Bewerbungsunterlagen - Bezirksregierung Düsseldorf

Bezirksregierung Düsseldorf
Bezirksregierung Düsseldorf, Postfach 300865, 40408 Düsseldorf
Datum: .
Seite 1 von 1
Aktenzeichen:
43.03 - Int.Austausch
bei Antwort bitte angeben
Herr Bäcker
Zimmer: Bo 3100
Telefon:
0211 475-5706
Telefax:
Internationaler Schüleraustausch 2016/2017
zwischen Nordrhein-Westfalen und Australien
Anlagen:
0211 475-5979
Rainer.Baecker@
brd.nrw.de
- Informationen für Eltern, Schüler und Schulleitung
- Bewerbungsunterlagen
Sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Schülerin, lieber Schüler,
als Anlage erhalten Sie die Bewerbungsunterlagen für das oben genannte
Programm. Der Bewerbungsschluss ist der 31. Januar 2016.
Aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung müssen die Bewerberinnen
und Bewerber das beigefügte Rückantwortblatt, das gleichzeitig die
Bestätigung für den Eingang der Unterlagen bei der Bezirksregierung
Düsseldorf ist, zusammen mit der Bewerbung und den nötigen Anlagen
einsenden.
Im Adressfeld ist die Adresse der Bewerberin oder des Bewerbers
einzutragen.
Vorsorglich weise ich schon jetzt darauf hin, dass die
Bewerbungsunterlagen nicht zurückgesandt werden. Das gilt auch für den
Fall, dass eine Vermittlung nicht möglich ist.
Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
gez. Nemec
Dienstgebäude:
Am Bonneshof 35
Lieferanschrift:
Cecilienallee 2,
40474 Düsseldorf
Telefon: 0211 475-0
Telefax: 0211 475-2671
[email protected]
www.brd.nrw.de
Öffentliche Verkehrsmittel:
Bus (u. a. 721, 722)
bis zur Haltestelle:
Nordfriedhof
Bahn U78/U79
bis zur Haltestelle:
Theodor-Heuss-Brücke
Bezirksregierung Düsseldorf
Bezirksregierung Düsseldorf, Postfach 300865, 40408 Düsseldorf
Datum: .
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Aktenzeichen:
43.03 - Int.Austausch
bei Antwort bitte angeben
Herr Bäcker
Zimmer: Bo 3100
Telefon:
0211 475-5706
Telefax:
RÜCKANTWORTBLATT
Internationaler Schüleraustausch
Bewerbung für den Schüleraustausch mit Australien 2016/2017
0211 475-5979
Rainer.Baecker@
brd.nrw.de
EINGANGSBESTÄTIGUNG
Sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Schülerin, lieber Schüler!
Dienstgebäude:
Hiermit bestätige ich den Eingang Ihrer Bewerbung für das o.a. Programm.
Am Bonneshof 35
Lieferanschrift:
( ) Ihre Bewerbungsunterlagen sind vollständig.
Cecilienallee 2,
40474 Düsseldorf
( ) Ihre Bewerbungsunterlagen sind unvollständig.
Bitte reichen Sie diese kurzfristig nach.
Es fehlt:
( ) Kurzfassung der Bewerbung (2-fach)
( ) Bewerbungsbogen (2-fach)
( ) verschlossenes und versiegeltes Gutachten der Schule
( ) Kopie des letzten Zeugnisses
( ) Erklärung der Erziehungsberechtigten /
der Schülerin bzw. des Schülers / der Schule
Telefon: 0211 475-0
Telefax: 0211 475-2671
Unvollständige Unterlagen können leider nicht bearbeitet werden.
Zum jetzigen Zeitpunkt besteht noch kein Überblick darüber wie viele
Interessenten sich für den Schüleraustausch in den jeweiligen Partnerländern
anmelden. Aus diesem Grunde können Sie frühestens Ende Mai 2016 mit einer
Nachricht rechnen, ob Sie erfolgreich vermittelt werden konnten.
Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
gez. Nemec
[email protected]
www.brd.nrw.de
Öffentliche Verkehrsmittel:
Bus (u. a. 721, 722)
bis zur Haltestelle:
Nordfriedhof
Bahn U78/U79
bis zur Haltestelle:
Theodor-Heuss-Brücke
Bezirksregierung Düsseldorf
Merkblatt
Schüleraustausch zwischen
Nordrhein-Westfalen und Australien
2016/2017
1.
Art des Austausches:
2.
Alter der Teilnehmerinnen/
Direkter Austausch (Familie zu Familie)
Teilnehmer:
15-17 Jahre zum Zeitpunkt der Maßnahme
3.
Aufenthaltsdauer:
ca. 10 Wochen
4.
Termine:
Aufenthalt der Schülerinnen und Schüler aus NRW in
Australien:
Mitte Juli bis Ende September 2016
Gegenbesuch der australischen Schülerinnen und Schüler
in NRW:
Ende November 2016 bis Ende Januar 2017
5.
Kosten:
a)
Aufenthaltskosten
Kosten für Unterkunft und Verpflegung fallen beim direkten Austausch nicht an, da die
Schülerinnen und Schüler jeweils in den Partnerfamilien untergebracht werden. Für die
Teilnehmerinnen und Teilnehmer aus NRW ist ein angemessenes Taschengeld einzuplanen,
dessen Höhe sich nach den familiären Möglichkeiten sowie den individuellen Bedürfnissen
richtet. Hierbei sind auch unvorhergesehene Ausgaben einzukalkulieren, wie z.B. Buskosten zur
Schule, Teilnahmegebühren an Exkursionen oder Sportveranstaltungen, sowie evtl.
erforderliche Arztbesuche und Medikamente, die ggfs. vorfinanziert werden müssen.
b)
Flugkosten und Reiseversicherung
Die Bezirksregierung Düsseldorf arrangiert einen Gruppenflug (Hin- und Rückflug) für die
teilnehmenden Schülerinnen und Schüler.
Seite 1 von 4
