Massivblutungen in der klinischen Notfallmedizin: Diagnostik und

Klinik für Anästhesiologie und
Operative Intensivmedizin
Massivblutungen in der klinischen
Notfallmedizin:
Diagnostik und Therapie
5. Nürnberger Adventssymposium
Nürnberg, 12. Dezember 2015
Heiko Lier
[email protected]
Interessenskonflikte ?
Vortragshonorare,
Reisekostenerstattungen o.ä.
erhielt ich von:
DRK-Blutspendedienst West
CSL Behring
Ferring
Mitsubishi Pharma
NovoNordisk
Tem International
Folie 2
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Frage:
Warum blutet es?
Folie 3
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Rahmenbedingungen der Gerinnung
Lier H et al. Anästhesist 2007
Lier H et al. J Trauma 2008
Prophylaxe & Therapie !!
möglichst vermeiden:
Temperatur ≤34° C (Ziel: Normothermie)
↑Laktat bewirkt linearen ↓Cai++
Vivien B et al. Crit Care Med 2005
ESA 2013: 1B (strong recommendation, moderate quality evidence) (Rec. 7.2.1.1)
S3LL „Polytrauma“ 2016: GoR B (Empf. 4)
pH ≤7,1 bzw. ≤7,2
ESA 2013: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality quality evidence) (Rec. 7.2.1.1)
S3LL „Polytrauma“ 2016: GoR B (Empf. 5)
ionisiertes Kalzium ≤0,9 mmol/l (Ziel: Normokalzämie)
ESA 2013: 2B (weak recommendation, moderate quality evidence) (Rec. 7.2.1.1)
S3LL „Polytrauma“ 2016: GoR B (Empf. 6)
Hämatokrit ≤21%
Kombination wirkt zumindest additiv
hypotherm und azidotisch → sehr kritisch
Folie 4
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Definition
= Störung des „Organsystems Gerinnung“
Folie 5
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Warum blutet es?
(1)
auch durch Medikamente
(Antikoagulantien!)
(= Störung des „Organsystems
Gerinnung“)
→ ggf. initial auch ohne Schock + massiver
Gewebeschädigung
→ bereits initial, d.h. ohne Kombination aus Schock + massiver
Gewebeschädigung
zum Beispiel:
zum Beispiel:
(Prä-) Eklampsie / HELLP
vorzeitige Plazentalösung
Fruchtwasserembolie
Atonie
Damm- / Scheidenriss
Placenta praevia
Placenta ac- / in- / percreta
Gerinnungsstörung + Hyotonie / Hypoxie innerhalb ~1h
postpartal
„Dead Fetus Syndrome“
Koagulopathie eher selten, da erst bei länger als 1 Monat
;
Folie 6
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Warum blutet es?
(2)
trauma-induzierte Koagulopathie (“TIC, TAC“) :
→ eigenständiges ! Krankheitsbild
erst
akute, traumatische Koagulopathie (“ATC, ACoTS“)
“the primary, endogenous coagulopathy of trauma”
Summe des O2-Mangels
über die Zeit
Schock (→ „O2-Schuld der Mikrozirkulation“)
adäquat massive
(RRsys ≤90 mmHg → zelluläre Minderperfusion)
Gewebeschädigung
(nicht deren Genese)
→ Azidose & Hypothermie sowie
Verlust, Verbrauch & physiologische Verdünnung
auch durch
Antikoagulantien
anschließend zusätzlich
iatrogene, therapie-bedingte Koagulopathie
“Resuscitation-Associated / Iatrogenic Coagulopathy”, “the secondary coagulopathy of trauma”
“ t ö d l i c h e Tr i a d e ”
Hypothermie
Azidose
Verlust
Verbrauch
iatrogene Verdünnung
Lier H et al. Intensiv Notfallbeh 2013; Cohen MJ. ThrombRes 2014
Folie 7
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
trauma-induzierte Koagulopathie &
Operation
Tissue injury of sufficient magnitude, regardless of its source,
INCLUDING SURGERY, along with hemorrhagic shock, is
sufficient to enact this scenario.
Pierce A et al. Advances in Anesthesia 2014
Folie 8
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Frage:
Welche Diagnostik?
Folie 9
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
v i s u e l l e Diagnose
nicht-chirurgische, diffuse Blutungen aus Schleimhaut, Serosa und Wundflächen
Typisch ist auch das Auftreten von Blutungen aus den Einstichstellen intravasaler Katheter
und Blutungen aus liegenden Blasenkathetern oder Magensonden.
