Fälle mit all rgi her
oder va ornotori eher Rhinitis vor. Auch eine
euriti de
. trigeminu
ist möglich. Ver chiedene Theorien exi tieren zur Ätiologie des bislang als idiopathi eh bezeichneten Head ha kings. B i all diesen Theorien steht der
. trigeminu
im Mittelpunkt. Ähnlich wie b im Menschen
könnte es beim Pferd eine Trigeminusneuralgie
geben. In
der Hurnanm
dizin sind neben der Trigeminusneuralgie
noch andere Ge ichts chmerzsyndrome
bekannt, wobei die
wichtigsten die Trigeminusneuropathi
und die po therpetische
euralgi
ind.
SCHLÜSSELWÖRTER:
Trigeminusneuralgie,
ihischer Schmerz.
Pferd, idiopathisches Headshaking,
postherpetische Neuralgie, nellropa-
Einleitung
~
"Headshaking"
beim Pferd stellt keine rkrankung
~
als olche dar, ond rn ollte als Symptom ver tanden werden, hinter dem ich ver chieden te Erkrankungen
verbergen können (Mills et al. 2002).
Beim Headshaking
handelt es sich um unkontrollierbare, repetitive, vertikale, aber auch horizontal
od r
Rotation b wegungen von Kopf und Hals, die sich mit
chlirnrner beim Reiten oder Longieren des Pferd
äußern,
aber auch in Ruhe, d. h. im Stall oder auf der Kopp I om
Pferd gezeigt werden können (Lane et Mair 19 7, Mair et
Lane 1990). Weitere Anzeichen sind Schnauben,
Pru ten
sowie häufiges Reiben der
üstem an den Beinen od r
anderen Gegenständen;
ymptome, die auf eine Irritation
im Bereich der Na e-abnormalen
Sinneseindruck
(Parä thesien, Dy
thesien) oder Schmerz - hindeuten (Mair et
Lane 1990, ewton 2005).
Trotz intensiver Aufarbeitung
(siehe Tabelle 1) kann
in den misten Fällen keine Diagnose gestellt werden. Bei
etwa 90 % aller Headshaker
konnte in einer Studie mit
100 Pferden keine dem Head haking zugrund
liegende
Ursache gefunden werden (Lane et Mair 1987). Viele ver chiedene Diagno en kommen al mögliche ätiologi che Faktoren
ä
Idiopathic headshaking in horses Thoughts on potential etiology and
therapeutic approaches
SUMMARY:
»)
Different disea e can cau e headshaking
in hor e .
Therefore an int n ive work up i needed. But in 90 % of
all ca es no diagno i can be reached. Head haking can be
caused by tooth problerns, di ea e of the guttural pouche ,
etc. but also photic head hak r or ca es with allergie or
va omotor rhiniti are reported.
euritis of the trigeminal
nerve i p
ibl a weil. Different theories exi t regarding
the etiology of idiopathic h ad haking. All these theorie
have the trigeminal nerve in common. Trigeminal n uralgia imilar to th human disea
could exi tin horse . Ln
human medicine further facial pain yndrome
are known:
th mo t important being the trigeminal neuropathy
and
the po t herpetic neuralgia.
KEYWOROS:
Horse, idiopatliic headshaking, trigeminal neuralgia, post herpetic neurnlgia, neuropailiic pain.
in Frage: Zahnprobleme.
progressives Siebb inhärnatorn,
Luftsackerkrankungen.
Augenerkrankungen,
Ohrmilben.
inusitis.O
teoarthropathie
de Temporomandibularder
Temporohyoidgelenks,
Befall mit Larven von Trombicula
autumnali
,etc. (Cook 1979, Lane et Mair 1987, Mair 1994).
Beim sogenannten
"photi ehen Head haker" kommt
e vermutlich durch Sonnenlicht zu einer tmangeme
en n
Stimulation
der sen ori ehen Fa em des
. trigeminu ,
ähnlich dem "photic
neez "beim Menschen (Madigan et
B 111997). Der Mechani mu ,der das
iesen bei Sonnenlicht beim Menschen au lö t, i t nicht genau bekannt, es
wird j doch eine "optic-trigeminal
ummation" vermutet.