Von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern wird eine Kostenpauschale von ca. € 2.300,erhoben, die die Kosten für das Flugticket, die Flugbegleitung (Hinflug), eventuelle
Anschlussflüge in Australien und ein Einführungsseminar umfasst.
Die Meldung zum Austausch durch die Eltern schließt die Teilnahme am Gruppenflug mit ein.
Eine Verlängerung des Aufenthalts im Ausland ist nicht möglich.
Für den Abschluss einer auch für das Ausland gültigen Kranken-, Unfall- und
Haftpflichtversicherung sind die Teilnehmerinnen und Teilnehmer selbst verantwortlich.
6.
Hinweise zur Auswahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer
Für die Zusammenstellung der Partnerschaften sind die Angaben zu privaten Interessen,
Hobbys u.ä. von größter Bedeutung. Bewerberinnen und Bewerber sollten daher ausführliche
und den persönlichen Neigungen tatsächlich entsprechende Angaben machen, damit geeignete
Austauschpartnerinnen und –partner gefunden werden können.
Bei dem Programm handelt es sich um einen schulischen Austausch nach pädagogischen
Prinzipien, nicht um eine touristisch geprägte Reise. Die Schülerinnen und Schüler werden
umfassend in das Schulleben des Gastlandes integriert und unterliegen der Schulpflicht und den
dortigen Gepflogenheiten und Bestimmungen.
Die Gastfamilie muss bereit sein, die Austauschpartnerin bzw. den Austauschpartner so
aufzunehmen und in das Familienleben einzubinden, wie dies auch für das eigene Kind im
Gastland gewünscht wird. Den Teilnehmenden ist zu verdeutlichen, dass während des
Aufenthalts im anderen Land das Erziehungsrecht an die Gastfamilie delegiert wird. Jede
Entscheidung kann nur in Absprache mit der gastgebenden Familie getroffen werden.
7.
Hinweise für die Schulen in Nordrhein-Westfalen
Für die Effektivität des Programms ist es von Vorteil, wenn die aufnehmenden Schulen in
Nordrhein-Westfalen hinsichtlich der Unterrichtsgestaltung der australischen Gastschülerinnen
und Gastschüler Folgendes berücksichtigen:
•
Wahlmöglichkeiten der australischen Schülerinnen und Schüler hinsichtlich der Zahl und
der Art der Fächer,
•
Freistunden zur Erledigung des heimatlichen Lernpensums,
•
Unterricht in allen Jahrgangsstufen.
Die aufnehmenden Schulen in NRW und Australien benennen die Betreuungslehrerinnen und
Betreuungslehrer. Sie sind Bezugspersonen für die Schülerinnen und Schüler und nehmen sich
sowohl ihrer schulischen Belange als auch aller anderen auftretenden Probleme an.
Seite 2 von 4
8.
Einreisebestimmungen für Schülerinnen und Schüler nach Australien
Für die Einreise ist ein gültiger Reisepass erforderlich, der Personalausweis allein ist nicht
ausreichend. Da der Reisepass nach der Abreise aus Australien noch mindestens drei Monate
gültig sein muss, sollten Bewerberinnen und Bewerber die Gültigkeitsdauer ihres Reisepasses
umgehend nach Annahme ihrer Bewerbung überprüfen.
Für die Einreise deutscher Staatsangehöriger nach Australien ist ein Visum erforderlich, das von
Seiten der Bezirksregierung Düsseldorf über das Reisebüro mit beantragt wird.
Zur Einreise nach Australien sind keine speziellen Impfungen erforderlich. Das Auswärtige Amt
empfiehlt die Standardimpfungen gemäß aktuellem Impfkalender des Robert-Koch-Institutes für
Kinder und Erwachsene anlässlich der Reise zu überprüfen und zu vervollständigen (siehe dazu
www.rki.de und www.auswaertiges-amt.de).
9.
Bericht über den Aufenthalt
Den Teilnehmerinnen und Teilnehmern wird empfohlen, während ihres Aufenthaltes in
Australien ein Tagebuch zu führen, um nach Beendigung des Austausches einen Bericht über
ihre Erfahrungen und Eindrücke fertigen zu können. Dieser Bericht ist zeitnah an die
Bezirksregierung Düsseldorf zur Auswertung und Evaluation zu senden (per E-Mail).
10. Benachrichtigung
Die Benachrichtigung über eine passende Austauschpartnerin oder einen passenden
Austauschpartner bzw. eine Absage ist nicht vor Ende Mai 2016 zu erwarten.
11. Allgemeine Rahmenbedingungen
Auf die "Allgemeinen Rahmenbedingungen", die den Bewerbungsunterlagen beigefügt sind,
wird ausdrücklich hingewiesen.
12. Hinweise zum Ausfüllen der Bewerbungsunterlagen
Meldungen zur Teilnahme am Austausch können nur berücksichtigt werden, wenn die
Bewerbungsunterlagen vollständig vorliegen.
Der am PC und in englischer Sprache ausgefüllte Bewerbungsbogen mit den erforderlichen
Anlagen muss der Bezirksregierung Düsseldorf in doppelter Ausfertigung bis spätestens 31.
Januar 2016 vorliegen.
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Erforderliche Anlagen sind:
1.
2.
3.
4.
5.
Kurzfassung der Bewerbung (doppelt)
Bewerbungsbogen (doppelt)
jeweils mit einem Passbild, das auf der Rückseite mit dem Namen versehen und auf die
erste Seite des Bewerbungsbogens aufgeklebt ist. Zusätzlich 4 Fotos von