Folie 10
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
StandardLaboratoryTests ?
Haas T et al. Br J Anaesth 2015
A total of 11 guidelines for management of massive bleeding or perioperative
bleeding and 64 studies investigating the usefulness of SLTs in this setting were
identified and were included for final data synthesis. Referenced evidence for the
usefulness of SLTs was found in only three prospective trials, investigating a total of
108 patients (whereby microvascular bleeding was a rare finding). Furthermore, no
data from randomized controlled trials support the use of SLTs. In contrast,
numerous investigations have challenged the reliability of SLTs to assess
There is actually no sound
evidence from well-designed studies that confirm the
usefulness of SLTs for diagnosis of coagulopathy or to guide
haemostatic therapy.
coagulopathy or guide bleeding management.
Folie 11
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
SLTs:
unnütz?
It should be clearly stated that SLT are not per se inappropriate, but have
been frequently used to try to answer a question that they were never
designed to be able to answer. It seems as if the medical community
continues to believe in the usefulness of SLTs to diagnose coagulopathy,
as they do for the (not existing) predictive value of SLTs to predict risk of
bleeding before invasive procedures. However, if no other laboratory test is
Haas T et al. Br J Anaesth 2015
available, SLTs may be preferable above no testing.
⇒  SLT beantworten nur selten die Frage,
•  ob ein Patient perioperativ bluten wird
oder
•  warum ein Patient intraoperativ blutet.
Folie 12
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Goal-directed coagulation therapy
“theragnostic concept”
modifiziert mit freundl. Genehmigung von PD Dr. H. Schöchl, AUVA Salzburg
Beurteilung der individuellen Gerinnungsfähigkeit zum
aktuellen Zeitpunkt & ziel-gerichtete Therapie
1. Stabilität des Gerinnsels
⇒ Beendigung der Lyse unabhängig vom TEM
Schöchl H et al. J Trauma Acute Care Surg 2013
Hunt BJ et al. J Thromb Haemost 2013
2. Stärke des Gerinnsels (→ Fibrin, Thrombozyten, FXIII)
⇒ Ziel: FIBTEM 10-12(-15) mm
oder FIBTEMA10 <7 mm
Schöchl H et al. Curr Opin Anesthesiol 2013
Schöchl H et al. Anaesthesia 2015
3. Initiation der Gerinnung / Thrombingeneration (i.d.R. kein initiales Problem)
⇒  nur wenn CTEXTEM >80 sec (d.h., Faktoren bei ~35%)
und FIBTEMA10 >7 mm (d.h., Ausschluss Fibrinogenmangel)
Folie 13
Tanaka KA et al. Curr Opin Anesthesiol 2014
Schöchl H et al. Anaesthesia 2015
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Diagnostik
überarbeitete S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenversorgung“ 2016
Folie 14
#2a Konsentierte Empfehlung:
Zur Basisdiagnostik von Schwerverletzten sollen eine frühzeitige und
wiederholte Messung von BGA, Quick (Prothrombinzeit), aPTT,
Fibrinogen und Thrombozytenzahl sowie eine Blutgruppenbestimmung
durchgeführt werden.
GoR:
#2b Konsentierte Empfehlung:
Im Rahmen der Schockraumversorgung von Schwerverletzten sollte
zusätzlich zur Diagnostik und Therapie der trauma-induzierten
Koagulopathie der frühzeitige Einsatz viskoelastischer Testverfahren
durchgeführt werden.
GoR:
#3d Konsentierte Empfehlung:
Die Behandlung des Schocks sollte durch wiederholte Messung von
Laktat und Basenüberschuss überprüft werden.
GoR:
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
GoR A
GPP
GoR B
Frage:
Welche Therapie?
