24.11.2015 Schilddrüsenknoten – Prävalenz Fortbildung Pathologie, 24.11.15 Schilddrüsenknoten – Autopsie/ Sonographie wann und wie abklären? ca. ⅔ <1cm Fabian Meienberg klinisch Mazzaferri E, NEJM, 1993 Schilddrüsenknoten – klinische Bedeutung • Lokale Probleme Schilddrüsenknoten – Ursachen • Differenziertes SD-Karzinom - 95% – Probleme mit Schlucken/Atmen – Druckgefühl – Heiserkeit 5-15% – Papilläres SD-Karzinom - 85% – Follikuläres SD-Karzinom - 10% Knoten >1cm • Medulläres SD-Karzinom - 3% • Anaplastisches SD-Karzinom - 1% • Hyperthyreose TSH? • • • Malignität SD-Lymphom Metastasen 85-95% • Struma-Knoten • Adenome • Zysten – 5-15% aller Knoten >1cm – Risiko unabhängig ob Knoten palpabel oder nicht • Schilddrüsenkarzinome - Prognose Hashimoto-Thyreoiditis Schilddrüsenknoten – Abklärung • Papilläres SD-Karzinom (PTC) – 85% – Mortalität 1-2% nach 20 J. – 10 J.-Überleben bei Lungenmetastasen: 30-50% – Mikrokarzinom (<1cm): in Autopsien bei 5-30%; 10% LK-Metastasen • Follikuläres SD-Karzinom (FTC) – 10% – Mortalität 10-20% nach 10 J. • Medulläres SD-Karzinom – 3% – Mortalität 25-50% nach 10 J. – in ca. 20% i.R. MEN2 maligne Malignität • Anaplastisches SD-Karzinom – 1% – äusserst aggressiv, bei ED in 90% Organ-überschreitend – medianes Überleben 5 Mte Man stirbt häufig mit, aber selten an Schilddrüsenkrebs! gutartig FNP UpToDate-2014; Brito J, BMJ, 2013 1 24.11.2015 Feinnadelpunktion - Befunde Häufigkeit 5-7 % 65-70 % 5% Kategorie (Bethesda-Klassifikation) Schilddrüsenknoten – Abklärung Malignität (%) Prozedere I. Nicht-diagnostisch 1-4 erneute FNP II. Gutartig 0.3 Follow-up III. Atypie / follikuläre Läsion unklarer Signifikanz 5-15 erneute FNP 15-30 Chirurgie, SD-Szintigraphie 20% 6-10 % IV. Follikuläre Neoplasie 6-10 % V. Malignitäts-verdächtig 60-75 Chirurgie VI. Maligne 97-99 Chirurgie 5% • … für SD-Karzinom? • … für MEN-2, familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), Cowden-Syndrom, …? • Klin.Untersuchung: Cibas E, Am J Clin Patho, 2009 Kamran S, JCEM, 2013 UpToDate - 2014 Schilddrüsenknoten – Abklärung (2) • Labor: Nose V, Modern Pathology, 2011 Cooper D et al. - ATA Guidelines, Thyroid, 2009 Schilddrüsenknoten – Abklärung (3) • Sonographie: – TSH – – Hinweise für Wachstum? Heiserkeit? – St.n. Kopf/Hals- oder Ganzkörper-Bestrahlung? – pos. FA … – harte, fixierte Masse – zervikale Lymphadenopathie FNP bei 100 Pat. → 25 Pat. Chirurgie - Malignität bei 50% • Anamnese: – Knoten (+/-, Anzahl)? – Grösse? – Lymphadenopathie? – Morphologie? • ↓TSH→ Szintigraphie Calcitonin - Marker für medulläres SD-Karzinom • kontrovers diskutiert! (Problem: niedrige Spezifität) • Szintigraphie: • USA, Boston • retrospektive Kohortenstudie • 4955 Pat., 1995-2009 FNP je nach Grösse/ Morphologie. Schilddrüsenkarzinom – Tumorgrösse und Metastasierung • Sonographie, FNP