Firmen ModularSchutz Erfassungsbogen

Firmen ModularSchutz
Erfassungsbogen
Kundendaten:
Name:
Adresse:
Zustelladresse
Postfach
Nr.:
Straße:
Land:
PLZ:
Ort:
Deutschland
Tel. priv.:
Telefax:
Bankverbindung:
Tel. gesch.:
IBAN:
BIC:
Bank-Kurzname:
Per Rechnung
Betriebsbeschreibung gemäß Gewerbeanmeldung:
Branche:
Hauptbetriebsart:
1. Nebenbetriebsart:
2. Nebenbetriebsart:
Anschrift der Hauptbetriebsstätte:
bewohnt
unbewohnt
Anschrift der 1. Nebenbetriebsstätte:
Anschrift der 2. Nebenbetriebsstätte:
Vers.-Dauer:
Versicherungsbeginn:
Jahr/e
Hauptfälligkeit:
EUR
Umsatzsumme:
Deckung:
Inhalt/Ertragsausfall
Haftpflicht
Hauptbetriebsstätte:
Anzahl der Personen
1
Anzahl der Personen
2
Betriebseinrichtung, Waren/Vorräte, Vorsorge
Gesamtneuwert
mit Arbeiten auf
fremden Grundstücken
EUR
Anteil Warenumsatz
3
Bauart des Gebäudes:
1. Nebenbetriebsstätte:
Betriebseinrichtung, Waren/Vorräte, Vorsorge
Gesamtneuwert
EUR
Bauart des Gebäudes:
2. Nebenbetriebsstätte:
Betriebseinrichtung, Waren/Vorräte, Vorsorge
Gesamtneuwert
EUR
Bauart des Gebäudes:
Versicherungssumme Ertragsausfall:
Umsatz:
Haftzeit 12 Monate
VSU ermittelt aus:
Umsatz minus Wareneinsatz
Haftzeit:
12 Monate
1 Nur für die Branche Handel
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EUR
18 Monate
24 Monate
2 Nur für die Branche Dienstleistung
3 Nur für die Branche Baunebengewerbe
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Deckung:
Elektronik
Werkverkehr
Hauptbetriebsstätte:
Anzahl Kfz:
Listenpreis der Anlage/Geräte:
EUR
Rechtsschutz
Anzahl Inhaber, Geschäftsführer, Vorstand:
1. Nebenbetriebsstätte:
Listenpreis der Anlage/Geräte:
EUR
2. Nebenbetriebsstätte:
Listenpreis der Anlage/Geräte:
EUR
Maschinen
Hauptbetriebsstätte:
Listenpreis der Anlage/Geräte:
EUR
1. Nebenbetriebsstätte:
Gruppenunfall
Listenpreis der Anlage/Geräte:
EUR
Inhaber, Geschäftsführer, Vorstand 1
2. Nebenbetriebsstätte:
Listenpreis der Anlage/Geräte:
EUR
Top mit Unfallrente
Basis mit Unfallrente
Top ohne Unfallrente
Basis ohne Unfallrente
Assistance-Leistungen für Erwachsene
Gebäude
Gebäudeneubauwert:
EhepartnerIn, LebensgefährteIn
EUR
Beruf:
Baujahr:
Gefahrengruppe A
Bauart:
Gefahrengruppe B
Anzahl Kinder (max. 3)
Jahr der Komplettsanierung der
wasserführenden Anlagen und Leitungen:
Inhaber, Geschäftsführer, Vorstand 2
Jahr der Komplettsanierung des Daches:
Anzahl Stockwerke (max. 10):
Top mit Unfallrente
Basis mit Unfallrente
Top ohne Unfallrente
Basis ohne Unfallrente
Assistance-Leistungen für Erwachsene
Typ der Dachung
EhepartnerIn, LebensgefährteIn
Sattel-/Giebeldach bis zu 30 Grad Dachneigung
Beruf:
Sattel-/Giebeldach mit mehr als 30 Grad Dachneigung
Gefahrengruppe A
Sheddach
Anzahl Kinder (max. 3)
gemischte Dachform
Anzahl Mitarbeiter (max. 50)
sonstige Dachform
• Inhalt mit Summenanpassung*
Feuer
Feuer/BU
ja
Erweiterte Deckung
unbenannte Gefahren
BU/unbenannte Gefahren
Einbruch/Diebstahl
Einbruch/Diebstahl BU
Leitungswasser
Leitungswasser BU
Sturm
Sturm BU
Gefahrengruppe B
Elementarschäden
nein
BU/Erweiterte Deckung
BU/Elementarschäden
Glas
Betriebsschließung
Erweiterung/Erhöhung
• Gebäude mit Wertzuschlagsversicherung*
Feuer
EUR
Erhöhung auf
Versicherungssummen
Erweiterte Deckung
ja
zu den Gefahren
nein
unbenannte Gefahren
Leitungswasser
Sturm
Elementarschäden
Glas
Gesamte Gebäudeverglasung
Verglasung allgemeiner Gebrauch
Erweiterung/Erhöhung
Versicherungssummen
Erhöhung auf
EUR
zu den Gefahren
* Der Abschluss einer einzelnen Sachgefahr, z. B. Feuer in Inhalt, Ertragsausfall und/oder Gebäude ist nicht möglich.