Folie 15
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
externe Blutstillung
Celox gauze
dressing
C.A.T. Combat Application
Tourniquet
Folie 16
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
QuickClot gauze
„damage control resuscitation“
s c h n e l l s t m ö g l i c h e r Therapiebeginn
⇒  3. Europ. Trauma (ET): 1A (strong recommendation, high-quality evidence, Recom. 1)
1. „permissive Hypotension“
⇒  S3-LL „Polytrauma“ 2016: GoR B („sollte“)
⇒  3. ET: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 13)
2. (Wieder-)Erwärmung
⇒  S3-LL „Polytrauma“ 2016: GoR B („sollte“)
⇒  3. ET: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 16)
3. Azidoseausgleich
⇒  S3-LL „Polytrauma“ 2016: GoR B („sollte“)
⇒  ESA 2013: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, p. 305)
4. Gerinnungstherapie
siehe Tabellen
Folie 17
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
„damage control resuscitation“
(1. permissive hypotension)
1. „permissive
Hypotension“
• bis zur chirurgischen Blutstillung
Crit Care 2013
Laktat und BE gesteuert
3.ET: 1B (Recom. 11)
Spahn D et al. Crit Care 2013; van den Elsen M et al.
Curr Opin Anaesth 2010
Ziel: BE > -6 mEq/l (Recom. 23)
J Trauma 2009; AAGBI Anaesthesia 2010
Wiederholte!! Messung zur
Verlaufsbeurteilung
•  stumpfes Trauma: Radialispuls tastbar
•  penetrierendes Trauma: zentraler Puls tastbar Harris T et
al. Postgrad Med J 2010
Hodgman ET et al. JTACCS 2012
CPP = MAP-ICP (Ziel >60 mmHg)
CPP ist treibende Kraft der
Hirndurchblutung
Ziel: MAP = 50 mmHg wenn thorakales /
abdominelles Trauma & ∅ KHK, ∅SHT
Morrison CA et al. J Trauma 2011
• restriktive Volumengabe
„tastbarer Radialispuls“ als Zielgröße Cotton et al.
Spahn D et al. Crit Care 2013
?
Spahn D et al.
• Ziel: MAP ≥65 mmHg bzw. SAP
80-90 mmHg 3.ET: 1C (Recom. 13) , bei SHT (GCS
≤8): MAP ≥80 mmHg 1C (Recom. 13) , auch bei
spinalem Trauma Spahn D et al. Crit Care 2013; Grottke O et al. Anästhesist
2013, Harris T et al. Postgrad Med J 2010
Ein BGA-Gerät & eine (besser: zwei Möglichkeiten für) invasive
Blutdruckmessungen sind essentiell für eine Notaufnahme!
Folie 18
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
CAVE
“occult hypoperfusion”
Dutton RP. Br J Anaesth 2012
“The main finding of this study is that the sublingual
microcirculation is impaired for at least 72 hours, despite
restoration of macrocirculation after surgical and/or
radiological hemostasis in traumatic hemorrhagic shock
patients. The restoration of macrovascular
hemodynamics was not associated with
restoration of microvascular hemodynamics.
…”
Tachon G et al. Crit Care Med 2014
Folie 19
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
permissive Hypotension
überarbeitete S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenversorgung“ 2016
Folie 20
#3a Konsentierte Empfehlung:
Bei erwachsenen Patienten, die aktiv bluten, sollte bis zur
chirurgischen Blutstillung eine permissive Hypotension (mittlerer
arterieller Druck ~ 65 mmHg, systolischer arterieller Druck ~ 90 mmHg)
angestrebt werden.
GoR:
#3b Konsentierte Empfehlung:
Bei der Kombination von hämorrhagischem Schock und Schädel-HirnTrauma (GCS <9) und / oder spinalem Trauma mit neurologischer
Symptomatik sollte der MAP 85-90 mmHg betragen.
GoR:
#3c Konsentierte Empfehlung:
Bei Ausschluss einer zentralnervösen Verletzung und einer KHK kann
bis zur chirurgischen Blutstillung ein niedrigerer MAP (~ 50 mmHg)
angestrebt werden.
GoR:
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
GoR B
GPP
GoR 0
„damage control resuscitation“
(2. Wärme)
2. Erwärmung
mit freundlicher Genehmigung von Dr. G. Pfanner, Feldkirch
•  ab Unfallort → aktive und passive Erwärmung
•  Decken, Isolierfolien → Heißluftgebläse
•  Raumtemperatur während Diagnostik & im OP möglichst
hoch, am besten im thermoneutralen Bereich, also bei
28-29°C Spahn DR. Crit Care 2007
•  initiale Flüssigkeitstherapie ausschließlich mit gewärmten
Infusionen (im Schockraum wechseln!!) Beekley AC. Crit Care Med 2008
•  jegliche Volumentherapie ausschließlich über Infusionswärmer wie Level One™, Hotline™ o.ä. mit einer Infusionstemperatur von
40-42°C Sagraves SG. J Int Care Med 2006, Tieu BH. Word J Surg 2007
•  Ziel: Kerntemperatur ≥34°CLier H. J Trauma 2008; möglichst
Normothermie ⇒ 3. ET: 1C (strong recommendation, low-quality or very low
quality evidence, Recom. 16) Spahn D et al. Crit Care 2013
Ein Wärmeschrank, Infusionswärmer & ein Heißluftgebläse
sind essentiell für eine
Notaufnahme!