Familie/Haus/Wohnung/Freizeitaktivitäten [1x Original, 1x (Farb-)Kopien]
Gutachten der Schule (von der Schulleitung verschlossen und versiegelt)
Kopie des letzten Zeugnisses
Erklärung der Schule über die Bereitschaft, einen Gastschüler aufzunehmen / Erklärung der
Erziehungsberechtigten / Erklärung der Schülerin/des Schülers
Bitte verwenden Sie nur Büro- und keine Heftklammern!
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Bezirksregierung Düsseldorf
Allgemeine Rahmenbedingungen
Schüleraustausch auf Gegenseitigkeit
Nordrhein-Westfalen
1. Die Bezirksregierung Düsseldorf vermittelt in landesweiter Zuständigkeit Schüleraustausch in
Zusammenarbeit mit den entsprechenden ausländischen Schulbehörden oder deren
Beauftragten.
2. Bewerbungen sind an die Bezirksregierung Düsseldorf zu richten und umfassen einen
Bewerbungsbogen sowie die auf diesem Bogen genannten Unterlagen.
3. Die Zuordnung der Austauschpartnerinnen und -partner erfolgt auf der Grundlage der
Angaben in der Bewerbung durch die Bezirksregierung Düsseldorf oder die jeweiligen
ausländischen Partner.
Die Zahl der Bewerbungen im jeweiligen Partnerland ist oftmals geringer als die Zahl der
Bewerbungen aus Nordrhein-Westfalen, so dass i.d.R. nur eine Schülerin oder ein Schüler pro
Schule berücksichtigt werden kann. Wurde seitens der Schule keine Rangfolge unter den
eingereichten Bewerbungen festgelegt, entscheidet bei gleicher Eignung das Los. Die endgültige
Entscheidung über die Auswahl trifft i.d.R. die für die Zuordnung verantwortliche Seite.
Mehrfachbewerbungen sind grundsätzlich nicht möglich.
Eine Benachrichtigung, über eine passende Partnerin oder einen passenden Partner, kann u.U.
erst kurz vor Programmstart erfolgen.
4. Es besteht kein Anspruch auf eine Berücksichtigung der Bewerbung, eine erfolgreiche
Vermittlung oder einen erfolgreichen Verlauf des Austausches sowie auf Schadenersatz.
5.
Kosten entstehen für die Reise (Reisekostenpauschale), Versicherungen, ggf.
Einführungsseminare und Exkursionen sowie den persönlichen Bedarf vor Ort, wie z.B. die
Kosten für die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel.
6. Die Eingliederung in das Schulsystem des jeweiligen Gastlandes verläuft, abhängig von den
unterrichteten Fächern und Lernzielen, nicht immer problemlos. Bei der Rückkehr können
dadurch eventuell Defizite auftreten, die eigenständig aufzuarbeiten sind. Gute schulische
Leistungen sind daher eine Voraussetzung für die Teilnahme.
Vor der Antragstellung wird eine Beratung durch die Schule dringend angeraten, insbesondere zu
Fragen zum Erwerb des mittleren Schulabschlusses oder des Latinums.
7. Der Austausch von Familie zu Familie auf Gegenseitigkeit stellt eine ausgezeichnete
Möglichkeit dar, ein Land, seine Sprache, seine Kultur und seine Menschen kennen zu lernen. Es
erfordert von allen Beteiligten ein hohes Maß an Einsatz- und Kooperationsbereitschaft,
Allgemeine Rahmenbedingungen  Schüleraustausch auf Gegenseitigkeit  NRW
Einfühlungsvermögen und Toleranz. Die Austauscheltern übernehmen für den Gast die gleiche
Verantwortung wie für ihr eigenes Kind, sie tragen die Aufenthaltskosten, erleichtern ihm die
Eingewöhnung in die neue Umgebung und unterstützen gezielt die Verbesserung der
Deutschkenntnisse. Die konkrete Ausgestaltung des Aufenthaltes bleibt den einzelnen Familien
überlassen.
8. Ein ausreichender Kranken-, Unfall- und Haftpflichtversicherungsschutz liegt in der
Verantwortung der Teilnehmenden bzw. der Erziehungsberechtigen.
Hin- und Rückreise ins Ausland werden durch die Bezirksregierung Düsseldorf organisiert
(Gruppenflug, gemeinsame Bahnfahrt), in der Regel mit Reisebegleitung auf der Hinreise.
9. Vor Beginn des Austausches ist durch die Erziehungsberechtigten bei der Schulleitung ein
formloser Antrag auf Beurlaubung zu stellen.
Eine Vorlage der Beurlaubungsgenehmigung bei der Bezirksregierung Düsseldorf ist für die
Bearbeitung nicht erforderlich.
10. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer an einem Schüleraustauschprogramm verpflichten sich,
nach Beendigung des Austauschs zeitnah einen Bericht über ihren Aufenthalt zu verfassen und
an die Bezirksregierung Düsseldorf zu senden.
11. Zuschüsse des Landes stehen nicht zur Verfügung.
12. Teilnehmende werden von dem Austausch ausgeschlossen, falls ihr Verhalten den Erfolg des
Austauschs gefährdet (vgl. 'Verhaltensregeln für den Schüleraustausch').
Ein Ausschluss aus dem Austauschprogramm erfolgt ebenfalls, wenn evtl. physische oder
psychische Erkrankungen, die nach der Meldung zum Austausch auftreten oder vorher bereits
festgestellt wurden, nicht umgehend angegeben werden, oder wenn eine solche Krankheit
