Landfermann-Gymnasium Städt. Gymnasium für Jungen und Mädchen Mainstraße 10 47051 Duisburg Tel: 0203 – 36 35 40 Fax: 0203 – 36 35 425 E-mail: [email protected] Bewerbung für die Teilnahme am Amerikaaustausch 2016 Besuch der Russell High School in Kansas (Frühjahr 2016) Stopover in New York City oder Washington DC im Anschluss an den Besuch in Kansas Gemeinsames Kulturprogramm mit Gästen in Duisburg (Frühjahr 2016) Voraussichtliche Kosten: max. 1500 Euro Name: __________________________________________ Geburtsdatum: _____________________ Email (Schüler): ____________________________Email (Eltern): ___________________________ Tel. (Schüler): __________________________ Tel. (Eltern/Festnetz): _________________________ Tel. (Eltern/mobil): ___________________________ (Mutter) _________________________ (Vater) Liebe Schülerin! Lieber Schüler! Bitte fülle den vorliegenden Bogen vollständig aus und reiche ihn bis spätestens am Mittwoch, den 28. Oktober ein. (Postfach von Herrn Reuber im Lehrerzimmer, alternativ: Scan an [email protected]). Angaben zur Person 1. Englischnote Abschlusszeugnis Kl. 9: _________________________ Notendurchschnitt: ______________ 2. Klassenlehrer in Kl.9: ________________________ Englischlehrer in Kl.9: _________________________ 3. Weitere Sprachen: __________________________________________ ______________________________ 4. Bilingualer Zweig (ja/nein): ________________________________________________________________ 5. Teilnahme an AGs: _______________________________________________________________________ 6. Teilnahme an anderen Austauschprogrammen (ja-welche?/nein): ________________________________ 7. Auslandserfahrung (ja-welche?, nein): _______________________________________________________ 8. Verfügbarkeit eines Gästezimmers (ja/nein): __________________________________________________ 9. Bereitschaft, notfalls einen Gast des anderen Geschlechts aufzunehmen (ja/nein): ___________________ 10. Tiere im Haushalt (ja-welche?, nein): _______________________________________________________ 11. Krankheiten oder Allergien: (ja-welche?, nein): ______________________________________________ 13. Spezielle Essgewohnheiten (ja-welche?, nein): ________________________________________________ 14. Rückseite: Ausführliche Begründung für den Wunsch nach Teilnahme am Austausch (in English!)