•  gegen hypothermie-bedingt, gestörte Thrombozytenfunktion (in vitro):
Desmopressin (DDAVP, Minirin®) 0,3 µg/kg
kg als Kurzinfusion über 30 Min.“)
2010
Folie 21
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
; 3. ET: 2C
(„1 Ampulle pro 10
Ying CL. Resuscitation 2008, BÄK 2009; Hanke A et al. Anaesthesia
(Recom. 30) Spahn D et al. Crit Care 2013
„damage control resuscitation“
(3. Azidoseausgleich)
3. Azidose- • bedingt durch Hypoperfusion (endgültige Korrektur
nur durch Wiederherstellung der [Mikro-]Perfusion, und nicht durch
ausgleich
Gabe von Puffern Darlington DA et al. J Trauma 2011)
ESA 2013: 1C
(strong recommendation,
low-quality or very low
quality evidence) (Rec. 7.2.1.1)
• vermeiden: Hypoventilation, NaCl-Infusion,
…
• ausschließlich Gabe von balancierten
Infusionen
• ob NaBI oder TRIS derzeit nicht eindeutig zu
beantworten (Schweinemodell: Vorteile für TRIS
)
Beekley AC. Crit Care Med 2008
Rehm M. Anaesthesist 2013
Martini WZ. J Trauma 2009
-  NaBi (ml 1 molare 8,4% Infusionslösung) = 0,3 x Körpergewicht [kg] x Basendefizit [-BE, mmol]
Vermutlich reicht ein Ziel-BE im Bereich von -4 bis -6 aus. Martini WZ., persönliche Mitteilung
-  TRIS / THAM (ml 0,3 molare Lösung) = 0,3 x Körpergewicht [kg] x Basendefizit [-BE, mmol/l] →
davon 25-50% in 10 Minuten Martini WZ., persönliche Mitteilung
(Der Faktor 0,3 entspricht dem Anteil extrazellulärer Flüssigkeit im Verhältnis zur Gesamtflüssigkeit.)
• Ziel: pH ≥7,2 bei Gabe von Gerinnungspräparaten
Lier H. J Trauma 2008
Folie 22
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
… und dann?
(1)
EK → GFP → TK
Folie 23
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Erythrozytenkonzentrate
BÄK. Querschnittsleitlinie zur Therapie mit Blutkomponenten und
Plasmaderivaten 4.Auflage 2009
Das therapeutische Ziel der Transfusion von Erythrozyten ist die Vermeidung einer
manifesten anämischen Hypoxie.
Klinische Marker (u.a.):
•  neu auftretende, regionale myokardiale Kontraktionsstörungen im Echokardiogramm (rWBS)
•  Abfall der zentralvenösen O2-Sättigung SzvO2 <60% (SvO2 <50%, PvO2 <32 mmHg)
•  Laktazidose (Laktat >2 mmol/l + Azidose)
und zusätzlich Hämoglobinwert:
•  Transfusion, wenn Hb 6-8 g/dl (restriktiver Transfusionstrigger)
-  auch bei (hämodynamisch stabiler) KHK (weak recommendation; moderate-quality evidence) Carson JL et al. Ann Int Med 2012
-  bei ACS / MI unklar (uncertain recommendation; very low-quality evidence) Carson JL et al. Ann Int Med 2012, vermutlich aber
auch geltend Hogshire L et al Curr Opin Hematol 2013 bzw. 7-9 g/dl Napolitano LM, et al;. Crit Care Med 2009, McIntyre L et al. CurrOpin Crit Care 2013
-  auch bei very low birth weight (VLBW, <1500 g) Neugeborenen Ibrahim M et al. J Paediatr Child Health 2014
-  auch bei SHT Anglin CO et al. J Neurosurg 2012
-  auch bei Sepsis Holst LB et al. NEJM 2014; Carson LJ et al. Lancet b2014
•  bei Polytrauma / Massivblutung 7-9 g/dl während der aktiven Blutung 1C (strong
recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 6.2.4.4 bzw. 17) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013;
Spahn D et al. Crit Care 2013
Folie 24
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Erythrozytenkonzentrate
überarbeitete S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenversorgung“ 2016
#8 Konsentierte Empfehlung:
Bei einem aktiv blutenden Patienten ist die Indikation zur Transfusion
individuell nach klinischen Kriterien, dem Verletzungsgrad, dem
Ausmaß des Blutverlustes, der Kreislaufsituation und der Oxygenierung
zu entscheiden.