Photi che Head haker zeigen eine Be enmg der ymptome
mit g tönten Kontaktlinsen,
UV-Filtern oder Therapie mit
Cyproheptadin (Madigan et al. 1995). In einer amerikanischen
tudie mit 25 Pferden führte eine Behandlung
mit Cyproheptadin,
in m anticholingergenSerotoninantagonist
und
Hi tamin (Hl) Blocker in 76 % zu iner Verbesserung d r
Symptome, wobei ich allerding bei nur 6 von 25 Pferd n die
ymptome deutlich verbes erten (Madigan et Bell 1997).
Die vasomotorische Rhini ti beruht auf einer Irnbalance
d rauton menKontrolledernasalenMuko
aundistdurch
profu en erö en a enau flußcharakterisiert(McGorum
et Dixon 1990).
DER PRAKTISCHE
TIERARZT.9
Heft
3.108
2'3
(2008
~
ORIGINALIEN
TABELLE
1: Aufnrbeifung
Ausschluss
organischer
eines .Headsltakers",
Ursachen
Klinische und Neurologische
Beurteilung
209
PFERDE
Untersuchung
des Pferdes unter Bedingungen
bei denen es die Symp-
tomatik zeigt
Überprüfung
Zaumzeug/Sattel
Evtl. Begutachtung
unter anderem Reiter
Röntgen: Kopf (Sinus, Zähne) und Hals
Endoskopie Nasopharynx,
Untersuchung
Luftsäcke, Trachea bis Carina
der Maulhöhle
Ophthalmologische
(ggf. mit Endoskopie)
ABBILDUNG
Untersuchung
Otoskopie (ggf. mit Endoskop)
Evtl. weiterführende
Szintlgraphie
Untersuchungen:
Serologie und Virusisolation
Evtl. Mukosabiopsien
Ultraschall, CT, MRT,
oder PCRfür EHV-l und-4
(Histologie)
Evtl. Lokalanästhetikum-Spray
aus Nasopharynx
in Nasenhöhle oder
Spülung der Nasenhöhle mit Lokalanästhetikums
pischer Kontrolle
unter endosko-
Anästhesie des N. maxillaris (.posterior
nerve bleck") oder
ethmoidal
Anästhesie des N. infraorbitalis
Identifikation
Verwendung
Nasen-Augen-
Maske und getönte Kontaktlinsen
~
Aueh über Pferde mit allergi eher Rhinitis (Lane et
Mair 19 7) oder
euriti de
. infraorbitalis
(Cook 1980)
wird berichtet. Generell sollte darauf geachtet werden auch
Gebiß und Sattel zu überprüfen, sowie das Pferd unter einem
anderen Reiter zu beurteilen um Verhalten auffälligkeiten
auszu chlie sen (Cook 1979).
Idiopathisches Headshaking
Headshaking wird dann als idiopathisch klassifiziert, wenn
keine verursachenden Faktoren gefunden werden können. Bei
der Aufarbeiturig eines Headshakers, oft aber auch aufgrund
der Anamnese können "Triggerfaktoren"
für das Head<;haking identifizieren werden, wie z. B. Pollen, Regen oder
nnen chein ( ewton et al. 2000). Viele Pferde versuchen
aktiv z. B. Wind zu meiden, indem ie die ü tern chließen,
so genannte "nostril clarnper" (Knottenbelt 2007) oder verstecken ihre a e in anderer Pferde chweife oder in Trögen
(Madigan et al. 1995). Auch eine Mu kelhypertrophie
des
M. levator na olabialis kann gelegentlich beobachtet werden
( lew ton 2005). G nerell können Head haker in aisonal und
nicht-saisonal betroffene Pferde unterteilt werden ( ewton
et al. 2000). Aufgrund de oft ai onalen Auftretens sowie
der Irriation im Bereich der
üstern und der
ase wurde
zunächst eine allergi ehe Genese vermutet, jedoch war in
diesen Fällen eine Behandlung mit Kortiko teroiden und
auch Antihi taminika meist nicht wirksam (Lane et Mair
1987, Mair et al. 1992).