während des Auslandsaufenthalts auftritt, und hierdurch der weitere Aufenthalt für einen der
Beteiligten unzumutbar wird.
13. Jede Schule benennt eine Betreuungslehrkraft, die u.a. für nachstehende Fragen im
Zusammenhang mit dem Austauschprogramm beratend zur Seite steht:
für Schülerinnen und Schüler aus Nordrhein-Westfalen:
•
Information über das Programm sowie die Anforderungen, die an eine Austauschschülerin
bzw. einen Austauschschüler gestellt werden
•
Schullaufbahnberatung
•
Unterstützung bei der Wiedereingliederung nach dem Austausch
2
Allgemeine Rahmenbedingungen  Schüleraustausch auf Gegenseitigkeit  NRW
für ausländische Gastschülerinnen und Gastschüler:
• Unterstützung bei der Erstellung eines individuellen Stundenplanes, der u.U.
von dem der Partnerin bzw. des Partners abweichen kann
• Unterstützung bei der Eingliederung in das Schulleben
• Unterstützung bei der Bewältigung der schulischen Aufgaben
• Beratung bei Konfliktsituationen in Schule oder Familie
3
Bezirksregierung Düsseldorf - Internationaler Austausch
Preliminary Application / Kurzfassung der Bewerbung
(This form will be used for screening and matching candidates)
Family Name
First Name
Date of Birth
Complete Home Adress
Home Phone Number
Complete School Adress
School Phone Number
Father or Other (specify)
Occupation
Mother or Other (specify)
Occupation
Sisters/Age
Brothers/Age
Family Members who will be present during the hosting period
Nationality
Religion
My most recent average mark is
I am
a smoker
I can
on a report dated
a non smoker
I can not
Practicing
.
There
.
are
are not
smokers in my home.
accept placement in a home with smokers.
My partner will have his/her own room.
My partner will share a room with
Pets/Animals
Allergies
Medical Conditions and/or Treatments
Special Eating Habits
I am best described as:
Non-practicing
calm/reserved
Energetic/outgoing
athletic
_.
academic
artistic/musical
My hobbies / pastimes / interests include the following in order of priority:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
I play the following musical instruments / am involved in the following musical activities:
The following musical instruments /activities would be available for my partner:
I participate in the following sports activities:
My Partner would be able to participate in the following sport activities:
My family and I are well suited for hosting an exchange student because…
I want to participate in a student exchange because…
Student Signature
Parent Signature
Date
socially active
FORM B
Queensland – Nordrhein-Westfalen
Exchange Program 2016-2017
Bezirksregierung
Düsseldorf
APPLICATION FORM
- Internationaler Austausch -
Bitte in DRUCKSCHRIFT ausfüllen!
STUDENT DETAILS
Surname
Given names
PHOTO
Date of birth:
Male
Day
Female
Month
Year
Nationality
Home address
(Where the Australian
student will stay)
Home tel. no.
Fax no.
Work tel. no. (parent)
E-mail (parent)
E-mail (student)
Person to be contacted if need arises while German student is in Queensland (July – September 2016)
Name
Telephone no.
Address
E-mail
Relationship of this person to the student
Name of school
Full address of school
School tel. no.
School fax no.
Name of English teacher
Type of school: State
Other
Have you already participated in a language excursion/exchange abroad? Yes
If ‘yes’, indicate the place, year and length of stay.
No
FORM B
To be completed by Applicant
Personal information (for matching exchange students)
Father/Guardian
Mother/Guardian
Name
Name
Language spoken in the home
Sports actively practised
Other interests and hobbies
Brothers (number and ages)
Given name
Given name
Profession
Profession
Religion practised in the home
Sisters (number and ages)
General state of health
Particular conditions to be noted in relation to health and diet
Smoker
Non smoker
Information about home stay conditions (if not enough space, add a separate sheet)
Type of lodgings (apartment, house, farmhouse etc.)
Partner will:
have own room
share a bedroom
other (explain)
Where else will partner be staying e.g. seaside unit, farm, in holiday home?
Who will be living in the house during the partner’s homestay?
What sports and leisure activities will be available?
Are any special trips or excursions planned?
Give any other social or cultural information of interest to partner
No. of bedrooms
To be completed by the student
Why do you wish to participate in this exchange and what do you expect to gain by it?
Answer concisely, filling all lines if possible.
2
FORM B
Please write in simple, correct English, 120 – 160 words on the following topic:
The Australian school would like an article for the school newspaper about your daily life and school in