Nach Stabilisierung sollten eine Normovolämie angestrebt und der HbWert auf mindestens 7-9 g/dl [4,4 – 5,6 mmol/l] angehoben werden.
Folie 25
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
GoR:
GoR B
Verhältnis EK zu GFP
JAMA 2015
→ 12 Zentren, USA: u.a. Departement of Defence; prospektiv, observativ, Phase 3 Studie; 680 Pat. mit zu erwartender
Massivtransfusion. FFP:TK:EK 1:1:1 vs. 1:1:2
•  keine signifikanten Unterschiede in den primären Studienzielen
-  der Sterblichkeit innerhalb von 24 Stunden (12,7% in der 1:1:1 Gruppe vs.
17,0% in der 1:1:2 Gruppe; Differenz −4.2% [95%CI −9,6% bis 1,1%]) und
-  innerhalb von 30 Tagen (22.4% vs. 26.1%; Differenz −3,7% [95% CI −10,2% bis
2,7%])
•  blutungsbedingte Sterblichkeit innerhalb 3 Stunden in der 1:1:1 Gruppe
signifikant reduziert (9,2%vs 14,6%; Differenz −5,4% [95%C, −10,4% bis −0,5%]; P =
0,03)
•  Blutstillung in der 1:1:1 Gruppe häufiger möglich (86% vs. 78%; P = 0,006).
N.B.: 1:1:1 sofort anwendbar, d.h. auch aufgetautes FFP innerhalb von 8 Minuten nach Anruf bei Blutbank
und „crystalloid and artificial colloid fluid use are markedly restricted.“
Hess JR et al. Transfusion 2015
Folie 26
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
FFP & TK
überarbeitete S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenversorgung“ 2016
Folie 27
#9 Konsentierte Empfehlung:
Bei (erwarteten) Massivtransfusionen sollte die Indikation zum Einsatz
von FFP möglichst frühzeitig gestellt und durchgeführt werden,
ansonsten restriktiv erwogen werden.
GoR:
#10 Konsentierte Empfehlung:
Wird die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen durch die Gabe
von FFP durchgeführt, sollte ein Verhältnis von FFP:EK:TK im Bereich
von 4:4:1 angestrebt werden.
GoR:
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
GoR B
GoR B
Thrombozytengrenzwerte
BÄK. Querschnittsleitlinie zur Therapie mit Blutkomponenten und
Plasmaderivaten 4. überarbeitete und aktualisierte Auflage 2014
Die Thrombozytentransfusion wird bei akuten Blutungen empfohlen:
bei Blutungen: “We recommend that platelets be administered
to maintain a platelet count above 50 × 109/l.“ 3.ET 2013 (Rec.
1C
28)
“We suggest a platelet count of 50 000 µl-1 as a threshold for
platelet transfusion before liver biopsy.“ ESA 2013 (Rec.8.4.1.4)
bei massiven und bedrohlichen Blutungen zur Prophylaxe einer
Verlustkoagulopathie bei <100.000 Thrombozyten/µl
(dito Rossaint R et al. Critical Care 2010)
bei anhaltenden, transfusionspflichtigen Blutungen bei <100.000
Thrombozyten/µl
(dito AWMF S3-LL Polytrauma 2016 GoR 0, 3. ET 2013 (auch
bei SHT!!, Rec.28) 2C)
2C
2C
2C
Cave: Zahl ǂ Funktion
(ESA 2013: „platelet function“ deutlich bedeutender als „platelet count“)
Folie 28
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Bluttransfusionen
“The safest transfusion remains the one not given.”
Murthi S et al. Expert Rev Hematol 2011
ESA 2013: 1A (strong recommendation, high quality evidence) (Rec. 6.3.1)
restrictive transfusion strategy
“… i.e. transfuse only what is really necessary
(RBCs, plasma or platelets) and only when it is really
necessary.”