Trotz des häufigen, weltweiten Vorkommens herrscht
über die Ätiopathogenese
der Erkrankung(en)
noch Unklarheit, weshalb sich bisher auch leider keine Behandlung als
erfolgreich erwiesen hat (Mair et Lane 1990, Madigan et al.
1995, Mills et Taylor 2003). Bei manch n Pferden verbessert
sich das Headshaking mit nasalen Okklusion
masken oder
auch getönten Kontaktlinsen
(Madigan et al. 1995, Mills et
Taylor 2003). Hierbei wird jedoch nur der Triggermechanismu ausgeschaltet, nicht aber die eigentlich
Ur ache. Auch
ver chiedene Medikamente,
wie Cyproheptadin,
arbamazepin oder Hydroxyzin
zeigen bei manchen Pferden
DER
PRAKTISCHE
TIERARZT
89
Hel.
gute Ergebnisse (Madigan et Bell 1997,
wton et al. 2000).
Eben 0 waren Kombinationen der Medikamente erfolgreich:
so zeigten 80 % der Fälle eine deutliche Y, rbes erung der
Symptome mit ein r Kombination von Carbamazepin
und
yproheptadin
( ewton et al. 2000).
Hypothesen zur Ätiopathogenese
von Triggerfaktoren
von Nasennetz, nasale Okklusionsmaske,
l L08
111
1008
1:
Der Tngennuusnen:
(Kapfnerv V) beim
Pferd.
Bezüglich der Au lö ung und Ent tehung de Head ha king
gibt e ver ehiedene Hypothe en, die alle eines gemeinsam
haben: den
. trigeminu
(siehe Abb. 1).
Da klini ehe Bild de Head haking , vor allem die
Reakti n, die häufig als "wie von iner Biene gestochen" oder
~
p
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211
~
"wie bei einer Fliege oder Biene in der
ase" beschrieben
wird, zeigt grundlegende
Ähnlichkeit
mit der humanen
Trigeminus
euralgie (Tic douloureux) ( ewton et al. 2000,
ewton 2005, Knottenbelt 2007). Die e mani festiert sich als
"Elektro check" -ähnliche, faziale Schmerzattacke. wobei der
Schmerz auf da Gebiet eines oder mehrerer Trigeminu äste
be chränkt ist, zumeist
ind der zweite und dritte Ast de
· trigeminus betroffen ( . maxillaris und
. mandibularis)
(Spend I 2006). Durch kalt n Wind, Kau n oder ander
Faktoren getriggert, kann sich der Schmerz alvenartig nach
Intervallen völliger Schmerz fr iheit wiederholen (A hkenazi
et Levin 2004, pendel 2006). Die Hypothe e, da
eich
beim Head haking de Pferde um eine ähnliche Erkrankung handelt wird dadurch untermauert,
das 65 % der
betroffenen Pferd in einer Studie auf eine Anaesthesie de
caudalen nasalen Zweigs de N. maxillari ("posterior ethmodial ner e bleck") mit einer 90-100 %-igen Verbes erung
der ymptome reagierten ( ewton et al. 2000). Auch am
Foramen infraorbitale. wo der
erv aus dem lnfraorbital.kanal au tritt, kann ine Anae thesie duchgeführt
werden
Nilkin 1997, ewton et al. 2000). ln einer Studie von Mair
"'-warjedoch bei nur 3 von 19 idiopathi ehen Head hakern
die bilaterale Anae the ie de
. infraorbitalis positiv. Bei
acht Pferden zeigte der Block keinen Effekt, b i acht Pferden verschlechterte
sich die Symptomatik
(Mair 1999). Die
unterschiedlichen
Ergebnis e der zwei Anaesthesien lassen
sich eventuell darauf zurückführen,
dass beim Block des
ervens am For, infraorbitale di Pathologie des
erven
rostral des Foramens liegen mu . Beim "posteriorethm
idal
bleck" ist auch der Teil de
erven ausgeblockt,
welch r
die
asen- und Maulhöhle
en ibel ver orgt.
ewton et
al. vermuten, dass die Triggerzone häufig in der caudal n
asenhöhJe liegt ( ewton et al. 2000,
ewton 2005). 0
wird zum Bei piel bei Pferden, di ein deutliche Verbe senmg mit asennetz zeigen angenommen,
da hier eine
Verwirbelung de Luftstroms in der caudalen
a enhöhle
den Triggerfaktor darstellt (Knottenbelt 2007, ewton 2005).