Germany. Be sure to point out some of the typically German aspects of your lifestyle and differences between
the German and Queensland school systems, such as not repeating final exams. You may also mention typical
attitudes of German students to school and life in general.
3
FORM B
NAME
STUDENTS OF GERMAN
INTERESTS AND ACTIVITIES/INTERESSEN UND HOBBYS
1. Which one of the following best describes you?
Athletic
Artistic
Musical
Academic
Social
Other (specify below)
Sportlich
Künstlerisch
Musikalisch
Intellektuell
Gesellig
Sonstiges (s.u.)
2. How do you prefer to spend your free time? Wie verbringst du am liebsten deine Freizeit?
With friends
Alone
With family
Other
Mit Freunden
Alleine
Mit der Familie
Oder
3. Complete this section indicating how much time you spend in a typical week on each activity.
Gib an, wie viel Zeit wöchentlich du in der Regel mit den folgenden Beschäftigungen verbringst.
Watching TV/movies:
hours;
preferred types of shows are
Fernsehen/Filme:
Stunden; bevorzugte Programme/Filme
Listening to music:
hours;
Musik hören:
Stunden; welche Musik (-gruppen) am liebsten
Reading:
hours;
Lesen:
Stunden; welche Art Bücher
Watching sports:
hours;
Sportprogramme:
Stunden; bevorzugte Sportarten
preferred types of music/groups are
preferred reading materials are
preferred sports to watch are
Taking extra-curricular lessons/classes:
hours;
lessons/classes taken are:
Außerschulische Kurse;
Stunden;
Art der Kurse
Being with friends outside of school:
hours;
Treffen mit Freunden;
Stunden; bevorzugte Aktivitäten mit Freunden
preferred activities with friends are
Doing homework:
hours/day
Shopping:
hours/day
Communicating via Internet, cell phone, etc.:
hours/day
Hausaufgaben:
Stunden
Shopping:
Stunden
Kommunizieren per Internet, Handy o.ä.
Stunden
4. Complete this section by listing your specific sports, musical instruments, activities, clubs, hobbies and leisure activities
Gib im Folgenden an, welcher Beschäftigung du aktiv nachgehst
SPORTS (participating)/ausgeübte Sportarten
Total hours per week:
MUSIC (playing)/Spielen eines Instruments
Total hours per week:
CLUBS or associations (member)/Klub oder Verein
Total hours per week:
HOBBIES/LEISURE ACTIVITIES/Hobbys/Freizeitbeschäftigungen
Total hours per week:
4
FORM B
5. Describe how you spend your evenings/social life/ time you have to be home
6. Your partner could have access to the following at home, at school or in your community:
Welche der folgenden Möglichkeiten stünden deinem Austauschpartner zur Verfügung?
a.
musical instruments/activities (list/gib an)
b.
gym/athletic activities (list/gib an)
c.
recreational activities (list/gib an)
d.
social activities (list/gib an)
e.
PC/Internet access
NB Clearly outline those activities you could do with your exchange partner.
5
FORM E
Queensland – Nordrhein-Westfalen
Exchange Program
2016 – 2017
PERSONAL DETAILS
(To be completed by the student applicant)
Your honest, detailed responses to the following questions will allow us, in the final analysis, to
find the best possible partner and thus aim to ensure the success of your exchange.
Surname:
First name:
Date of Birth:
1.
Description of your family
Describe briefly your family, parents, brothers, sisters, giving their names, ages, mentioning
whether they will be living at home, and any details of interest about their personalities.
2.
Yourself
Describe briefly your temperament, character, ideals, concerns and daily life.
1
FORM E
3.
Your Friends
Describe briefly your friends, their ages, habits (e.g. smoking, going to clubs, etc), activities
and interests which might allow a fuller picture of yourself.
4.
Your Environment
Please describe the locality of your residence (geographical situation, number of
inhabitants, type of town/farm/countryside)
5.
Your School
a)
How do you get to school and how long does this travel take? (include time you
leave home, time you finish school)
b)
Give a brief description of your school
c)
What commitments do you have at school? (club, activities, etc)
2
FORM E
6.
Interests, Hobbies or commitments outside school hours
7.
Religion – Do you practise a religion?
Yes 
If yes, which religion?
Regularly  Occasionally 
Pets – Are there any pets in your house?
Yes 
8.
No 
No 
If yes, what pets? (please give details)
9.
Personal Experiences
Describe briefly your experiences with part-time work, travel, other exchanges, or language
experiences, etc.
3
FORM E
10.
11.
Interpersonal Skills
a)
What would you do if your partner seemed unhappy?
b)
What would you do if you were unhappy?
Choice of Partner
In the case of difficulty in matching you with a partner of the same sex, would you accept a
partner of the opposite sex?
Yes