Folie 29
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Oder : … und dann?
(2)
Faktorenkonzentrate
Folie 30
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Faktorenkonzentrate
überarbeitete S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenversorgung“ 2016
#8 Konsentierte Empfehlung:
Wird die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen mit
Faktorenkonzentraten durchgeführt, sollte dies mit geeigneten
Verfahren gesteuert erfolgen.
Folie 31
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
GoR:
GPP
Tranexamsäure
überarbeitete S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenversorgung“ 2016
Folie 32
#12 Konsentierte Empfehlung:
Bei massiv-blutenden Patienten soll möglichst frühzeitig die Gabe von
1 g Tranexamsäure (TxA) über 10 Min., ggf. gefolgt von einer Infusion
von 1 g über 8 h, erfolgen.
GoR:
#13 Konsentierte Empfehlung:
Bei massiv-blutenden Patienten kann die prähospitale Gabe von TxA
sinnvoll sein.
GoR:
#14 Konsentierte Empfehlung:
Mehr als 3 Stunden nach dem Trauma sollte mit der Gabe von
Tranexamsäure nicht mehr begonnen werden (außer bei
nachgewiesener Hyperfibrinolyse).
GoR:
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
GoR A
GoR 0
GoR B
Fibrinogen
Normwert:
1,5 – 3,5 g/l (150 – 350 mg/dl)
Normwert peripartal: 3,5 – 6 g/l (350 – 600 mg/dl)
Substitution von Fibrinogen bei ⇒
•  S3-LL „Polytrauma“ 2016: ≤1,5 g/l (150 mg/dl) GoR B („sollte“);
•  3. ET: <1,5-2
27);
g/l 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence,
Recom.
initial 3-4 g 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 27) Spahn D
et al. Crit Care 2013
•  ESA 2013: … higher trigger value for treating hypofibrinogenaemia …. C
(weak-quality evidence) (p. 318)
… concentrations <2 g l-1 may identify those at risk
of severe PPH. 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence) (p. 317) KozekLangenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013
•  Kolloidgabe → Erhöhung des Grenzwertes um 0,5 g/l BÄK 2009; S3-LL Polytrauma 2011
bei Fibrinogenbestimmung nach CLAUSS
Folie 33
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
weitere Prokoagulatoren
PPSB: „…, dass trotz Gabe von GFP zusätzlich eine Substitution mit PPSB
erforderlich ist.“ BÄK: 2C „könnte“
“…elevated bleeding tendency and prolonged clotting time …“ ESA 2013: 2C (weak
recommendation, low-quality or very low quality evidence; p. 276) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013
DDAVP = Desmopressin: “… under specific conditions (acquired VON WILLEBRAND
syndrome).“ ESA 2013: 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence; p. 276) Kozek-Langenecker S et
al. Eur J Anaesthesiol 2013; “… patients treated with platelet-inhibiting drugs or with von
Willebrand disease … hypothermia and acidosis …” 3. ET: 2C (Recom. 30) Spahn D et al. Crit Care
2013
FXIII: “… ongoing or diffuse bleeding and low clot strength despite adequate
fibrinogen concentrations, it is likely that FXIII activity is critically reduced.
… 30 IU/kg …“ ESA 2013: 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence; p. 275) Kozek-Langenecker
S et al. Eur J Anaesthesiol 2013
Folie 34
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Eskalierende Therapie chirurgisch nicht
beherrschbarer, koagulopathischer Blutungen
modifiziert nach AWMF S3-LL „Polytrauma“ 2016, Lier H et al. Intensive Care Med 2011, KozekLangenecker SA et al. Eur J Anaesthesiol & Spahn D et al. Crit Care 2013
1. Stabilisierung der Rahmenbedingungen (Prophylaxe und
Therapie!)
Kerntemperatur ≥34°C (möglichst Normothermie)
pH-Wert ≥7,2
ionisierte Ca++-Konzentration >0,9 mmol/l (möglichst
Normokalzämie)
GoR B / 1C
GoR B
GoR B / 1C
2. frühest mögliche Hemmung einer potentiellen (Hyper-)
Fibrinolyse (immer VOR Gabe von Fibrinogen!)