Ähnlich verhält es ich wohl mit den zwei J ferden, bei denen
sich die Symptomatik
nach Tracheostomie
ehr deutlich
bessert ( ewton et al. 2000, Newton 2005).
8 % der idiopathischen
Headshaker
zeig n in einer
'tudie eine deutliche Reduktion der ymptome mit Carbarnazepin- Therapie; ein Medikament,
welche auch bei d r
humanen Trigeminusneuralgie
angewendet wird ( ewton et
al. 2000, Sp nde12006). Carbamazepin, ein Antiepileptikum,
blockiert die
atriumkanäle
exzitatori eher Bahnen und
verhindert
0 die Entstehung
von ektopi chenAktion
potenialen (SpendeI2006).
Die Dauer der Wirkung allerding
scheint beim Pferd zeitlich begrenzt zu ein ( ewton et al.
2000), was der therapeutischen
Wirkung in der Humanmedizin ähnelt, in der das Medikament
anfänglich in 90 %
der Fä lle die Schmerza ttacken kontrollieren kann, langfri tig
jedoch entwickeln 50 % der Patienten eine Therapiere istenz
o dass eine chirurgi ehe Therapie nötig wird ( pendel
2006). Weiterhin problemati
eh ist beim Pferd sicherlich
auch die ehr kurze Halbwert zeit von Carbamazepin:
1-2
Stunden im Gegensatz zu 20-55 Stunden b im Men chen,
sowie die individuelle
Variation, was bedeutet, das die
Dosis häufig individuell ermittelt werden mu
( ewton
2001, ewton 2005).
Die neurochirurgischen
Behandlungsmethoden
der
Trigeminusneuralgie
in der Humanmedizin
werden angeführt von der mikrovaskulären
Dekompre
sion de
· trigeminus
im Kleinhirnbrückenwinkel
(Spendel
2006). B im Pferd konnte bi h r di Dem elini ierung des
· trigeminu
durch vaskulär
Kompre
ion, wie ie beim
DER
PRAKTISCHE
TIERARZT
81
Heft
1 LOH
111
008
Lntero-Iaternl obliques RÖl1tgel1bild nach Einsatz VOll Plnin beide Infrnorbitnlkntlöle ZIIr Sklerosierung des Neroens.
ABBILDUNG 2:
tinuruspiralen
Menschen durch die A. po teriorcerebellari
vorliegen kann,
noch nicht nachgewiesen
werden ( ewton 2005). Beim
Pferd findet ich - verglich n mit dem Men ehen - eine
ander anatomi ehe Situation: die A. posterior c rebellari
cheint beim Pferd nicht in unmittelbarer
ähe des . tri geminu zu verlaufen ( ewton 2005). Allerding
verläuft die
A. infraorbitalis entlang de
ervens im Infraorbitalkanal
(Knottenbelt
2007). Bei fünf Fällen idiopathischer
Headshaker konnte
ewton keine zugrundeliegen
Pathologie
des
. trigeminus
im V rgleich mit 10 Kontrollpferden
finden ( ewton 2001).
Andere Therapien, die in der Humanmedizin angewendet w rden, sind p rkutane Verfahren, welche die Destruktion
de
erv zum Ziel haben: durch therrni ehe, mechanische
oder ehern i he hädigung de
erven (Thermokoagula-
~
212
PE ERD E
~
ORIGINAIIEN
tion, Ballonkompr s ion, Glyzerinrhizolyse)
(SpendeI2006).