Es müssen mindestens 2 unterschiedliche Sachgefahren oder ein anderer FMS-Baustein zusätzlich vereinbart werden.
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• Technische Versicherung
Elektronik-BU
ohne Elementar
Datenversicherung
Datensicherung:
Versicherungssumme:
täglich
jeden 3. Tag
EUR
wöchentlich
Maschinen-BU
• Haftpflicht
Privathaftpflicht
Hundehalterhaftpflicht
Haftpflicht für Reit-/Zugtiere
Umwelt-Eigenschadendeckung
Anzahl Tiere:
Versicherungssummen
2.000.000 PSV max. 2-fach
3.000.000 PSV max. 2-fach
5.000.000 PSV max. 2-fach
Verwahrungsrisiko (für Branche Gastronomie, bei Erhöhung der bereits mitversicherten VS von 30.000 EUR)
50.000 EUR
100.000 EUR
• Rechtsschutz
Privat-Rechtsschutz
erweiterter Straf-Rechtsschutz
Wohnungs-/GrundstücksRS gewerblich
Berufs-Vertragsrechtsschutz vor Gerichten (nur bei Heilwesen)
• Werkverkehr
Summenauswahl
1.500 EUR
2.500 EUR
3.500 EUR
5.000 EUR
7.000 EUR
10.000 EUR
15.000 EUR
20.000 EUR
30.000 EUR
40.000 EUR
300 EUR
500 EUR
1.000 EUR
ohne generellen Selbstbehalt
50.000 EUR
Selbstbehalt
150/200 EUR
• Optionale Deckungserweiterungen
Sach
Ableitungsrohre außerhalb des Gebäudes (nur zur Gebäudeversicherung in Verbindung
mit den Gefahren F, LW und ST) bis
EUR (max. 50.000 EUR)
Mobiliar der Außenbewirtung bis
EUR (max. 25.000 EUR)
Mindestlagerhöhe von 12 cm in Räumen unter Erdgleiche wird nicht eingehalten
Ausfließendes Heizöl bis
EUR (nur zur Gebäudeversicherung), max. 5.000 EUR
Technische Versicherung
Photovoltaikanlagen
EUR (max. 250.000 EUR)
Solarthermieanlagen
EUR (max. 30.000 EUR)
TV-Geräte
kWp (max. 50 kWp)
EUR (max. 50.000 EUR) für Beherbergungsbetriebe
Prüf-/Messtechnik bis
EUR (max. 100.000 EUR) für ausgewählte Betriebsarten der Branchen BG, HW und DL
Vermessungstechnik bis
EUR (max. 20.000 EUR) für Architekten, Planungs- und Ingenieurbüros
Haftpflicht
Nachbesserungsbegleitschäden
50.000 EUR
100.000 EUR
Sachverständiger, Gutachter, Energieberater
100.000 EUR
250.000 EUR
Mietsachschäden an beweglichen Sachen
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Allgemein:
Sachversicherung:
■ Bestehen/bestanden Versicherungen, durch
die gleiche oder vergleichbare Interessen,
Gefahren, Risiken oder Sachen versichert
sind bzw. waren?
■ Waren das Versicherungsgrundstück oder an
das Versicherungsgrundstück angrenzende
Grundstücke in den vergangenen 10 Jahren
von Schäden durch Überschwemmung,
Erdbeben, Erdsenkung, Erdrutsch oder
Lawinen betroffen oder liegt der
Versicherungsort in einem förmlich
ausgewiesenen Überschwemmungsgebiet?
ja
nein
■ Steht das Gebäude ganz oder teilweise leer
oder ist es zum Abbruch bestimmt?
ja
nein
■ Ist das Gebäude nicht in der Bauartklasse I oder II (harte Bauweise, z. B. Beton
oder Mauerwerk und harte Dachung, z. B.
Ziegel, Schiefer, Betonplatten, gesandete
Dachpappe) errichtet?
ja
nein
■ Wird mit folgenden Waren gehandelt und
entfallen darauf mehr als 5.000 EUR
(Einkaufswert)?
Uhren-, Schmuck-/Juwelierwaren;
Edelmetalle; Tabakwaren; Spirituosen;
Industrie-/
Rauch-/Pelz-/Alcantara-/Lederwaren (nicht
Gewerbegebiet
Schuhe); Antiquitäten/Kunstgegenstände;
Gebäude
Fernseh-/Radio-/Pelz-/Video- u. sonstige
außerhalb geschl.
Geräte der Unterhaltungselektronik;
Ortschaften
Film/Fotogeräte; Computer einschl.