bei DM >1cm 92% PTC Patienten mit mehreren SD-Knoten haben das selbe Malignitäts-Risiko wie Pat. mit einem Knoten. Operierte Pat. • n=366: Papilläres SD-Karzinom (PTC) • n=134: Folllikuläres SD-Karzinom (FTC) 74% PTC Kamran S, JCEM, 2013 Machens A, Cancer, 2005 2 24.11.2015 Schilddrüsenkarzinom – Tumorgrösse und Metastasierung Schilddrüsenknoten – Abklärung (3) • Sonographie: – Knoten +/-? – Grösse? – Lymphadenopathie? – Morphologie? Operierte Pat. • n=366: PTC • n=134: FTC Machens A, Cancer, 2005 ↑Malignitäts-Risiko: - ↓Malignitäts-Risiko: - rein zystischer Knoten >50% spongiformer Anteil Hyperechogenität grobe Verkalkungen … Indikation zur Feinnadelpunktion (FNP) • … grundsätzlich bei Knoten > 1-1.5cm. • hypocheogen >1cm • iso-/hyperechogen: > 1-1.5cm zervikale Lymphadenopathie dokumentiertes Wachstum Hypoechogenität ↑ zentral vaskularisiert unregelmässiger Rand inkompletter Halo Mikrokalzifikationen höher als breit (transversale Ebene) Indikation zur Feinnadelpunktion (FNP) • … grundsätzlich bei Knoten > 1-1.5cm. • hypocheogen >1cm • iso-/hyperechogen: > 1-1.5cm • Ausnahmen: • Ausnahmen: FDG-PET positiv: ↑Risiko für Malignität (27-42%) - zervikale Lymphadenopathie: → immer FNP - Hochrisiko-Konstellation: - FA, St.n. Radiatio, FDG-PET pos. → FNP bei >5mm (+/- sonogr. Kriterien?) AACE/AME/ETA Guidelines, Endocr Pract, 2010 Cooper D et al. - ATA Guidelines, Thyroid, 2009 AACE/AME/ETA Guidelines, Endocr Pract, 2010 Cooper D et al. - ATA Guidelines, Thyroid, 2009 - rein zystischer Knoten: → keine diagn. FNP - zystisch-solider Knoten: → FNP bei >1.5-2cm - spongiformer Knoten: → FNP bei >2cm • Alter/Co-Morbidität? • Dynamik? 3 24.11.2015 Thyroid cancer in the US – Incidence and Mortality, 1975-2009 Key points • Schilddrüsenknoten sind häufig, ca. 5-15% sind maligne. • Abklärung mittels FNP bei DM >1-1.5cm – Vorselektion mittels TSH, Sonographie, Gesamtkonstellation • Dilemma der modernen Medizin – histologisch maligne ≠ klinisch maligne – kein zuverlässiger Marker hinsichtlich Spontanverlauf – Sonographische Nachkontrollen als Alternative zur Thyreoidektomie (?) x3 prakt. ausschl. papilläres SD-Ca - davon 49% ≤ 1cm, - 87% ≤ 2cm • Keine unreflektierte Sonographie der Schilddrüse! 0.5/100 000 Brito J, BMJ, 2013 Schilddrüsenknoten 1980-2015 Key points • Schilddrüsenknoten sind häufig, ca. 5-15% sind maligne. • Abklärung mittels FNP bei DM >1-1.5cm – Vorselektion mittels TSH, Sonographie, Gesamtkonstellation • Dilemma der modernen Medizin – aktuell Overdoing – histologisch maligne ≠ klinisch maligne – kein zuverlässiger Marker hinsichtlich Prognose • Keine «unreflektierte» Sonographie + FNP der Schilddrüse! • Inzidentalom Sonographische Nachkontrolle als Alternative zur FNP! (z.B. bei Inzidentalom <2cm) 4
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