Daneben werden auch die radiochirurgi
ehe Behandlung
(11 gamma knife") und elektri ch
timulation
verfahren
eingesetzt (SpendeI2006).
Eine bilaterale
eurektomie
de
. infraorbitali
an der Stelle des Au tritt aus dem For. infraorbitale
bewirkte bei drei von 19 Fällen eine komplette Resolution der
Headshaking-Symptomatik
(üb r drei bis fünf Jahr ), bei
weiteren drei Pferd n kam es zu einer vorüb rg h nden
Verbesserung
( echs bi 20 Monate). Interessanterw
ie
bestand bei diesen Pferden keine Korrelation zwi chen der
Reaktion auf die Anae the ie des
. infraorbitali
und dem
Ergebnis der
eurektornie (Mair 1999). Eine bedeutende
Langzeitkomplikation
die er Operation kann, wi auch bei
anderen Neurektomien,
die Bildung ei.n
ch.merzhaften
Neuroms s in (Mair 1999).
Die Clyzerinrhizoly
,die etwa abgewandelt
in den
päten 90er Jahren auch bei einzelnen Pferden angewendet
wurde ( ewton et aJ. 2002), wei t in der Humanmedizin
eine Erfolg rate von 90 % auf, allerding
mit iner Rezidivrate von 50-70 % (SpendeI2006).
Bei der Glyz rin- der
Phenolrhizolyse
wird die Lö ung d r jeweiligen Substanz
mit einer
adel in den lnfraorbitalkanal
eingebracht
und
auf Höhe des For. maxillar
platziert. Ziel ist hierbei die
Sklero i rung des
erven ( ewton et aJ. 2000), allerding
konnte in aUen Fällen - wie auch in der Humanmedizin
ehr
häufig - nur eine temporäre Verbe
rung erzielt werden:
Von 5 Fällen zeigten zwei ein komplette
Ver chwinden der
Headshaking-Symptome,
allerding
nur für sech Wochen.
Die anderen drei Fäll zeigten eine 90 %-ige Verbe erwlg
für ca. 6-9 Monate ( ewton et al. 2000).
Eine weitere Operationsm
thode i t die partielle Rhizotomie des
ervu infraorbitalis
weit kaudal im anali
infraorbitali,
unterstützt
durch die Sklero e de
erv
durch unter Fluoroskopie
eingeführte
Platinum piralen,
welche eine mechanische
Kompressi
n bewirken
ollen
(siehe Abb. 2) (Knottenbelt 2007). Eine ebenwirkung,
die
nach der Operation auftreten kann, besteht im Blutigreiben
der üsterngegend, welche sich meist in den er t n Wochen
po t operationem gibt (Knottenbelt2007,
Mair 1999). Dabei
handelt es sich wahr cheinlich um eine Reaktion der Pferde
auf die Hypästhe
i und Hypalge
ie im Trigeminusbereich, wie si auch bereits von Mai! bei 16 von 19 Pferden
nach Neurektomie
des
. infraorbitalis beobacht t wurd
(Mair 1999). Auch in der Humanmedizin
werden bei der
Hälfte aller Pa ti nten nach Glyzerinrhizolyse
Hypästhesi
n
Gegen HEADSHAKING
DAS NASENNETZ Original
;.I·
'
I'
~.
.
\
I: Für die Diagnosehilfe
11:Als Soforthilfe zum Überbrücken
bis zur Heilung
Durch straffes Anlegen (nicht nur loses
Aufliegen) um das Maul verschwinden
sofort alle Symptome des Shakens, weil
der Juckreiz unterbunden wird und das
Pferd kann normal wieder gearbeitet
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und Hypalge ien beobachtet (Paulus et al. 2002, Spendel
2006). Die Behandlung der Pferde
rfolgt syrnptomati
eh
mit SAlDs und edativa.