Ersatzteile/Zubehör; elektronische Geräte;
Optische Geräte u. Brillenfassungen;
Orientteppiche; Telefon; Mobilfunk; Waffen
(nur für Handel)
ja
nein
■ Sind an dem Gebäude, insbesondere an
Dächern, Mauerwerk und wasserführenden
Anlagen, Mängel vorhanden?
ja
nein
■ Handelt es sich um teilweise offene Gebäude?
ja
nein
■ Findet öffentlicher Tanz und/oder Vorführungen statt? (keine Bar bzw. barähnlicher Betrieb,
Diskothek/diskothekenähnlicher Betrieb oder
sonstiges Tanzlokal)
(nur Gastronomiebetriebe)
ja
nein
■ Handelt es sich um einen Saisonbetrieb?
(nur Gastronomiebetriebe)
ja
nein
■ Befinden sich im Gebäude oder innerhalb
von 10 m Nachbarschaft einer der folgenden
Betriebe: Bar, Diskothek, Eroscenter, Stundenhotel, Tanzlokal, Sexartikelhandel, Vereinsheim,
Jugendzentrum/Jugendheim, Kfz-Verwertung,
Massagesalon (nicht medizinisch), Recycling-/
Rohprodukte-Handel/-Verwertung?
ja
nein
■ Sind an dem Gebäude, insbesondere an
Dächern, Mauerwerk und wasserführenden
Anlagen, Mängel vorhanden?
ja
nein
■ Handelt es sich um teilweise offene
Gebäude?
ja
nein
■ Wurden Versicherungen durch andere
Versicherer abgelehnt, gekündigt oder
aufgehoben, durch die gleiche oder
vergleichbare Interessen, Gefahren, Risiken
oder Sachen versichert wurden, wie mit der
hier beantragten Versicherung?
■ Lage der Versicherungsräume
ja*
ja
nein
nein
Keller
Erdgeschoss
Obergeschoss
Innenstadt/
Ortsmitte
Sonst. Wohn-/
Geschäftsgebiet
■ Lage des Objektes
Haftpflichtversicherung:
■ Sind außer Heizöltanks, Öl-/Benzin-/
Fettabscheidern, Abwasseranlagen und
sonstigen Kleingebinden u. U. anzeigeund genehmigungspflichtige
umweltrelevante Anlagen vorhanden?
ja
nein
■ Liefern Sie Erzeugnisse nach USA/Kanada?
(nicht für Gastronomiebetriebe)
ja
nein
■ Sind Sie Direktimporteur von Waren aus
Nicht-EU-Staaten oder verkaufen Sie
fremdhergestellte Waren unter eigenem
Namen oder unter anderem Warenzeichen?
(nicht für Gastronomiebetriebe)
ja
nein
■ Nehmen Sie Bau-, Montage- oder
Wartungsarbeiten in Staaten außerhalb
Europas vor?
(nur für Baunebengewerbe)
ja
nein
■ Werden Ihre Produkte in/von einem anderen
Betrieb einer zweiten Fertigungsstufe
unterzogen? (Handel, aber nur bei den
Betriebsarten Werkzeug- und Metall-/
Eisenwarenhandel)
ja
nein
■ Ist Ihnen bekannt, ob sich auf dem
Betriebsgrundstück geschützte Pflanzenoder Tierarten befinden?
(nur für Umwelt-Eigenschadendeckung)
Gebäudeversicherung:
ja
nein
■ Befinden sich auf dem Betriebsgrundstück
Gewässer (nicht kanalisierte Gewässer wie
Teich, Fluss/Bach oder Quelle)?
(nur für Umwelt-Eigenschadendeckung)
ja
nein
■ Bestehen oder bestanden Altlasten (z. B.
Boden- und/oder Grundwasserkontamination) auf dem Betriebsgrundstück?
(nur für Umwelt-Eigenschadendeckung)
ja
nein
* Falls diese Risikofrage bejaht wird, beantworten Sie bitte die Fragen auf der Seite 5 zu den Vorversicherungen.
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Vorversicherungen:
(Hinweis: Zeichnungs- und prämienrelevant)
1. Deckungskomponente
Vorschäden
ja
Gesellschaft
nein
wenn ja, Anzahl
Höhe
Vers.-Nr.:
gekündigt von
VN
VR
ja
Gesellschaft
nein
wenn ja, Anzahl
Höhe
Vers.-Nr.:
gekündigt von
VN
VR
ja
Gesellschaft
nein
wenn ja, Anzahl
Höhe
Vers.-Nr.:
gekündigt von
EUR
besteht weiter
3. Deckungskomponente
Vorschäden
EUR
besteht weiter
2. Deckungskomponente
Vorschäden
Notizen:
EUR
besteht weiter
VN
VR
Ergänzungen/Vermerke:
In dieses Feld sind mittels Freitext die Besonderheiten zu erfassen, (z. B. Name und Geburtsdatum der versicherten Person
zum Unfallbaustein – aber nicht der Mitarbeiter –, Namen der Inhaber/Geschäftsführer/Vorstände, wenn mehr als 1 in der
Privathaftpflichtversicherung oder Privat-Rechtsschutz-Versicherung etc.), sowie Besonderheiten, die über die anderen Felder
nicht berücksichtigt werden können. Der erfasste Text wird in den Antrag aufgenommen oder als Anlage beigefügt.
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