Tranexamsäure (Cyklokapron®) initial 1(-4) g (15-30 mg/kgKG)
oder 1 gr in 10 Min. + 1 gr über 8 h
GoR A / 1A
3. Substitution von Sauerstoffträgern
EK: nach Stabilisierung: Hb auf mindestens 7-9 g/dl [4,4 – 5,6
mmol/l] anheben
GoR B / 1C
4. Substitution von Gerinnungsfaktoren (bei fortbestehender
schwerer Blutungsneigung)
FFP ≥20 (eher 30) ml/kgKG (bei [erwarteter] Massivtransfusion)
Bei Patienten, die Massivtransfusionen benötigen (werden) oder einen
blutungsbedingten, lebensbedrohlichen Schock haben und die
Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen durch die Gabe von FFP
durchgeführt wird, sollte ein Verhältnis von FFP:EK:TK im Bereich von
4:4:1 angestrebt werden. GoR B
GoR B
und Fibrinogen (Haemocomplettan®) (2-)4(-8) g (30-60 mg/
kgKG; Ziel: ≥1,5-2g/l; ggf. z.B. peripartal höher)
GoR B / 1C
und ggf. PPSB initial 1.000-2.500 IE (20-30 IE/kgKG)
(GoR 0) / 2C
ggf. 1-2x FXIII (Fibrogammin® P) 1.250 IE (30 IE/kgKG)
(GoR 0) / 2C
und (bei V.a. Thrombozytopathie) verstärkte Thrombozytenadhäsion an das Endothel + Freisetzung von „von Willebrand
Faktor“ und FVIII aus Lebersinusoiden (→ Agonist für
Vasopressin Rezeptor Typ 2)
DDAVP = Desmopressin (Minirin®) 0,3 µg/kgKG über 30
Minuten („1 Ampulle pro 10 kgKG über 30 Min.“)
5. Substitution von Thrombozyten für die primäre Hämostase
Thrombozytenkonzentrate (Apherese- / Pool-TK) : Ziel bei
transfusionspflichtigen Blutungen u./o. SHT: ≥100.000/µl
(GoR 0) / 2C
6. ggf. Thrombinburst mit Thrombozyten- und Gerinnungsaktivierung („Rahmenbedingungen“ beachten!!)
im Einzelfall & bei Erfolglosigkeit aller anderen Therapieoptionen
ggf. rFVIIa (NovoSeven®)
(GoR 0) / 2C
(GoR 0) / 2C
initial 90 µg/kgKG
Innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsstopp
über Art und Beginn der Thromboseprophylaxe entschieden
GPP
Folie 35
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
Thromboseprophylaxe
überarbeitete S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletztenversorgung“ 2016
#16 Konsentierte Empfehlung:
Innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsstopp soll über Art und Beginn
der Thromboseprophylaxe entschieden werden.
Folie 36
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
GoR:
GPP
prähospitale Gerinnungstherapie
Warmhalten / Erwärmen
sinnvoll
Tourniquets / Blutung stillende Verbände
(vermutlich) sinnvoll
-  ggf. Kosten-/ Nutzenanalyse des Notarzteinsatzspektrums
Tranexamsäure (TxA)
(vermutlich) sinnvoll
-  kostengünstig
-  1 g langsam iv., ggf. 1 g über 8h
-  bei massiver / lebensbedrohlicher Blutung (durch
Hyperfibrinolyse)
Blutprodukte
-  Kosten-/ Nutzenanalyse des Notarzteinsatzspektrums
-  bei hämorrhagischem Schock
-  bei penetrierendem Trauma des Torso
Erythrozytenkonzentrate
(vermutlich) sinnvoll
-  Logistik (Blutbank; frisches Blut; täglicher Austausch;
Gefriertasche mit Temperaturanzeige)
-  Vorschlag: 4 EK „0 neg.“
(getrocknetes) Plasma
(vermutlich) sinnvoll
-  Plasma als Volumenersatz anstatt Kristalloide
Faktorenkonzentrate
Folie 37
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
(bisher)
nicht sinnvoll
Antagonisierung von Antithrombotika
Cave: Nierenfunktion !!