No

(NOTE: If the proposed partner is of the opposite sex, it would be preferable for there to be
a brother/sister of the same sex as the exchangee).
4
FORM F
Queensland – Nordrhein-Westfalen
Exchange Program
2016 - 2017
Surname
A)
First name
Are you on any medication or receiving medical treatment of any kind? Yes
 No 
HEALTH AND ANY SPECIAL REQUIREMENTS
(To be completed by applicant)
If ‘yes’, please give full details:
Please Note: should a medical condition arise or worsen after a candidate has been selected
for the program, the program organisers must be informed immediately.
B)
Do you have any allergies?
Yes

No


No

If ‘yes’, give details, medical treatment requirements, etc.
C)
Do you have any special dietary needs?
Yes
If ‘yes’, give full details (e.g. vegetarian/vegan, food allergy, etc), understanding that not all
dietary requirements may be able to be catered for, due to family, cultural or monetary
considerations:
Are you prepared to host an Australian student who has special dietary requirements?
1
FORM F
Yes

No

Comment: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
If you have special dietary needs, would you be prepared to accept a placement with a
Australian family that may not be able to cater fully or partially for your dietary requirements?
Yes

No

Comment: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
D)
Do you smoke?
Yes

No

If ‘yes’, will you refrain from smoking in Australia?
Yes

Will you accept a placement in a Australian household with smokers?
Does anyone in your household smoke regularly?
Yes
No
Yes

