Anmeldebogen Technisches Tauchen VIST Ausbildungszentrum Kreidesee Hemmoor Werner Reinberg 04161-89467 + 0171-6137813 www.twodeepdive.de Bitte in Druckschrift ausfüllen: Name Straße, Hausnummer Vorname Geb. Datum ______ _ Plz, Wohnort__________________ _________ Telefon, privat Telefon, geschäftlich Höchste Taucherqualifikation Anzahl Tauchgänge ________________ ____ Zertifikationsdatum ________ _ _ Verbandshomepage ________________ Mit meiner Unterschrift ( bei Minderjährigen die Unterschrift des Erziehungsberechtigten ) erkenne ich die folgenden und allgemeinen Geschäftsbedingungen an: Ich erkläre hiermit, dass mein physischer und psychischer Allgemeinzustand in guter Verfassung ist. ___________________________________ Unterschrift Ich verstehe, dass Tauchen und Technisches Tauchen ungewohnte Belastungen mit sich bringen können. ___________________________________ Unterschrift Ich verstehe, dass Tauchen und Technisches Tauchen Risiken in sich birgt, die zu Verletzungen oder zum Tod führen können. ___________________________________ Unterschrift _ Mit dieser Erklärung akzeptiere ich die oben beschriebenen Gefahren, und erkläre, dass ich keinerlei Ansprüche gegenüber der Tauchbasis Kreidesee, den Angestellten oder im Auftrag der Tauchbasis arbeitenden Personen oder sonstigen hier nicht genannten Dritten habe und somit oben genannte Personen von jeder Haftung ausschließe. Desweiteren bescheinige ich, dass für die von mir durchgeführten Tauchgänge brevetiert bin. ___________________________________ Unterschrift Das technische Tauchen ist erst nach positiver Bearbeitung genehmigt! Einschicken an: Werner Reinberg Klostergang 16 21614 Buxtehude Anlage: -Tauchplan mit Runtimes für einen möglichen Tauchgang in Hemmoor -Versicherungsnachweis -Kopie des Brevets - Kopie der letzten Logbuchseite Oder als Mail an: [email protected] In dem Fall ist das Unterschriebene Exemplar in der Anmeldung abzugeben