Zeit bis zur regulären
Hämostase nach
therapeutischer Dosis
Heparin
Vitamin K =Koniakion® i.v.: verzögert wirksam
in 12–16 h (Beginn bereits in 2 h)
Vitamin K =Koniakion® p.o.: verzögert wirksam
in 24 h
PPSB (20-25 IE/kg bzw. (QuickIst - QuickSoll) x kg KG)
PPSB i.v. sofort wirksam
Protamin (25–30 mg): sofort wirksam
1 mg (=100 E) pro 100 anti-Xa -Einheiten, die
in den letzten 2–3 h gegeben wurden
12–24 h
Protamin (25–30 mg): sofort partial wirksam
nur partial; 1 mg (=100 E) pro 100 anti-Xa Einheiten, die in den letzten 8 h gegeben
wurden (ggf. 2.Dosis mit 0,5 mg)
Fondaparinux =Arixtra® 24–30 h
Idrabiotaparinux 5-15 d
probatorisch: rFVIIa =NovoSeven® (90 µg/kg)
experimentell
kein sicheres Antidot
Aktivkohle (30-50 g) bei Einnahme des XaInhib. <2h
Adjuvantien: DDAVP =Minirin® (0,3 µg/kg i.v.) plus
Tranexamsäure (TxA =Cyclokapron®; 3x1 g oder 20 µg/
kg i.v.); probatorisch: PPSB (25-50 IE/kg i.v. bzw.
(QuickIst - QuickSoll) x kg); ggf. aktiviertes PPSB
=FEIBA® (50-100 IE/kg i.v.; max. 200 IE/Kg/d) oder
rFVIIa =NovoSeven® (90-100 µg/kg i.v.)
experimentell (DDAVP bei erworbenem von
Willebrand-Syndrom)
3–4 h
LMW Heparine (Certoparin =Mono-Embolex®,
Dalteparin =Fragmin®, Enoxaparin =Clexane®,
Nadoprarin =Fraxiparin®, Reviparin =Clivarin®,
Tinzaparin =Innohep®)
Pentasaccharide / s.c. Xa-Inhibitoren
meist innerhalb von 12 h (→ dann
Orale Xa-Inhibitoren (Danaparoid
=Orgaran®,
Rivaroxaban =Xarelto®, Apixaban =Eliquis®)
Bemerkung
Vitamin K =Koniakion® 20 mg i.v. (max. 40 mg/d,
Geschwindigkeit etwa 1 mg/min) oder 2-3 mg p.o
Warfarin =Coumarin®: 60–80 h
Phenprocoumon =Marcumar®: 8–10
d
Vitamin K-Antagonisten
Antidot
Thromboplastinzeit [TPZ, Quick]
normal bzw. fehlender Anti-Xa-Effekt
[NMH-Testung])
ggf. Dialyse (High-Flux-Filter); Cave: Rebound nach
spezifisches Antidot: Idarucizumab =Praxbind®; 2x 2,5 g
Direkte orale Thrombininhibitoren
(Dabigatran
=Pradaxa®)
Aspirin
meist innerhalb von 12 h (→ dann
Thrombinzeit [TZ] normal bis leicht
verlängert)
5–10 d
Thienopyridine = ADP-Antagonisten
(Clopidogrel =Iscover®=Plavix®, Prasugrel
=Efient®)
Folie 38
Dr. Heiko Lier
12.12.2015
1–2 d
Adjuvantien: DDAVP =Minirin® (0,3 µg/kg i.v.) plus
Tranexamsäure (TxA =Cyclokapron®; 3x1 g oder 20 µg/
kg i.v.); probatorisch: PPSB (50 IE/kg i.v., ggf. + 25
IE/kg),, ggf. aktiviertes PPSB =FEIBA® (50-100 IE/kg
i.v.; max. 200 IE/Kg/d) oder rFVIIa =NovoSeven®
(90-100 µg/kg i.v.)
DDAVP =Minirin® (0,3 µg/kg i.v.) und/oder
Thrombozytenkonzentrate (Ziel: >80.000/µl);
wirksam in 15–30 min
Thrombozytenkonzentrate (Ziel: >80.000/µl), möglichst
mit DDAVP =Minirin® (0,3 µg/kg i.v.) ; wirksam in 15–30
min
Ende der Dialyse?
Aktivkohle (30-50 g) bei Einnahme des IIaInhib. <2(-6)h
alle experimentell (DDAVP bei erworbenem
vonWillebrand-Syndrom)
abhängig von Klinik
abhängig von Klinik
Vielen Dank !
Hemostasis = Love
Everybody talks about it,
nobody understands it.
JH Levy
[email protected]
Folie 39
Dr. Heiko Lier
12.12.2015

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