No


No


If ‘yes’, does he/she smoke in the house or outside?
E)
Any other information relating to health or special requirements (if necessary):
I confirm the above details to be accurate and correct and have noted the medical
requirements.
Signature:
Date:
(applicant)
Signature:
Date:
(parent/guardian)
2
Queensland –Nordrhein-Westfalen
FORM H
Exchange Program
2016 - 2017
PHOTOGRAPHS
Please attach a minimum of four (4) recent coloured photos of yourself and your family, your
environment (house, school, etc), and your friends, etc that would be of interest to your
partner. (Please label each photo clearly)
Surname
First name
Bezirksregierung Düsseldorf
Internationaler Austausch für das Land NRW
Erklärung
der Erziehungsberechtigten
1.
In unserer Familie leidet zurzeit und litt in der Vergangenheit niemand an ansteckenden,
psychosomatischen (einschließlich Magersucht) und psychischen (einschließlich Depressionen)
Krankheiten.
2.
Bei Krankheit oder Unfall sind wir mit allen evtl. vorzunehmenden notwendigen Behandlungen und
Operationen einverstanden, die zur Wiederherstellung der Gesundheit unseres Kindes für
erforderlich gehalten werden.
3.
Bei schwerwiegenden Verstößen, z. B. unentschuldigte Abwesenheit bei einer schulischen
Veranstaltung und unerlaubtes Entfernen von der ausländischen Gastfamilie , Alkoholmissbrauch
oder Drogenkonsum, wird das Programm nicht fortgeführt. Uns ist bekannt, dass unser Sohn/unsere
Tochter dann zurückgeschickt wird bzw. abgeholt werden muss.
4.
Uns ist bekannt, dass in der Regel nur ein Schüler pro Schule vermittelt werden kann.
5.
Wir verpflichten uns, die für das jeweilige Programm aufgeführten Kosten zu übernehmen.
6.
Wir haben zur Kenntnis genommen, dass die Schülergruppen, die z. B. nach Kanada, Neuseeland
und Australien reisen, lediglich auf dem Hinflug begleitet werden, den Rückflug jedoch alleine
antreten.
Alle anderen Schüler bzw. Schülergruppen werden in der Regel nicht begleitet.
7.
Wir haben die "Allgemeinen Rahmenbedingungen" zur Kenntnis genommen.
8.
Wir haben zur Kenntnis genommen, dass Erfüllungs- und Haftungsansprüche aus der
Vermittlungstätigkeit der Bezirksregierung Düsseldorf nicht geltend gemacht werden können.
9.
Wir sind während des Austausches erreichbar unter folgender Anschrift:
...............................................................................................................................................................
Telefon: .............................................................
E r k l ä r u n g der Schülerin / des Schülers
1.
Ich bin bereit, mich den Anweisungen der Gastfamilie, die mich wie ein Familienmitglied
behandeln wird, zu fügen.
2.
Ich verpflichte mich, den Unterricht und evtl. weitere schulische Veranstaltungen an der
ausländischen Schule regelmäßig zu besuchen und die mir übertragenen Aufgaben zu erledigen.
3.
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass individuelles Reisen während meines Aufenthaltes im
Ausland auf Reisen mit der Schule oder der Gastfamilie beschränkt ist.
---------------------------(Ort, Datum)
------------------------------------------- --------------------------------------(Unterschrift der Schülerin/
(Unterschrift der Erziehungsdes Schülers)
berechtigten)
E r k l ä r u n g der Schule
1.
Wir halten die Schülerin/den Schüler für sehr gut /gut geeignet, am Schüleraustausch
teilzunehmen.
2.
Ein Gutachten, das Angaben zum Leistungsstand, zum Sozialverhalten und zur
Wiedereingliederung nach Beendigung des Austausches enthält, sowie Zeugniskopien sind
beigefügt.
3.
Wir sind bereit, eine Gastschülerin/einen Gastschüler aufzunehmen.
4.
Ich benenne als Betreuungslehrer/in der Gastschülerin/des Gastschülers:
Herrn/Frau:.............................................................................................
5.
Die "Allgemeinen Rahmenbedingungen" habe ich zur Kenntnis genommen.
------------------------------(Ort, Datum)
---------------------------------------------------------------(Unterschrift der Schulleiterin/ des Schulleiters)