Eine Differentialdiagno
e der humanen Trigeminu neuralgi
i t die Trigeminusneuropathie.lm
Gegen atz zu
den anfall artigen Schmerzattacken der Trigeminu neuralgie
besteht bei der Trigeminu neuropathie ein Dauersehrnerz.
d r weUenartig an- und abschwellen kann. In der Anamnese
d er Pa tien ten findet sich hä u fig ein Ge ich tstra uma (Spendel
2006). Auch bei Pferden mit Head ha king berichten Besitzer
manchmal von einem Trauma (Knottenbelt 2007, ewton
2005), wie etwa einem Schlag an den Kopf d Pferde, den
ie mit dem Beginn de Headshakings
gleich etzen.
Eine weit re Form des neuropathi
chen Ge icht chmerze
beim Men chen i t die postherpetische
euralgie. Sie i t die relativ häufige Komplikation einer Herpe
Zo ter Infektion wobei da Risiko einer Erkrankung
mit
zunehmendem
Alter streigt, 0 liegt z, B. da Risik eine
über 70-jäh.rigen Patienten mit unbehandeltem
Herpe Zo ter bei 73 % päter an postherpeti
cher euralgie zu leiden
(A hkenazi et Levin 2004). Kutane Allodynie, Par- un
Dy ä thesien charakterisieren
da Krankheit bild, welches
ntsteht, wenn die Akti ierungsschwelle
von peripheren
en arischen
euronen sinkt. ln der Folge einer Reaktivierung de Varicella Zo ter Viru kommt e zu peripheren
rvenlä ionen (Dem elinisierung)
(Ashkenazi et Levin
2004, Paulu et aJ.2002). ewton et aJ. führten in ihrer Studie
unter anderem eine EHV 1- und 4-Serologie und EHV-Viru i olation durch. Alle 20 Fälle erwiesen sich als negativ
( ewton et al. 2000).
Sowohl Trizyklische Antidepres iva al auch Gabapentin
werden bei der po terheptischen
euralgie de Menschen
mit Erfolg eingesetzt (A hkenazi et Levin 2004). Leider gibt
e nur anekdoti che Berichte zum Ein atz dieser Medikamente b im Pferd.
eben die en häufig ten Gesicht neuralgieformen
beim Menschen gibt e noch zahlreiche andere, sel tenere Gesichtsschmerzformen,
wie das .Buming-Mouth
Syndrome"
bei welch m die betroffenen
Menschen an brennenden
Mißempfindungen
im Mundbereich
leiden (Paulu et al.
2002). All nicht zu kJa si.fizierenden
chm rzsyndrom
im Ge icht bereich werden als atypischer Ge ichtsschmei
angesprochen
(Paulus et aJ. 2002).
Umstritten mu
deshalb ein, inwieweit es überhaupt
idiopathische Head haker gibt. Sehr wahr cheinlich ist, dass
wir über neuropathische
Schmerzen und deren Ätiologie
beim Tier und peziell beim Pferd noch viel zu wenig wissen.
Deshalb bleibt da Aufarbeiten
eine Head haker nach
wi v r IIllnrewarding
and fru trating" (Madigan 1995).
Die ollt aber nicht davon abhalten, in alle Richtungen
weiter zu for chen um zuminde
t etwas Licht ins Dunkel
zu bringen. Vom ethi chen Standpunkt au ge ehen, mu s
man sich sicher auch die Frage stellen, ob Pferde mit Ijl
hochgradiger
Headshaking
S mptomatik leiden.
~
Dieser Artikel entstand Im Rahmen eines Forschungaufenthal s
am Philip Leverhulme Large Arurnal Hospital der Unlversityofl.iverpool. Der Aufenthalt wurde finanziert durch den.European Veterinary Award for Small Animal Medicine 2005·. Fürdie hervorragende
Zusammenarbeit und Unterstützung möchte ich vor allem Prof.D.
Knottenbelt und V.Roberts danken.
Anschrift der Verfasser: Dr. Bianca Schwarz, Klinik für Interne
Medizin und Seuchenlehre, Veterinärmedizinische Universität
Wien, Veterinärplatz 1. A-1210 Wien. 0043-1-25077-6059, bianca.
[email protected]
DER
PRAKTISCHE
TIERARZT
89
Hell
3. 208
213 '20081

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