Bezirksregierung Düsseldorf
Internationaler Austausch
Am Bonneshof 35
40474 Düsseldorf
Tel.: 0211-475-5706
INFORMATIONEN FÜR DIE SCHULLEITUNG
Sehr geehrte Schulleiterin, sehr geehrter Schulleiter,
Schülerinnen und Schüler, die sich für einen Austausch bei der Bezirksregierung Düsseldorf
bewerben, werden unter anderem auf der Grundlage des Gutachtens der Schule ausgewählt.
Interviews oder dergleichen finden nicht statt.
Leider kommt es immer wieder vor, dass Schülerinnen und Schüler die Verpflichtungen, die sie mit
der Teilnahme am Schüleraustausch eingehen, falsch einschätzen und dass ihnen nicht bewusst
ist, dass im Ausland häufig andere Verhaltensvorstellungen, Sitten, Gebräuche und Normen
herrschen, auf die sich einzustellen sie bereit sein müssen. Selbstständigkeit und Kritikfähigkeit, zu
der Jugendliche hier erzogen werden, rufen dort z. T. Komplikationen und Missverständnisse
hervor.
Für den Austausch geeignete Schülerinnen und Schüler sollten über die notwendige Sensibilität
verfügen, um auf andere Erwartungshaltungen reagieren zu können. Auch sind Jugendliche im
Ausland sowohl in der Schule als auch in der Familie im Allgemeinen strengeren Regeln
unterworfen als hier. Dieses muss den Jugendlichen bewusst sein.
Im Ausland ist das Interesse am Erlernen der deutschen Sprache - und deshalb auch an einem
Schüleraustausch mit Deutschland - im Allgemeinen gering. Daher kommen auf jeden
ausländischen Bewerber in der Regel zwei oder drei Bewerber aus NRW. Ein Schüleraustausch,
der nicht erfolgreich verläuft, wird aufmerksam beobachtet und führt zu einer weiteren
Verringerung des Interesses auf ausländischer Seite.
Die Schülerinnen und Schüler sollten einem mehrmonatigen Auslandsaufenthalt sowohl physisch
als auch psychisch gewachsen sein. Krankheiten - auch psychosomatische (wie z. B. Magersucht)
- sind daher unbedingt anzugeben; auch wenn sie erst nach erfolgreicher Vermittlung auftreten
oder bekannt werden.
Ich bitte Sie, vor Ausstellung des Gutachtens mit der Bewerberin bzw. dem Bewerber Ihrer Schule
ein ausführliches Beratungsgespräch zu führen und dabei neben der erfolgreichen Fortsetzung der
Schullaufbahn auch auf die Erwartungen einzugehen, die an die Teilnehmer am Schüleraustausch
gestellt werden, und sowohl die Chancen als auch die Herausforderungen deutlich zu machen.
Das Gutachten ist der Schülerin bzw. dem Schüler in einem verschlossenen und versiegelten
Umschlag zu übergeben, der erst von der Bezirksregierung geöffnet werden darf.
Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
gez. Nemec
GUTACHTEN
DER
SCHULLEITUNG
für die Schülerin / den Schüler:
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des / der (Anschrift der Schule):
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.....................................................................
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Ich halte die o.g. Schülerin / den o.g. Schüler für sehr gut / gut geeignet / nicht geeignet am
Schüleraustausch der Bezirksregierung teilzunehmen.
Bei guter bzw. sehr guter Eignung:
Die schulischen Leistungen lassen eine problemlose Wiedereingliederung nach dem Auslandsaufenthalt
erwarten. Die Schülerin / der Schüler ist von ihrer / seiner Persönlichkeit und ihrer / seiner Erziehung her
geeignet, die Erwartungen zu erfüllen, die an sie/ihn als Teilnehmer am internationalen Schüleraustausch
gestellt werden.
Die Schülerin/der Schüler ist einem mehrmonatigen Auslandsaufenthalt aus meiner Sicht physisch und
psychisch gewachsen.
Nach meinem Eindruck kann auch die Familie als besonders geeignet gelten, einen ausländischen
Gastschüler/eine ausländische Gastschülerin aufzunehmen.
Zusätzlich mache ich folgende Angaben (ggf. auf einem Beiblatt fortsetzen):
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Unterschrift der
Schulleiterin/des
Schulleiters:
Ort: ...............................................
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